脊神經后根切斷術結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣的療效觀察

【摘要】目的 分析選擇性脊神經后根切斷術（SPR）結合矯形手術對腦癱下肢廣泛性痙攣患兒下肢肌張力、運動功能及三維步態的影響。方法 回顧性分析2022年1月至2022年10月于廣東三九腦科醫院接受SPR結合矯形手術治療60例腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的臨床資料，均于術后隨訪1年。比較術前及術后3、6、12個月患兒改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分及粗大運動功能量表（GMFM-88）評分；術前、術后12個月三維步態相關參數。結果 與術前比，術后3、6、12個月患兒左側、右側MAS評分降低，FMA評分、GMFM-88評分均升高；與術前比，患兒術后12個月的步態周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬增大，步高、冠狀面最大偏移均縮小，步速減慢（均P<0.05）。結論 SPR結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣，可以有效緩解患兒下肢痙攣現象，顯著改善其粗大運動功能與三維步態的時空參數，對于促進腦癱患兒下肢運動功能的重建與恢復具有重要意義。

【關鍵詞】脊神經后根切斷術 ; 矯形手術 ; 腦癱下肢廣泛性痙攣 ; 運動功能 ; 肌張力

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.002

痙攣性腦癱作為腦癱兒童中最常見的亞型，具有較高的致殘風險，患兒在臨床上主要表現為肢體僵硬、反應遲緩及四肢痙攣等癥狀，極大地影響了其四肢的運動協調功能。選擇性脊神經后根切斷術（SPR）能夠有效緩解痙攣性腦癱患兒肌肉的痙攣狀態、降低肌張力，改善患兒的姿勢[1]。然而，該方法并不能完全解決由肌肉攣縮引起的畸形問題。矯形手術主要是通過平衡患兒關節兩側的肌力、穩定脊柱與關節等方法，使患兒能夠恢復到接近正常人的生物力學運動和姿勢，從而解決SPR手術后可能出現的身體畸形問題[2]。但是也必須注意到，矯形手術中進行的肌腱延長、切斷及轉移等操作可能會導致患兒原有的肌力下降，且有關兩種手術聯合治療的臨床研究較少。基于此，本研究旨在分析SPR結合矯形手術對腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2022年10月于廣東三九腦科醫院接受SPR結合矯形手術治療60例腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的臨床資料，其中男性患兒32例，女性患兒28例；年齡4～18歲，平均（7.18±1.94）歲。納入標準：⑴符合《痙攣型腦性癱瘓外科治療專家共識》 [3]中的相關診斷標準；⑵可行SPR、矯形手術治療；⑶均為雙下肢痙攣。排除標準：⑴合并脊柱嚴重畸形和脊椎不穩；⑵處于癲癇發作期或合并心臟病等疾病；⑶術后康復訓練不配合；⑷肢體矯形手術石膏拆除后，存在明顯術后關節疼痛、傷口未愈合、關節脫位、嚴重的骨質疏松等。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 手術方法 SPR：取腰L2～骶S1為切口，長度8～10 cm，切開皮膚，皮下切開腰背筋膜，沿棘突將骶棘肌向兩側推開，顯露棘突與椎板，用撐開器將骶棘肌向兩側撐開。定位L5棘突后，用咬骨鉗咬除L5棘突與椎板，進入椎管，顯露硬膜。縫支持線后，用尖刀與無創剪剪開硬膜，進入硬膜腔。定位L5、S1神經后，將右側S1神經根分出，借助手術顯微鏡（蘇州速邁醫學科技股份有限公司，蘇械注準20242061017，型號：OMS3200C Pro），將感覺支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，選擇電生理記錄和刺激設備（阿爾法歐米伽醫療科技公司，國械注進20183210243，型號：Neuro Omega）探測后，切斷其中敏感度高的1～2束，以同樣方法處理左側S1神經根。向上分出右側L5神經根，將感受支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經電探測后切斷其中敏感度高的1～2束，并以同樣方法處理左側L5神經根。進一步止血后縫合硬膜。向上于L2～3間隙進入，部分切除L2～3椎板，切除黃韌帶，進入椎管，顯露并切開硬膜，進入硬膜腔。找到右側L3神經根，并將感覺與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經電測將敏感度高的1～2束切斷，并以同樣方法處理左側L3神經根。向上分出右側L2神經根，將感受支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經電探測后切斷其中敏感度高的1～2束，并以同樣方法處理左側L2神經根。進一步止血后縫合硬膜。沖洗切口后，向硬膜腔內注射地塞米松鹽水約20 mL，以補充腦脊液，放置引流管，逐層縫合切口，包扎，術畢。

SPR術后6個月依據患兒下肢所呈現的各類畸形特征，實施針對性的矯形手術。⑴髖關節畸形：對髖內收畸形采取股薄肌和長收肌皮下松解術，對于嚴重情況則執行股骨外展外旋截骨術；對于屈髖畸形，通過股內收肌松解切口，實施髂腰肌延長，若合并股直肌攣縮，則從髂前下棘切口進行股直肌延長。⑵屈膝畸形：繩肌攣縮者進行繩肌松解術及部分繩肌止點上移術；腓腸肌攣縮者則進行腓腸肌延長術以矯正。若軟組織松解后畸形矯正效果不佳，則進行股骨髁上杵臼截骨術。⑶足部畸形：單純馬蹄足者進行Hoke跟腱滑動延長術；若比目魚肌和腓腸肌均攣縮，則進行小腿三頭肌腱延長術，并確保切腱位置較高。馬蹄內翻足者進行跟腱和脛后肌延長，脛前肌1/2外置；馬蹄外翻足者進行跟腱和腓骨長短肌腱延長術，跟距關節植骨融合術，嚴重者則進行三關節融合術。外翻者執行秦氏長伸肌內移術，若合并明顯骨性畸形，則加行第1跖骨基底楔形截骨矯正。術后患兒均接受康復訓練，包括作業治療、運動治療、電療、針灸、蠟療、站立床、機器人步態訓練等，康復期為6～12個月。

1.3 觀察指標 ⑴肌張力與下肢運動功能。采用改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評估患兒術前及術后3、6、12個月的下肢肌張力，左側、右側下肢分別評分，總分均為0～5分，得分越低代表患兒下肢肌張力改善越明顯[4]。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評價患兒下肢運動功能，總分0～34分，分值越高，認為患兒下肢運動障礙越輕，功能越好[5]。⑵粗大運動狀況。采用粗大運動功能量表（GMFM-88）評分評估患兒術前及術后3、6、12個月運動功能改變情況，在A、B、C、D、E等5個能區中，對體現站立能力的D區和體現行走、跑、跳能力的E區得分進行測量統計，D區總分39分，E區總分72分，分值越高，認為患兒粗大運動功能越好[6]。⑶三維步態參數。于術前、術后12個月采用三維運動捕捉系統G-WALK步態版（德國菲茲曼醫用電子公司北京代表處，型號：G-WALK），由國際認證的設備專職培訓師測量患兒三維步態分析中的時間 - 距離參數，包括：步態周期總時間、支撐相、步長、步高、步寬、步速、冠狀面最大偏移。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，手術前后比較行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60例患兒手術前后MAS、FMA下肢功能評分比較 與術前比，術后3、6、12個月患兒左側、右側MAS評分均逐漸降低，FMA下肢功能評分均逐漸升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 60例患兒手術前后GMFM-88評分比較 與術前比，術后3、6、12個月GMFM-88評分中D區、E區評分均逐漸升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 60例患兒手術前后三維步態時間-距離參數比較 與術前比，患兒術后12個月的步態周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬增大，步高、冠狀面最大偏移均縮小，步速減慢，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

痙攣性腦癱是腦癱中最常見的類型，該疾病的特點為患兒運動發育遲緩，骨骼肌張力明顯增高，以下肢廣泛性痙攣最為明顯。雖然解決痙攣性腦癱的手段有手法按摩、痙攣肌治療、注射肉毒毒素等保守康復治療，但存在臨床治療效果可逆性與反復性，有些不能從根本上解決下肢痙攣問題，不能糾正不良姿勢，達不到預期效果。

SPR是目前醫學界公認的解除痙攣的首選術式，可選擇性地阻斷部分神經后根纖維，從而調節梭內肌、降低肌張力，并且不會影響支配肌力的神經前根，但SPR術后易導致局部肌肉肌腱攣縮，需進行矯正治療[7]。矯形手術是治療腦癱肢體畸形中較為常見的一種手段，能針對患兒局部攣縮的肌肉、肌腱進行矯正，有利于改善患兒肌張力。SPR手術的核心宗旨在于緩解痙攣狀態，降低肌肉張力，其目的并非在于矯正肢體畸形。患兒整體痙攣狀態的緩解，構成了后續矯形手術及康復訓練順利進行的基礎與先決條件。唯有在痙攣狀況得到充分改善之后，配合矯形手術的干預，方能實現患兒肌張力平衡的重新調整，從而有效提高其運動控制水平[8]。本次研究結果顯示，與術前比，術后3、6、12個月患兒左側、右側MAS評分均逐漸降低，FMA下肢功能評分及GMFM-88評分中D區、E區評分均逐漸升高，這說明SPR結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣患兒，可改善患兒肌張力，提高下肢運動功能。

此外，在本研究中還開創性地采用了三維步態分析系統來評估患兒手術效果。三維步態分析中，通過使用精密儀器輔助進行攝影、測量、記錄肢體活動的各項力學、空間、電生理等實驗參數，并用電腦進行分析，得出較為科學、精準的實驗室數據，能更加客觀評價SPR結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣的臨床療效[9]。SPR術通過精準地切斷支配肌肉的運動神經，有效降低了牽張反射環路的活躍性，從而顯著緩解了患兒肌肉過度緊張的問題；另一方面，輔以矯形手術的治療，患兒的肌張力平衡得以重新調整，進一步提升了其運動控制能力，故患兒在步行時能夠逐步以足跟著地，而非之前的前中腳掌著地，隨著步態的糾正，患兒的步高、步速等關鍵步行指標也因此相應地得到了顯著的改善[10]。本次研究結果顯示，與術前比，患兒術后12個月的步態周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬均升高，步高、冠狀面最大偏移均降低，步速減慢，這說明SPR結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣患兒，可有效糾正不良步態。但本研究中患兒在術后的步行速度卻略有降低。這可能是由于，在手術前，由于小腿三頭肌的痙攣，患兒為了保持步行穩定性而采取了某種代償性的步態，這可能在一定程度上增加了步行的速度，而手術后，隨著痙攣的緩解，患兒可能需要重新適應和調整自己的步行方式，這可能導致步行速度暫時下降。不過，從長遠來看，隨著患兒逐漸適應新的步行方式，其步行速度有望逐漸恢復。

綜上，SPR結合矯形手術治療腦癱下肢廣泛性痙攣能夠有效改善患兒下肢痙攣狀態，降低肌張力，提高運動功能，配合以三維步態分析評估能夠進一步改善患兒步態、穩固療效；但由于本研究樣本量小，且未進行對照研究，因此仍需臨床進一步開展深入研究。。

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基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金項目（編號：B2023228）

作者簡介：鄭炳鈴，大學本科，副主任醫師，研究方向：腦癱科。

作者簡介：韓朋，大學本科，主管技師，研究方向：康復治療。

通信作者：馮同忠，大學本科，主任醫師，研究方向：針灸推拿。E-mail：294896628@qq.com