基于“間者并行，甚者獨行”再論呂仁和教授治療糖尿病腎臟病經(jīng)驗*

陳小愚，王世東，南 赫，陳 宇，車 彪，李 娜

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

國醫(yī)大師呂仁和教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學、科研工作60余年，在治療糖尿病腎臟病方面經(jīng)驗豐富，并總結(jié)出治療糖尿病及其并發(fā)癥的“三件寶”，即“二、五、八”方案“六對論治”“三自如意表”，用以指導臨床實踐，療效顯著[1]。呂仁和教授在治療糖尿病腎臟病的過程注重動態(tài)觀察患者癥狀的增減，區(qū)分病情的常變，靈活應用“六對論治”中不同論治方法對患者進行診療。在患者病情輕緩時，著眼于整體，以對“病”為論治主，本虛與標實兼顧；在出現(xiàn)變癥時，著眼于變癥，以對“癥”論治為主，或治本虛，或治標實。這種思想恰合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“間者并行，甚者獨行”之意。

“間者并行，甚者獨行”語出《素問·標本病傳論》，意為對于病情錯綜復雜而病情相對輕緩的患者，當標本虛實兼顧，綜合調(diào)理；而對于較為急重的患者，當合理選擇治療重點，以求精專[2]。筆者有幸侍診于呂仁和教授，現(xiàn)從“間者并行，甚者獨行”角度對其治療糖尿病腎臟病經(jīng)驗闡述一二。

1 病機復雜，癥分常變

呂仁和教授將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論與臨床實踐相結(jié)合，提出糖尿病腎臟病病機為糖尿病日久，熱傷氣陰，痰、熱、郁、瘀互結(jié)積聚于腎之絡脈，形成“微型癥瘕”，而使腎體受損，腎用失司[3]。本虛標實貫穿糖尿病腎臟病的始終，本虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等；標實有血瘀、濕濁、痰濕、水飲、氣滯、熱結(jié)、郁熱、濕熱、動血、動風等。

糖尿病腎臟病病機復雜、證型多變，本虛證與標實證往往相間出現(xiàn)，如氣陰兩虛血瘀氣滯證、氣血陰陽俱虛血瘀濕濁證等。有調(diào)查顯示在242例消渴病腎病患者中，虛實夾雜兩證以上的證型組合占92．1%[4]。通常情況下，患者病情平穩(wěn)、緩慢進展，即屬于“間者”的情況。此時治療應兼顧標本，如益氣養(yǎng)陰活血行氣同用、益氣養(yǎng)血活血瀉濁同用等。而患者在感觸外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、治療失宜等情況下，常常出現(xiàn)變癥、急癥、重癥，如大便不通、小便不行、水凌心肺（周身水腫，心悸氣短，胸悶咳痰，喘息不能平臥等）、動風（抽搐、轉(zhuǎn)筋、震顫、眩暈等）、動血（鼻衄、齒衄、肌衄、嘔血、眼底出血等）、傷神（躁擾不寧，或表情淡漠，甚至意識不清、神昏譫語等）、血脫（爪甲色白，心悸驚悌，眩暈昏仆等）等，即屬于“甚者”的情況。此時治療應以治療“甚者”為主，當“甚者”之癥緩解后，往往病情可轉(zhuǎn)危為安。

2 病情急重，甚者獨行

患者出現(xiàn)各種重癥、變癥、急癥時，應著眼于“甚者”之癥，可“獨行”先治，即標重治標，本重治本。常應用“六對論治”中“對癥論治”“對癥辨證論治”的診療思路。“對癥論治”即指當某一癥狀出現(xiàn)時，用一種針對該癥狀有效的方法進行治療，以使癥狀得到緩解；“對癥辨證論治”是對于不易解除的或尚無特效對癥治療辦法的癥狀采用的方法[5]。

2.1 二便不通 患者出現(xiàn)大便秘結(jié)，腑氣不通時，治療應從“甚者”著手，當以通瀉大便為主。可用生大黃、玄明粉、枳實等通瀉大便的藥物，或應用灌腸等通下的治療手段，體現(xiàn)了“對癥論治”的思路。而針對大便秘結(jié)這一癥狀也可以進一步分析其內(nèi)在機制，即辨證屬胃腸結(jié)熱者，當治以瀉熱通便，方以調(diào)胃承氣湯、黃連解毒湯加減，常用生大黃、黃連、黃芩、草決明、梔子等藥；屬肝胃郁熱者，當治以疏肝和胃、清熱瀉濁，方以大柴胡湯加減，常用柴胡、黃芩、大黃、赤芍、白芍等藥；屬血虛陰虧者，當治以養(yǎng)血滋陰為主，常用當歸、生地、麻仁、枳殼、瓜蔞仁等藥。

患者出現(xiàn)小便不暢，或點滴而出，或點滴不出等癥狀時，治療當以通利小便為主。可用石葦、白茅根、萹蓄等藥物“對癥論治”。而針對小便不暢這一癥狀也可以進行“對癥辨證論治”，辨證屬濕熱下注者，當治以清熱利濕，方以四妙散合八正散加減，常用蒼術(shù)、黃柏、瞿麥、萹蓄、土茯苓等藥；屬氣機郁滯者，當治以疏利氣機，方以四逆散加減，常用柴胡、赤芍、白芍、枳殼、荔枝核等藥。

2.2 水凌心肺 患者出現(xiàn)水凌心肺的癥狀時，治療當以瀉肺利水為主，可用葶藶大棗瀉肺湯“對癥論治”。同時還可結(jié)合“對癥辨證論治”，辨證屬中陽不足者可加用苓桂術(shù)甘湯；辨證屬脾腎陽虛，水飲內(nèi)停者，可加用真武湯。

2.3 動風 患者出現(xiàn)動風的癥狀時，治療當以解痙息風為主，可用桂枝加龍骨牡蠣湯、芍藥甘草湯加木瓜、牛膝等藥“對癥論治”。辨證屬寒瘀阻絡者可加桂枝、細辛等藥。

2.4 動血 患者出現(xiàn)動血的癥狀時，治療當以涼血止血為主，可用犀角地黃湯加三七粉、茜草、側(cè)柏葉等藥“對癥論治”。嘔血者可加白及；肌衄者可加紫草；眼底出血者可加谷精草、青葙子、木賊草。均體現(xiàn)著“對癥論治”的治療思路。

3 病情輕緩，間者并行

患者病情輕緩之時，應著眼于“間者”，標本兼顧，虛實結(jié)合，常應用“六對論治”中“對病論治”“對病辨證論治”的診療思路。

3.1 對病論治 “對病論治”指針對于疾病病因或核心病機進行治療的論治方法[5]。呂仁和教授根據(jù)糖尿病腎臟病氣陰兩虛、絡脈瘀阻、濕濁內(nèi)停的核心病機，常用黃芪、當歸、太子參、豬苓、丹參、赤芍、牡丹皮等藥作為基本方治療糖尿病腎臟病，方中黃芪、當歸補氣養(yǎng)血；太子參益氣養(yǎng)陰；豬苓利水滲濕；丹參、赤芍、牡丹皮清熱涼血祛瘀。該方充分體現(xiàn)出，在病情穩(wěn)定時治療需標本兼顧、“并行”而治。

3.2 對病辨證論治 “對病辨證論治”指將疾病辨證分型再進行論治[5]。氣陰虛血瘀型、陽虛血瘀型、陰陽俱虛血瘀型為糖尿病腎臟病的基本證型，晚期出現(xiàn)腎功能衰竭時還常存在濕濁證。同時常伴有肝郁氣滯證、濕熱阻滯證、痰濕不化證、胃腸結(jié)熱證、水濕內(nèi)停證等兼夾證。

氣陰虛血瘀型，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀散結(jié)，方用止消通脈寧加減，常用黃芪、葛根、玄參、生地、夏枯草、山楂、枳實、丹參、桃仁、大黃等藥；陽虛血瘀型，治以益氣溫陽，化瘀散結(jié)，方用止消溫腎寧加減，常用黃芪、當歸、川芎、淫羊藿、鬼箭羽、瓦楞子、熟大黃等藥；陰陽俱虛血瘀型，治以滋陰助陽，益氣固腎，方用止消保腎寧加減，常用黃芪、當歸、川芎、山茱萸、鬼箭羽、姜黃等藥。腎功能衰竭期可加用大黃、枳實、黃連、紫蘇葉等藥以瀉濁解毒[6]。

4 典型病案

患者男性，65歲。于2015年5月16日初診。患者主因發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，尿中有泡沫2年就診。刻下癥見：雙下肢乏力明顯，雙目干澀模糊，怕熱，盜汗，晨起口苦，大便不成形，質(zhì)黏，小便有泡沫。脈細弦，舌紅嫩胖，有齒痕，苔水滑。輔助檢查：24 h尿蛋白 2．56 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白（++）。空腹血糖8 mmol/L左右，餐后血糖11 mmol/L左右。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病肝腎氣陰兩虛，濕熱瘀血證。治法：補益肝腎，活血化瘀，清利濕熱。處方：菊花10 g，枸杞子10 g，丹參30 g，牡丹皮 10 g，龜板 20 g，鹿角片 15 g，木香 10 g，黃連15 g，豬苓 30 g，茯苓 30 g。14 付。

2診、3診、4診、5診、6診、7診隨癥加減，治則、治法同前。

2015年8月22日，8診。右眼底出血，時有牙齦出血，視物模糊，雙眼干澀，口苦，納少，眠可，大便日1～2次，不成形，小便深黃。辨證：熱傷營血。治法：涼血止血。處方：銀柴胡10 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，木賊 30 g，枳實 10 g，枸杞子 15 g，黃芩 10 g，炒山梔 10 g，龍膽草 10 g，白芍 60 g，生甘草 10，三七粉6 g（分沖）。14劑。

2015年9月5日，9診。未見眼底、牙齦出血，雙目干澀好轉(zhuǎn)，大便每日2～3次，偶有不成形，納可，眠可，小便色深黃，有泡沫，夜尿1次，舌淡苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：24 h 尿蛋白：1．9 g/24 h。血糖：空腹 5．6 mmol/L，餐后 8．7 mmol/L。辨證：肝腎陰陽兩虛，濕瘀互阻。治法：補益肝腎，活血利水。處方：菊花 10 g，枸杞子 10 g，木賊草 30 g，山茱萸 15，川牛膝 30 g，豬苓 20 g，茯苓 20 g，丹參 30 g，郁金 10 g，澤蘭20 g，川芎10 g。

按語：患者患糖尿病日久，肝腎虧虛，又加濕、熱、郁、瘀互結(jié)，發(fā)為糖尿病腎臟病。初診時患者癥狀雖多，但病情穩(wěn)定，辨證屬肝腎氣陰兩虛，濕熱血瘀證，采用“間者并行”之法，兼顧標本。以鹿角片、龜甲、枸杞、菊花滋補肝腎；丹參、牡丹皮活血通絡；木香、黃連清熱利濕；豬苓、茯苓健脾滲濕。8診時因與家人爭吵后情緒抑郁，肝郁化火，外加患病日久，素體內(nèi)熱陰虛，內(nèi)熱迫血妄行，而出現(xiàn)動血癥狀，當采用“甚者獨行”之法，標重治標，治療以涼血止血為主。9診時，動血情況緩解，病情穩(wěn)定，故繼續(xù)標本兼顧，治法同初診。