殘余膽囊管過長：膽囊切除后再挨一刀的元兇

現年65歲的周阿姨.2023年12月20號在當地醫院因“膽囊結石”行膽囊切除術（腹腔鏡）。術后2個月（正好是大年初三），周阿姨突然出現肚子痛，寒戰、發熱，最高體溫39.1℃，并且伴有皮膚、鞏膜的黃染。急診到我們醫院后，查血總膽紅素71.51微摩爾／升，考慮存在“膽總管結石伴急性化膿性梗阻性膽管炎”。周阿姨到病房時面容痛苦，因為發熱，無法進食，整個人身體很虛弱。我們立即給予消炎、解除膽道痙攣、止痛以及補液營養支持等治療，第二天，周阿姨的氣色慢慢恢復。復查膽管核磁共振（MRCP），并未發現膽總管結石：復查肝功能，血總膽紅素下降至27.93微摩爾／升。考慮為膽總管結石，經保守治療后排入腸腔所致。周阿姨好轉后順利出院，但1個月后，周阿姨再次出現上述癥狀。周阿姨非常苦惱，問我們：“為什么膽囊切除了，還反反復復出現肚子疼？”我們再次給周阿姨查膽管核磁共振（MRCP），發現膽總管存在結石，于是給周阿姨做了ERCP下取出膽總管結石。但是在我們做ERCP的過程中，發現周阿姨的膽囊管殘余過長，并且膽囊管里存在結石。

原來，周阿姨反反復復出現的膽總管結石是從殘余膽囊管里掉出來的。我們和周阿姨說明情況，需要再次開刀切掉殘余的膽囊管，才能徹底解決問題。周阿姨受盡疾病折磨，非常想徹底解決問題。于是，我們再次給周阿姨手術，徹底切除殘余膽囊管。術后3天，周阿姨康復出院，至今再也沒有出現上述的疾病痛苦。

關于膽的幾個認識誤區

咱們大眾所理解的“膽”可能僅僅指是膽囊，而且認為“膽囊”是分泌膽汁的。于是總有這樣的疑問：“我沒有了‘膽’，是不是吃飯就不好了，是不是沒有辦法吸收營養了？”其實這些都是我們的理解誤區。

了解膽的結構和功能

從醫學上來講，“膽”不僅僅包含膽囊。如果你查看醫學文獻或教科書，就會發現醫學的膽包括膽囊和膽管；膽管根據位于肝臟內部與外部，又分為肝內膽管和肝外膽管。膽管的形狀就像“樹”一樣，在肝臟內部，越往上面，膽管越細，就像“樹杈”一樣，最上面最細的膽管咱們稱為“毛細膽管”；越往下面，膽管越粗，有兩根粗的膽管匯合成一根“樹樁”，即肝外膽管。此時的匯合點就是出肝的標志。肝外膽管在外面分出一個“倉庫”用來儲存膽汁，這個“倉庫”就是膽囊，連接肝外膽管和膽囊的路稱為“膽囊管”。

沒有了膽囊是不是就沒有膽汁了

要回答這個問題，首先要先明確一個問題：“膽汁是不是膽囊產生的？”當然不是！從生理學角度講，分泌膽汁的并不是膽囊，而是肝細胞。肝細胞產生發膽汁，首先流入毛細膽管，經過一級一級的“樹杈”往下流，最終整個肝臟分泌的膽汁全部流入肝外膽管。肝外膽管的膽汁經過膽囊管流入膽囊。

膽囊主要具有儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌黏液、排空膽汁的功能。正常情況下，肝臟細胞不停地分泌膽汁，而當人體處于空腹狀態時，不需要膽汁輔助消化，此時，膽汁由肝細胞分泌后經過肝外膽管、膽囊管被送入膽囊中儲存起來，留待需要時使用。剛剛被肝細胞分泌的膽汁呈“黃色”，是被稀釋的，具有一定量的水和電解質。為了達到有效儲存膽汁的功能，膽囊將“黃色”膽汁中的水分和電解質進行濃縮，只留下有效成分及少量水分。此時濃縮的膽汁呈“墨綠色”，是高效的食物輔助消化液。因為膽汁具有一定的腐蝕性，為了保護膽囊內壁，膽囊黏膜細胞會分泌稠厚的黏液，附著于黏膜層表面，保護其不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解，當食物到達十二指腸，產生神經反射，膽囊收縮，將已被濃縮的膽汁排人腸道參與食物消化，特別是脂肪的消化。

正確認識膽囊切除術

據統計，美國每年約有70萬例膽囊切除手術。需要切除膽囊的疾病主要包括膽囊結石、膽囊息肉、瓷化膽囊、膽囊炎以及膽囊腫瘤。其中，膽囊結石是膽囊切除的主要原因。膽囊切除術根據手術方式的不同，分為開腹膽囊切除術與腹腔鏡下膽囊切除術。開腹膽囊切除是傳統手術方式，也是經典的膽囊切除手術方式。腹腔鏡下膽囊切除術被大眾稱為“微創”術式，有恢復快、創口小的優點。但是我們要明確，腹腔鏡手術與開腹手術的根本區別是切口大小，腹腔內的手術切除范圍及標準是一致的。1991年，廣州附屬一院正式引用腹腔鏡手術方式，隨后云南曲靖第二人民醫院普外科獨立完成第一例腹腔鏡膽囊切除術。此后，該項微創手術方法在我國迅速推廣。

目前我國絕大部分膽囊切除是通過腹腔鏡下完成的，腹腔鏡下膽囊切除術已成為膽囊良性疾病的主要術式和金標準。為防止大出血及膽道損傷，安全性關鍵術野（CVS）需要得到充分應用。CVS包括：①徹底清除膽囊三角內的脂肪和纖維組織；②游離膽囊床的最下1/3部分，暴露膽囊平面；③目視下“有且僅有”兩個解剖結構進入膽囊（即膽囊管和膽囊動脈）。只有上述點同時滿足，才可以宣稱“達到CVS”。CVS的前提是3600視角的解剖分離。對不可預見的膽管解剖變異及急／慢性炎癥導致的困難解剖分離，CVS比其他顯露方法更安全有效。

膽囊切除綜合征為膽囊切除術后常見的術后綜合征，主要表現為食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，甚至存在嚴重的疼痛癥狀，并合并存在肝功能異常，在過度勞累、情緒失控、酒精等因素后誘發。一般情況下，膽囊切除術術后在生活中需適當注意，首先在飲食上宜清淡飲食、易消化飲食、低脂飲食、優質蛋白飲食以及高維生素飲食；其次，在生活中注意多休息，避免過度勞累，避免熬夜，保證充足睡眠，避免情緒失控以及酗酒等行為；最后，如果出現嚴重癥狀，在醫生指導下口服藥物或再次經手術治療。

如何避免膽囊切除術后再挨一刀

解決這一問題的關鍵是將膽囊切除術做到極致，徹底解決問題，不遺留危險因素。無論是開腹膽囊切除還是腹腔鏡下膽囊切除，無論是順切膽囊還是逆切膽囊，術中都要做到充分顯露出兩個管道（膽囊動脈與膽囊管）進入膽囊，并且將膽囊管游離至膽囊管與肝外膽管的匯合處，在距離肝外膽管3.0～5.0毫米的地方結扎并離斷膽囊管，這是防止殘余膽囊管過長的關鍵，也是避免膽囊切除術后再挨一刀的關鍵。因為殘余膽囊管過長就像“小膽囊”一樣，膽囊管內再發結石引起炎癥，膽囊管內結石掉入膽總管可引起膽總管繼發性結石，出現腹痛、黃疸，甚至寒戰、發熱等癥狀，這與前述周阿姨的發病機制一致。