4%枸櫞酸鈉與5%肝素鈉封管在長期血液透析帶Cuff導管患者中的應用效果對比

路永霞

(宣城市人民醫院，安徽 宣城 242000)

功能良好的血管通路是行血液透析治療的前提和保障，有專家[1]指出，自體動靜脈內瘺為尿毒癥患者首選通路，其次為移植物內瘺，最后選擇中心靜脈留置導管。帶Cuff的中心靜脈導管因其無需反復穿刺而被臨床應用，特別適用無法建立內瘺和年老的患者[2]。為維護導管的日常功能，保持其通暢性，封管液的選擇尤為重要。臨床常選擇5%肝素鈉為封管液[3]，但有引起出血的不良反應。枸櫞酸鈉為一種新型抗凝劑，可降低出血風險而被臨床應用。為此，本研究對兩種封管液在帶Cuff導管中的安全性和有效性進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年5月～2020年1月在宣城市人民醫院以長期帶Cuff導管為血管通路的維持性血液透析患者54例，男32例，女22例，年齡20～80歲，每周規律透析2～3次，均采用帶滌淪環雙腔導管，留置導管時間2個月～7年。隨機將患者分為兩組，每組27例，均采用費森4008S血透，fx8透析器，透析液流量為500 ml/min。透析時間4 h，每次透析前用4 000 UI低分子肝素鈣從靜脈導管端一次性注入，透析中不再追加抗凝劑。排除標準：①既往有肝素鈉或枸櫞酸鈉過敏史；②合并血液系統疾病或有出血風險的患者；③正接受大劑量影響凝血功能的藥物治療；④無法遵從透析醫囑。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2封管方法：透析結束后采用20 ml生理鹽水彈丸式沖洗導管，每側10 ml 0.9%NaCl溶液沖洗，根據導管容量抽取相應量的封管液注入。肝素鈉組采用肝素納(12 500 U/2 ml)1 ml+2.5 ml 0.9% NaCl溶液;枸櫞酸鈉組直接抽取4%枸櫞酸鈉按容量進行封管，兩組均使用3個月后進行效果對比。

1.3觀察指標及相關標準 ：①兩組患者出血情況：觀察兩組患者有無皮膚黏膜、皮下血腫、置管周圍滲血、消化道出血、腦出血等情況。比較封管前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。②導管功能不良標準：在常規治療時間內無法提供足夠的血流量，血流量<200 ml/min，使用尿激酶進行溶栓后可恢復有效血流量[4]，因導管貼壁后調整位置后血流量可有效改善不納入導管功能不良標準。③導管內血栓[5]：透析前采用5 ml注射器，分別動靜脈官腔內抽取2 ml封管液，注入紗布上觀察血栓形成情況，觀察到有血凝塊或血渣。④導管相關性感染(CRIs)：透析前無感染相關癥狀，透析中或透析后患者體溫>38℃或寒顫，導管管腔血培養至少1次陽性，排除其他感染性疾病[6]。⑤周圍皮膚滲血:觀察導管紗布上有無血液或血痂形成，周圍皮膚血腫或瘀紫形成。⑥低鈣血癥:Ca2+<2.2 mmol/L，并伴隨有心律失常、支氣管痙攣、心跳驟停等。

1.4統計學處理：采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料正態分布的計量資料用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較：兩組封管前PT、APTT及血清Ca2+均差異無統計學意義(P>0.05)；封管后肝素鈉組PT和APTT均顯著延長，與枸櫞酸鈉組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較

2.2兩組并發癥比較：兩組均未發生口唇麻木及心律失常等并發癥，肝素鈉組透析932次，8例皮膚黏膜出血，4例皮下血腫，2例導管周圍滲血。枸櫞酸組透析958次，2例皮膚黏膜出血，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組導管功能及CRIs發生情況比較：兩組導管功能不良情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，雖然枸櫞酸組導管內血栓高于肝素鈉組，但易抽出未影響血流量。見表2。

表2 兩組患者透析導管功能、導管內血栓及CRIs發生情況比較(n=27)

3 討論

隨著國內透析人數增長迅速，尤其是近幾年老年患者比例高達54.8%[7]，帶Cuff導管對老年血管條件差、無法建立內瘺的患者來說是福音，在美國和英國，長期置管在血透的使用率已分別達到了18%和24%[8]，帶Cuff導管因無需穿刺帶來疼痛，在臨床上患者的接受度提高。伴隨著現代插管技術和護士的護理技術提高，導管的使用壽命逐漸延長，但其并發癥也突出，最常見和最主要的是導管功能不良和導管感染。選擇合適的封管液可增加導管的使用壽命和減少導管相關并發癥，提高患者的生活質量[9]。以往多選擇高濃度肝素鈉封管，按管腔容量封管。有研究報道[10],即使按容量封管，封管液會不可避免地會從導管尖端溢出，從而影響全身凝血功能。本研究中5%肝素鈉組在封管后PT和APTT延長，說明肝素鈉有全身抗凝反應，特別是透析患者腎功能不全時，肝素的半衰期會延長一倍，達到了60～90 min，增加出血風險[7]。肝素鈉封管對有出血風險或肝素鈉不耐受的患者是不適用的，并且肝素鈉有可引起過敏性休克、血小板減少、骨質疏松、脂肪代謝紊亂等不良反應[11]，而4%枸櫞酸鈉的優勢在于在人體代謝快且對患者體內凝血活性影響小，無嚴重不良反應。

本研究中穿刺周圍滲血、皮下血腫、黏膜出血等并發癥低于肝素鈉組，這是因為與肝素納不同的是，枸櫞酸鈉注入導管管腔后，即使有少量進入人體，也不會產生全身抗凝作用，主要原因在于枸櫞酸很快進入了三羥酸循環，不會在體內遺留，這與陳靜[12]研究結果一致。本研究結果顯示，封管前后血清Ca2+水平均無明顯變化，這與付敖萍[13]等研究一致。本研究中，枸櫞酸組在CRIs上發生次數低于肝素組，這是因為枸櫞酸有抗菌作用，Dogra[14]等研究指出，2.2%～15%濃度的枸櫞酸鈉對抗革蘭陽性菌有效，能減少導管感染。有研究[15]顯示枸櫞酸鹽可通過阻止微生物生物膜的形成，從而抑制金黃色葡萄球菌及葡萄球菌，降低導管相關性感染的發生率。

通暢的導管是透析的前提，日常封管也可選擇4%枸櫞酸鈉進行封管，其可達到與肝素鈉類似的封管效果且更適用有出血風險的患者。4%枸櫞酸鈉是成品，護士只需直接抽取使用，肝素鈉還需經過配置流程，且每家透析中心配置濃度不同，操作復雜，增加患者導管感染的風險。對有出血風險的患者，應首選4%枸櫞酸鈉封管，因其透析后對全身凝血效果無影響，還可降低出血風險，但導管內血栓會增加，值得臨床注意抽取導管情況。