經皮腎鏡取石術并發尿源性膿毒血癥患者的影響因素及護理對策

譚 麗,譚玲玲,王志敏,高 紅

(南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001;南華大學附屬第二醫院，湖南 衡陽 421001)

尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的危及全身炎性反應綜合征，病情嚴重者會出現休克、多器官衰竭[1]。尿源性膿毒血癥死亡率高，可達23%～44%[2]。在進行經皮腎鏡碎石手術的患者中，部分患者出現尿源性膿毒血癥，住院時間延長，住院費用增高，住院負擔加重，患者死亡風險升高[3]。研究表明，經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥是由多個因素相互作用的結果，對高危患者提前給予預防措施，可降低其尿源性膿毒血癥的發生率[4-5]。本研究旨在探討經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的相關危險因素，為醫護人員對經皮腎鏡碎石手術患者進行早期篩查并采取干預措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年12月本院收治的130例經皮腎鏡碎石手術患者作為研究對象，依據納入標準和排除標準確定最終入選的患者。本研究通過本院倫理委員會的批準，參加研究的患者均簽署知情同意書。

納入標準：①首次經皮腎鏡碎石手術的患者;②年齡≥18歲；③家屬知情同意。排除標準：①住院之前確診有免疫系統疾病；②患者無法配合檢查；③患者為孤立腎、功能性孤立腎、馬蹄腎、多囊腎等，泌尿系異常；④患者長期使用免疫抑制劑；⑤患者或家屬拒絕參加此次調查。

1.2研究內容

1.2.1經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的危險因素調查：本研究在患者住院之后即收集一般基線資料，參考相關研究，制作尿源性膿毒血癥的危險因素調查表。該表格包括患者年齡、性別、手術前中段尿細菌培養、糖尿病、通過血肌酐指標評估腎功能，泌尿系統CT檢查結果及靜脈尿路造影檢查結果，結石直徑，鹿角形結石，經皮腎通道大小，碎石設備，手術時間，術后生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，術后血常規、血生化檢查結果等內容。

1.2.2經皮腎鏡碎石手術患者尿源性膿毒血癥的評估：尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的危及全身炎性反應綜合征，因此經皮腎鏡碎石手術患者尿源性膿毒血癥診斷標準如下：(1)泌尿系統感染，患者滿足一個及以上以下標準：①細菌培養陽性;②降鈣素原>2 ng/ml。(2)膿毒血癥，患者滿足兩個及以上以下標準：①體溫>38℃或體溫≤36℃；②心率>90次/min或心率<60次/min；③呼吸頻率>20次/min；④動脈血二氧化碳分壓PaCO2>32 mm Hg；⑤白細胞>12 000個/L，或白細胞<4 000個/L或幼稚白細胞>10%[6-7]。

1.3統計學方法：采用SPSS24.0統計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。以Logistic回歸分析進行多因素分析。

2 結果

2.1調查對象的一般情況：被調查的130例經皮腎鏡碎石手術的患者，40例發生尿源性膿毒血癥，其余90例未發生尿源性膿毒血癥，由此將調查對象分為尿源性膿毒血癥組與非尿源性膿毒血癥組。重癥監護室患者獲得性衰弱發生率為30.77%。此次被調查的患者中，男37例(28.46%)，女93例(71.54%)。91例患者年齡<60歲，占70.00%；39例患者年齡≥60歲，占30.00%。55例患者患有糖尿病，占42.31%。詳見表1。

2.2經皮腎鏡碎石手術患者發生尿源性膿毒血癥現狀：經皮腎鏡碎石手術的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組在不同年齡組分布上差異有統計學意義(χ2=8.426，P=0.004)。不同性別經皮腎鏡碎石手術的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組分布上差異有統計學意義(χ2=16.397，P=<0.001)。經皮腎鏡碎石手術的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組在是否患糖尿病(χ2=12.189，P<0.001)、術前中段尿細菌培養是否陽性(χ2=13.220，P<0.001)、尿常規是否陽性(χ2=5.534，P<0.001)、結石直徑不同(χ2=4.312，P=0.038)、是否為鹿角形結石(χ2=12.189，P=0.019)、經皮腎通道大小不同(χ2=15.067，P<0.001)、通道數目不同(χ2=4.908，P=0.027)、手術時間不同(χ2=10.501，P=0.001)等分布上差異有統計學意義。見表1。

表1 膿毒血癥組患者與非膿毒血癥組患者一般情況比較

2.3經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的危險因素Logistic回歸分析：以經皮腎鏡碎石手術患者是否發生尿源性膿毒血癥為因變量，以年齡、性別、是否患糖尿病、術前中段尿細菌培養陽性與否、尿常規陽性與否、血肌酐指標、結石直徑、鹿角形結石、經皮腎通道大小、通道數目、手術時間、為自變量進行多因素Logistics回歸分析。賦值情況見表2。

表2 經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的Logistic回歸分析賦值

Logistics回歸分析顯示，年齡≥60歲的經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.034，P=0.025)；女性患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.809，P=0.014)；患者有糖尿病者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.872，P=0.021)；術前中段尿細菌培養陽性的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.526，P=0.047)；結石直徑≥2.5 cm的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.069，P=0.043)；經皮腎通道大小為16F的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.376，P=0.033)；手術時間≥90 min的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=2.971，P=0.008)。見表3。

表3 重癥監護室患者出現獲得性衰弱的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的全身炎性反應綜合征[8]。有研究結果顯示，醫護人員對于經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的認知仍有待進一步加強[9]。

有研究表明經皮腎鏡碎石手術的患者尿源性膿毒血癥發病率可達22%～43%[10-11]。還有研究表明，在經皮腎鏡碎石手術的患者尿源性膿毒血癥患者中，女性患者相比于男性患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高，這與本研究結果一致[12]。有研究指出性別是經皮腎鏡碎石手術的患者發生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素[13]。可能與女性的生理結構有關，女性的尿道較短直，容易發生泌尿系統感染，術中可能造成感染物質進入血液，發生全身炎性反應綜合征[14]。本文分析結果顯示年齡越大的患者發生尿源性膿毒血癥的風險越大，可能與年齡增長、身體機能減退，抵抗力減弱有關。糖尿病患者免疫功能較正常人低下，有研究表明糖尿病也是發生尿源性腺毒血癥的危險因素之一，與本文研究結果一致[15]。

有研究表明，尿源性膿毒血癥的發生與泌尿系統感染及內毒素吸進入血液密切相關[16]。本研究結果也表明術前中段尿細菌培養陽性的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.526，P=0.047)。對于即將進行經皮腎鏡碎石手術的患者，術前中段尿細菌培養如果是陽性應該在術前對患者實施抗感染措施，術后也要積極監測患者的病情，以便能夠及時控制尿源性膿毒血癥的發生。本研究中結石直徑≥2.5 cm的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.069，P=0.043)。結石直徑大可能包含的細菌和內毒素也較高，造成患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高[17]。

有研究表明，經皮腎鏡碎石手術患者手術時間過長是發生尿源性膿毒血癥的危險因素[18]。本文也分析發現手術時間≥90min的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=2.971，P=0.008)，這與龔賓賓[19]的研究結果一致，可能患者手術時間長，患者結石體積較大，形態較復雜，患者創傷時間增加，內毒素進入血液增加。經皮腎鏡碎石手術通道大小為16F的患者發生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.376，P=0.033)。可能是由于經皮腎鏡碎石手術通道為16F時，鏡體更小，視野也更小，分辨率會較低，醫護人員取石速度因此減慢，手術時間也受到一定影響[20]。

醫護人員對經皮腎鏡碎石手術患者及時做出評估，可有效預防患者發生尿源性膿毒血癥，醫護人員需要針對患者開展積極、有效的干預措施，減少患者發生尿源性膿毒血癥的可能性，及時控制病情發展。