淺談影響醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)項目管理的突出問題及對策建議

為優(yōu)化資源配置，我國醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)越發(fā)普遍，包括病理學(xué)診斷、消毒供應(yīng)室等項目。委外服務(wù)是將部分非核心業(yè)務(wù)委托給專業(yè)協(xié)作服務(wù)商完成。然而，項目類型多樣使醫(yī)療機構(gòu)管理面臨風(fēng)險，監(jiān)管工作至關(guān)重要。醫(yī)療機構(gòu)需制定相關(guān)制度和辦法，建立項目遴選等機制，對項目進行全過程監(jiān)督管理。

一、醫(yī)療機構(gòu)對委外服務(wù)項目的管理現(xiàn)狀

首先是做到建章立制，遵循有據(jù)可依。目前我國大部分醫(yī)療機構(gòu)在對委外服務(wù)項目管理方面，能普遍制定經(jīng)濟審批及采購管理、合同管理、外聘公司管理、衛(wèi)生保潔管理、維保管理等管理制度和管理辦法，基本具有符合法規(guī)及內(nèi)部風(fēng)險控制的項目遴選、管理、退出及項目評估和監(jiān)督考核機制。

其次是做到遵制循章，著力推動落實。目前我國醫(yī)療機構(gòu)基本能做到按照規(guī)章制度開展委外服務(wù)項目，采購活動具有合規(guī)性和效率性。委外服務(wù)合同簽訂基本符合國家規(guī)范和內(nèi)部控制管理要求，委外服務(wù)合同基本能做到按約履行。對于服務(wù)供應(yīng)商的失誤涉及罰款的，能積極落實懲戒措施。委外服務(wù)項目經(jīng)一定層級審批，歸口部門負責(zé)管理，對服務(wù)單位資質(zhì)、人員、流程、質(zhì)量控制有明確約定，并指定專人按行業(yè)標準落實全過程監(jiān)管。

最后是做到嚴控質(zhì)量，夯實服務(wù)基礎(chǔ)。目前我國醫(yī)療機構(gòu)基本能在合同書上約定服務(wù)單位提供的服務(wù)人員需要具備上崗資格且保有持續(xù)專業(yè)培訓(xùn)，要求服務(wù)單位在服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)問題做到及時反饋。各主管科室在日常對委外項目的質(zhì)量和安全進行監(jiān)督管控，基本能做到定期自查、總結(jié)分析和組織落實整改。不過，目前我國醫(yī)療機構(gòu)在制度健全、采購活動、合同管理等方面尚有不足之處，在對委外服務(wù)項目監(jiān)管方面也存有改善空間。

二、影響醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)項目管理的突出問題

（一）委外服務(wù)管理制度不夠完善

大部分醫(yī)療機構(gòu)為規(guī)范委外服務(wù)項目的采購管理，加強委外服務(wù)項目的質(zhì)量管控，建立健全了《“三重一大”決策制度》《經(jīng)濟審批及采購規(guī)定》《合同管理制度》《外聘公司管理辦法》《醫(yī)療廢物收集、運送管理制度》《維修與預(yù)防性維護管理制度》《衛(wèi)生保潔管理制度》《被服管理制度》等系列管理制度和工作流程，委外服務(wù)管理基本實現(xiàn)有據(jù)可依。但普遍未建立健全外包服務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量管理制度，或草擬了相關(guān)制度但未提交審批及發(fā)文執(zhí)行，管理制度不夠完善，外包服務(wù)人員上崗資質(zhì)、持續(xù)專業(yè)培訓(xùn)、工作能力考核等缺少明確的標準和指引。

（二）委外服務(wù)采購活動未嚴格按照經(jīng)濟權(quán)限逐級審批

醫(yī)療機構(gòu)《“三重一大”決策制度》規(guī)定了“三重一大”事項范圍、決策程序和議事規(guī)則等內(nèi)容，部分委外服務(wù)項目采購活動過程存在制度執(zhí)行不到位的情況，如項目預(yù)算金額達到“三重一大”決策范圍的委外服務(wù)采購活動，只提交了院長辦公會審議而未提交黨委會決議即完成采購活動，主管科室和經(jīng)辦人亦未對缺少黨委會審議流程資料的事項補充特殊情況說明，存在審批流程不完整情況。

（三）委外服務(wù)合同條款設(shè)置存在瑕疵

醫(yī)療機構(gòu)通過招標與服務(wù)單位簽訂合同并按約定執(zhí)行。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其在立項階段對項目可行性分析和審核不充分，采購階段的招標要求、技術(shù)參數(shù)及合同條款存在瑕疵。例如，標書和合同要求現(xiàn)場負責(zé)人具有本科以上學(xué)歷，但符合要求的保潔管理人員較少；合同對“重大投訴”未具體定義，易導(dǎo)致監(jiān)管和判罰分歧。

（四）委外服務(wù)合同履約資料缺失

委外合同條款約定委托方應(yīng)每月對服務(wù)單位的服務(wù)質(zhì)量進行檢查及在工作記錄表登記，作為每月服務(wù)結(jié)算和日常監(jiān)管的依據(jù)，但委托方未將檢查工作記錄表進行歸檔，出現(xiàn)日常監(jiān)管資料缺失的情況；合同條款約定服務(wù)單位應(yīng)定期開展服務(wù)人員的培訓(xùn)，及時整理培訓(xùn)資料歸檔以備查，但服務(wù)單位往往后補資料，缺少原始資料如培訓(xùn)簽到表等。

（五）委外服務(wù)合同條款未能及時履行

委外合同條款約定服務(wù)單位在簽訂合同后提供質(zhì)量保證工作計劃和檢查計劃相關(guān)資料，但實際未提供，未能及時履行合同條款。合同條款約定服務(wù)單位人員應(yīng)持“三證”（即有效身份證、學(xué)歷證、就業(yè)證或相關(guān)崗位培訓(xùn)證明）并滿足崗位要求的身體健康證明及提供證件復(fù)印件給委托方備查歸檔，但服務(wù)單位并未及時提供相關(guān)證明。

（六）服務(wù)單位配置的服務(wù)人員數(shù)量和資質(zhì)不符合合同約定

醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身業(yè)務(wù)開展和行政管理需求制定外包崗位數(shù)，并與服務(wù)單位在合同中約定相應(yīng)崗位勝任的年齡、學(xué)歷和技能等資質(zhì)要求。因服務(wù)行業(yè)特性及出于成本控制考慮，服務(wù)單位往往配置一人兼任多崗且超齡現(xiàn)象明顯，容易存在超齡人員因身體原因缺崗而無法及時補位影響工作服務(wù)質(zhì)量的情況；配備的電工無合同約定的學(xué)歷證明，服務(wù)單位現(xiàn)場負責(zé)人多為直接從基層提拔任用的服務(wù)經(jīng)驗較豐富人員，未能按照合同約定配置相應(yīng)學(xué)歷的管理人員，系統(tǒng)管理經(jīng)驗缺乏，管理方式缺乏創(chuàng)新，服務(wù)水平得不到增效提質(zhì)。

（七）委外服務(wù)合同簽訂日期晚于服務(wù)開始日期

醫(yī)療機構(gòu)的委外服務(wù)項目因服務(wù)性質(zhì)無法中斷的原因，委托方往往在合同里約定了與原合同服務(wù)期限無縫銜接的服務(wù)期，事實上，委外服務(wù)采購活動滯后完成，合同經(jīng)手人發(fā)起合同審批流程和合同簽訂時間較晚，項目實際服務(wù)起始日早于合同審批和簽訂日期，存在服務(wù)單位先提供委外服務(wù)雙方再補辦合同審批和簽訂手續(xù)的情況，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制管理存在缺陷。

（八）醫(yī)療機構(gòu)未全面開展委外服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作

醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)單位共同簽訂的服務(wù)合同約定，甲方不定期對乙方的服務(wù)場所和工作質(zhì)量進行監(jiān)督和檢查，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)，對委外服務(wù)項目開展持續(xù)追蹤監(jiān)管，定期進行評估考核，作為服務(wù)項目費用的結(jié)算依據(jù)和合同是否續(xù)簽的重要參考標準。但主管部門監(jiān)管力度不夠，未定期到現(xiàn)場監(jiān)督和檢查，且每月固定在月底考核，由服務(wù)單位、使用科室相關(guān)人員進行考核，容易出現(xiàn)面子工程；考核停留在一些日常檢查，有些問題通過溝通處理就可以改進的，但常以扣款處罰方式督促服務(wù)單位提高服務(wù)水平，只扣不獎，容易造成服務(wù)單位的情緒抵觸，服務(wù)單位則會以進一步壓低成本的方式來彌補罰款造成的損失，進而對服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響。

（九）醫(yī)療機構(gòu)未按照合同約定結(jié)算時間進行結(jié)算

委外服務(wù)項目結(jié)算周期一般為每月結(jié)算一次，服務(wù)單位在次月合同約定日期前提交服務(wù)清單、考勤表、發(fā)票等結(jié)算憑證給醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)項目主管部門審核確認，項目主管部門結(jié)合上月對服務(wù)單位的質(zhì)量考核、滿意度調(diào)查情況確認結(jié)算金額并辦理結(jié)算支付手續(xù)。主管部門因未對委外服務(wù)項目建立合同動態(tài)履行管理機制或為了方便集中月份辦理結(jié)算付款手續(xù)，出現(xiàn)服務(wù)結(jié)算時間偏離合同時間要求的情況。

（十）委外服務(wù)合同付款進度約定未涵蓋整個服務(wù)期

委外服務(wù)招標文件和合同在未合理劃分付款進度，且未對履約保證金作相應(yīng)要求的情況下，約定在合同服務(wù)期結(jié)束前全額支付合同款，不利于提高服務(wù)供應(yīng)商全面履約的積極性，如醫(yī)療設(shè)備維保服務(wù)項目招標文件未要求招標人中標后需提供履約保證金，合同有效期是3年，合同約定委托方在前兩年完成100%的合同金額的結(jié)算支付。

三、提高醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)項目管理的對策建議

（一）建立健全醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)項目質(zhì)量管理制度

醫(yī)療機構(gòu)圍繞委外服務(wù)項目管理要求，制定委外服務(wù)人員上崗資質(zhì)、培訓(xùn)、工作能力等的明確標準和操作指引，健全服務(wù)質(zhì)量管理制度。加強質(zhì)量考核，依服務(wù)內(nèi)容、崗位配置、培訓(xùn)、質(zhì)量等情況制定考核標準，主管部門、服務(wù)單位和被服務(wù)科室定期考評。扣罰時列明事由、提出整改要求并限期完成，整改不力或未達要求者，納入考核信息庫，作為下次選擇服務(wù)單位的重要參考。

（二）嚴格按照經(jīng)濟權(quán)限逐級審批委外服務(wù)采購活動

醫(yī)療機構(gòu)的《“三重一大”決策制度》規(guī)范了決策范圍，《經(jīng)濟審批及采購規(guī)定》明確了經(jīng)濟審批權(quán)限及采購方式等要求內(nèi)容。主管部門應(yīng)加強法律法規(guī)、制度培訓(xùn)，盯牢各崗位職責(zé)落實，防范工作差錯出現(xiàn)；在對委外服務(wù)項目進行立項時應(yīng)判斷預(yù)算金額是否達到“三重一大”決策范圍，對達到?jīng)Q策范圍的，應(yīng)提交黨委會集體決議；按不相容崗位相互分離和歸口管理的原則，委外服務(wù)項目的市場調(diào)研結(jié)果通報、采購預(yù)算調(diào)整、采購方式確定、采購需求審查、招標文件確定、服務(wù)合同審核等采購活動應(yīng)嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理要求的經(jīng)濟權(quán)限逐級審批，做到采購活動的全過程閉環(huán)管理。

（三）合理設(shè)置委外服務(wù)招標文件及合同條款

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)事前做好委外服務(wù)項目采購的可行性論證工作， 加大采購需求和參數(shù)設(shè)置審核力度。醫(yī)療機構(gòu)可調(diào)研考察兄弟單位委外服務(wù)項目，整理分析相關(guān)信息并形成報告；也可對第三方服務(wù)公司的資質(zhì)、規(guī)模等情況進行對比分析，必要時實地考察，制定可行性分析報告供領(lǐng)導(dǎo)決策。結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)意見、采購需求和計劃制作招標文件，明確量化合同條款，合理劃分付款進度及要求履約保證金，與中標單位簽訂合同。

（四）制訂合理有序的委外服務(wù)采購計劃

醫(yī)療機構(gòu)需要加強對委外服務(wù)項目合同的歸口管理， 為確保委外服務(wù)不斷供，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少在合同有效期前3個月啟動采購工作。采購部門需制訂采購計劃，有序開展工作，避免先服務(wù)后補辦合同手續(xù)的情況，合同約定服務(wù)期不應(yīng)早于合同審核和簽訂時間，以實現(xiàn)與原合同無縫銜接。

（五）完善委外服務(wù)合同履行動態(tài)管理機制

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)秉持“重合同、守信用”原則，動態(tài)檢查服務(wù)人員資質(zhì)與合同要求的偏離情況，定期檢查履約資料完整性，按合同結(jié)算周期及時核算并支付費用，確保合同履行到位，維護職工和單位權(quán)益。

醫(yī)療機構(gòu)委外服務(wù)是日常管理工作的重要組成部分，各業(yè)務(wù)歸口管理部門要增強內(nèi)部控制和風(fēng)險防范意識。醫(yī)療機構(gòu)要建立健全委外服務(wù)管理機制，明確各方責(zé)任劃分，建立檢查、考核、責(zé)任追究、處罰機制，實行服務(wù)合同全過程閉環(huán)動態(tài)管理，積極落實懲戒措施，為實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

（作者單位：廣州市第十二人民醫(yī)院）