胎兒鏡下激光凝固胎盤交通支血管治療雙胎輸血綜合征的護理配合

張澤勇

（廣州醫科大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，29歲，孕3產1，孕22＋周，雙活胎，診斷TTTS（Ⅳ期），單絨毛膜雙羊膜囊。雙胎生長不平衡，A胎羊水過多，最大羊水池深度大于8cm，B胎羊水極少，最大羊水池深度小于2.0cm。B胎活動明顯受限。動靜脈吻合不平衡后形成B胎兒向A胎兒輸血，B胎發生羊水過少，生長受限以及貧血。入院接受胎兒鏡下胎盤交通支血管激光凝固術的手術治療。

1.2 手術護理

1.2.1 健康教育

手術前一日訪視患者，詳細翻閱手術資料，做好術前醫囑確認；做術前肢體功能、靜脈情況及皮膚檢查，做好心理評估；介紹手術流程和術中相關手術注意事項；建立彼此之間的信任，解除焦慮和術前緊張情緒，積極配合手術治療。

1.2.2 術前護理

手術當日，巡回護士認真核對無誤后，用轉運床移動孕婦至手術間內，向孕婦解釋后用約束帶妥善固定防止其發生墜床危險，將其上半身抬高15°以防止仰臥位綜合征。依次連接心電監護，做好氧氣吸入，在患者一側肢體手背處建立靜脈留置針外周通道。

1.2.3 術中護理

術前準備工作完成后，由手術醫生進行手術消毒鋪巾；用無菌保護套隔離固定B超探頭，通過B超確認腹部穿刺部位[3]；巡回護士配合手術醫生連接好手術設備，包括胎兒鏡和激光機；手術醫生進行穿刺點的局部浸潤麻醉，2%利多卡因溶液按1：1稀釋；手術醫生用B 超再次定位胎盤位置、穿刺角度和深度，在B超引導下經皮置入胎兒鏡3mm操作通道，注射器抽取A胎過多的羊水；經胎兒鏡操作通道置入胎兒鏡鏡頭及激光導絲，胎兒鏡進入羊膜腔后進行系統的檢查，以確定胎盤絨毛膜板、胎盤吻合血管的數量和性質，用600 μm的光纖在距離血管約l cm處進行燒灼，直至胎兒鏡下見燒灼部位的血管吻合支呈“蒼白征象”；引流出受血胎兒的羊水直至最大羊水池深度小于6.0cm，皮膚膠水關閉切口。

1.2.4 術后護理

手術結束，患者成功在手術室完成局麻下經胎兒鏡胎盤交通支血管的激光凝固術并安返病房。術后監測患者的一般情況，包括患者生命體征、官縮情況，如官縮加重則可以適當使用官縮抑制劑。原則上不常規使用宮縮抑制劑[4]，適當宮縮有益于減少子宮穿刺口出血及羊水滲漏情況。術后第2天復查超聲，監測胎兒心率、羊水等情況。

2 護理結局

孕婦成功在手術室完成局麻下經胎兒鏡胎盤交通支血管的激光凝固術。術中孕婦全程情緒穩定，積極配合各類操作；手術醫生對手術期間配合協同工作表示滿意，各類操作順利無阻；手術器械性能穩定，設備正常，滿足手術需求。術后監測患者的一般情況，包括患者生命體征、官縮情況，如官縮加重則可以適當使用官縮抑制劑。追蹤隨訪至足月后順利分娩兩個胎兒。

3 護理要點

3.1 積極做好患者心理護理

患者同時是孕婦,其心理狀態需要特別關注,及時疏導, 與孕婦充分溝通局麻方法，取得孕婦的理解和支持，以達到主動配合手術的目的。手術期間，因為采用局部麻醉，患者意識和狀態清醒，難免會產生不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理現象,并產生相對應的生理應激反應,使得患者出現代謝增高、氧耗增多等體征變化，不利于胎兒鏡手術安全性的保障。因此，患者的體位應該以其自感舒適以及手術術野暴露為標準進行調整；同時提醒手術參與人員避免與手術無關的交談，動作輕柔，降低噪聲的發生，保持術中的安靜及定時的溝通是術中護理的重點。

3.2 做好儀器設備及手術器械準備

本手術為微創外科手術，根據孕婦術前B超結果調整設備擺放位置。由于手術鋪巾時要充分暴露孕婦腹部，所以常規孔巾因孔徑太小不適用，應選擇孔徑足夠暴露整個腹部的切口巾進行手術部位鋪巾，并應注意術中羊水對孕婦的刺激，宜使用防水鋪巾材料。術中使用的胎兒鏡微創器械，價格昂貴，制作精細，激光光纖極易折斷，因此術中護理配合時動作應保持輕柔，器械護士要熟悉各類器械用途和裝載方法，做到術中積極主動。

3.3 建立胎兒鏡手術的應急預案

胎兒鏡手術過程看似簡單，但是卻涉及兩個以上的生命，嚴重者可致羊水滲漏、胎盤損傷、羊膜腔感染甚至直接影響胎兒存活及等并發癥。一旦出現并發癥，極易引起患者非計劃流產。因此，手術前，醫護人員要認真做好手術應急預案的建立，對可能出現的影響因素和手術環節做好相應應對措施。術中醫護人員要動作輕柔，技術熟練，嚴格執行各項手術無菌操作，做好圍手術期感染控制，適當抑制子宮收縮，嚴密做好胎兒心率的監測。術后加強患者營養支持、心理支持和宮內監測。

胎兒鏡下激光凝固胎盤交通支血管治療雙胎輸血綜合征的手術配合要特別注意產婦的心理狀態，及時關注進行心理引導梳理，讓孕婦在配合的情況下完成手術操作。在手術期間注意保暖，控制好出入液體溫度，熟悉手術流程確保手術盡快平穩順利進行，以減少麻醉、手術和產婦心理變化對手術的影響。手術期間提供專業的手術護理，確保術中流程順暢，醫護麻統一共識默契配合，是手術成功的關鍵。