ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理研究進(jìn)展

魏 迪

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院東區(qū)ICU，山東 煙臺(tái) 264000）

經(jīng)口氣管插管作為機(jī)械通氣的重要的途徑之一，即可保證氣道通暢，又可有效清除呼吸道分泌物。VAP為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，增加醫(yī)療費(fèi)用、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及ICU救治時(shí)間以及死亡率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，VAP與口咽部細(xì)菌的定植與易位有關(guān)。在對(duì)下呼吸道與口腔細(xì)菌的培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，有67%一樣，說(shuō)明口腔細(xì)菌與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[2]。

1 口腔護(hù)理的意義

口咽部的細(xì)菌可沿著經(jīng)口氣管插管的管壁進(jìn)入呼吸道，當(dāng)患者翻身、咳嗽等導(dǎo)致氣管插管氣囊的壓力降低時(shí)，唾液攜帶著細(xì)菌順著氣囊與氣管壁之間的間隙流入下呼吸道。患者纖毛擺動(dòng)及咳嗽的能力降低，導(dǎo)致流入下呼吸道的分泌物及唾液無(wú)法排出，進(jìn)而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[3]。高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以預(yù)防至少33.3%的VAP發(fā)生[4]。

2 國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)經(jīng)口氣管插管患者在口腔護(hù)理的評(píng)估、方式、工具、溶液、頻次五個(gè)方面進(jìn)行了大量的臨床干預(yù)性研究。近年來(lái)，針對(duì)流程的規(guī)范，國(guó)內(nèi)外也開(kāi)始研究，但仍存在與臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，臨床操作不統(tǒng)一。

2.1 口腔評(píng)估

臨床采用主觀口腔觀察法，應(yīng)用手電筒觀察，依據(jù)為我國(guó)制定的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》。Hayes的BRUSHED評(píng)估表包括出血、紅腫、潰瘍、唾液、口臭、外部因素、殘?jiān)?7 個(gè)方面[5]，Lisa 等[6]對(duì)該模型進(jìn)行改良，增加牙齒，即 BRUSHEDTeeth。溫淼淼[7]等結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，制定了具有良好的信效度的口腔護(hù)理評(píng)估量表，但只將評(píng)估項(xiàng)目具體化并未量化。目前應(yīng)用最為廣泛的是Beck口腔評(píng)估表， Ames N.J.結(jié)合經(jīng)口氣管插管患者實(shí)際情況，再次改良，去掉聲音激吞咽功能的評(píng)估，使該評(píng)估量表更加適用于經(jīng)口氣管插管的患者，評(píng)估項(xiàng)目包括對(duì)唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液六個(gè)方面的評(píng)分[8]。有研究將牙菌斑作為評(píng)估內(nèi)容，采用牙菌斑指數(shù)檢測(cè)表，但牙菌斑的檢測(cè)均需染色處理，極大增加了工作量，并不適用日常評(píng)估，夏立平[9]等首次采用了16sDNA鑒定來(lái)評(píng)估口腔定制菌，但其涉及菌種鑒定，操作復(fù)雜，并不能廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 口腔護(hù)理方式方法

目前主要采用口腔棉球擦拭法、口腔護(hù)理液沖洗法、牙刷刷洗法，大多選擇三種方法隨意搭配。也采用改良版的成人牙刷加紗布的方法[10]，能夠提高口護(hù)質(zhì)量，但國(guó)外研究不建議使用棉紡或者紗布擦拭[11]。在《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》中指出的經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理仍使用鑷子或止血鉗結(jié)合生理鹽水浸濕的棉球按普通患者的擦拭方法及順序擦拭。但口腔內(nèi)分泌物、齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑不易被清除，尤其是干澀的痂皮。我國(guó)棉球擦拭仍然占據(jù)主要位置，牙刷刷洗法僅占19.93%，83.2%ICU 護(hù)士使用擦拭法或擦拭加沖洗法為患者實(shí)施口腔護(hù)理[7]。澳大利亞 NSW Health 重癥監(jiān)護(hù)指南、英國(guó)殘疾和口腔健康協(xié)會(huì)（BSDH）、美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)（AACN）[12，13，14]推薦使用牙刷口腔護(hù)理，減少口腔內(nèi)分泌物及定植菌，即便是牙齒部分或者全部缺失，均應(yīng)使用軟毛的牙刷對(duì)口腔黏膜、牙齦、舌頭進(jìn)行刷洗， AACN推薦至少每天2次，每次3-4分鐘，護(hù)理內(nèi)容為牙齒+舌頭+牙齦，可以清除牙菌斑。近年來(lái)負(fù)壓吸引式牙刷進(jìn)行口腔進(jìn)行沖洗+刷洗作為口腔護(hù)理的新方式，可邊沖洗邊吸引，牙刷的使用可滿足口腔內(nèi)靈活操作，有效清除口腔分泌物、食物殘?jiān)X縫、齒齦接觸處的牙菌斑，同時(shí)可對(duì)舌頭清潔，有效減輕口腔異味/口臭[15]。也降低了棉球擦拭過(guò)程中遺落在患者口腔的風(fēng)險(xiǎn)，使經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理更加的安全。通過(guò)對(duì)口腔定植菌的有效清除，減少了細(xì)菌流入下呼吸道的發(fā)生率，明顯降低VAP的發(fā)生率。

2.3 口腔護(hù)理的溶液

口腔護(hù)理溶液有生理鹽水、氯己定、過(guò)氧化氫液、酸化水、口腔黏膜炎患者適用的漱口液、碳酸氫鈉、還有中藥復(fù)方制劑等。口腔內(nèi)特殊感染可選擇抗生素成分的口腔護(hù)理液，國(guó)內(nèi)常用的為呋喃西林、甲硝唑和各種抗生素稀釋液等，殺菌效果明顯優(yōu)于其他護(hù)理液，但長(zhǎng)期應(yīng)用可耐藥。基于RCT及類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的的Meta分析[16]結(jié)果表明，氯已定可抑制和殺滅革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等，使用氯己定護(hù)理液可明顯減少口腔內(nèi)細(xì)菌的定植，從而降低VAP的發(fā)生率。

2.4 氣囊壓的測(cè)量時(shí)機(jī)

目前存在集束化措施及口腔護(hù)理方案中，均將氣囊壓力的評(píng)估作為操作前評(píng)估的一部分，但我國(guó)人工氣囊管理共識(shí)中提出采用氣囊測(cè)壓表手動(dòng)測(cè)氣囊壓力，連接氣囊指示球閥門(mén)時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2 cmH20。氣囊壓力下降將導(dǎo)致囊上分泌物及口腔分泌物的下移，所以應(yīng)將口腔吸引及囊上吸引放置于氣囊壓力測(cè)量之前。若應(yīng)用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，則可將氣囊壓力測(cè)量置于口腔評(píng)估中。操作結(jié)束后需再次進(jìn)行口腔吸引及囊上吸引后再測(cè)量氣囊壓。所以氣囊壓的測(cè)量時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步循證規(guī)范。

2.5 口腔吸引及聲門(mén)下吸引

AACN推薦需經(jīng)常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級(jí)別為Ⅱ級(jí)；間斷的吸引，推薦級(jí)別為Ⅳ級(jí)）。國(guó)內(nèi)研究均集中在聲門(mén)吸引，方法包括持續(xù)性或間斷性聲門(mén)下吸引，但持續(xù)或間斷的聲門(mén)下吸引可引起患者氣道黏膜干燥、刺激并引起氣管壁損傷等并發(fā)癥[17]。所以有研究推薦按需行聲門(mén)下吸引[7]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，口腔部定植菌流入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要原因，使用口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引能有效清除口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，減少細(xì)菌定植。臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）中并未涉及口腔吸引。國(guó)內(nèi)外口腔吸方法主要為間斷吸引和持續(xù)吸引。間斷吸引為口腔分泌物外溢時(shí)及時(shí)吸引及擦拭，持續(xù)吸引則是將口腔內(nèi)分泌物持續(xù)吸引。研究表明[19，20，21]持續(xù)吸引可明顯降低VAP的發(fā)生率，且護(hù)理工時(shí)、住院時(shí)間等也明顯優(yōu)于間斷吸引。持續(xù)吸引均采用負(fù)壓吸引連接吸痰管[25]或連接其他自制設(shè)備進(jìn)行吸引。

3 討 論

我國(guó)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》中操作過(guò)程同普通口腔護(hù)理，為棉球擦拭法。AACN在經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理中將最佳證據(jù)綜合，進(jìn)行了程序化護(hù)理。但未具體規(guī)范牙刷應(yīng)用手法、牙刷刷洗步驟、經(jīng)口氣管插管（口腔內(nèi)）及牙墊的護(hù)理等，以致并未對(duì)臨床護(hù)士的具體操作進(jìn)行細(xì)節(jié)規(guī)范。

4 小 結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)外對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理進(jìn)行了大量臨床干預(yù)性研究，但目前存在的經(jīng)口氣管插管集束化措施及方案，仍需進(jìn)一步循證將經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方案各方面內(nèi)容具體化。