命由誰(shuí)定？

生命倫理學(xué)似乎是一門距離我們非常遙遠(yuǎn)的學(xué)問(wèn)，因?yàn)闊o(wú)論是“生命”還是“倫理”，基本都被視為“理所當(dāng)然”之事。然而事實(shí)并非如此。這不但由于每個(gè)人都難逃生老病死，如王一方所說(shuō)，我們“要么在醫(yī)院，要么在去醫(yī)院的路上”，而且日新月異的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展已經(jīng)不斷地刷新原有的對(duì)生命“想當(dāng)然”的認(rèn)知，二0一八年的賀建奎事件就是一個(gè)活生生的例證。這讓人們意識(shí)到，也許科幻電影中的情節(jié)并不只是幻想而已。

日本著名倫理學(xué)家香川知晶的《沒(méi)人能是旁觀者》便將現(xiàn)代社會(huì)中的十四個(gè)生命倫理難題擺在了讀者面前。此書原名《命は誰(shuí)のものか》，或可直譯為《命由誰(shuí)定》。日文原名非常直白：一個(gè)人的生命該由誰(shuí)來(lái)決定？病人自己、家人、醫(yī)生，還是國(guó)家？作者引述的每一個(gè)醫(yī)療案例，從血液透析到基因編輯，都促使我們不斷思考這一問(wèn)題。這十四個(gè)難題既是“單元?jiǎng)　保质恰斑B續(xù)劇”，作者將這些難題環(huán)環(huán)相扣，追問(wèn)和分析步步深入。

首先論及的是生命可貴與資源稀缺的矛盾問(wèn)題。生命攸關(guān)之際，能否得到及時(shí)有效的醫(yī)療處置便成為關(guān)鍵。然而，醫(yī)療資源通常是稀缺的，誰(shuí)能先用？憑什么先用？依據(jù)日常生活中通行的“道德秩序”，我們常將稀缺資源和機(jī)會(huì)先讓給老弱病殘。但醫(yī)院中全是老弱病殘，那又該以何種秩序規(guī)則來(lái)決定醫(yī)療資源使用的先后順序呢？

可見(jiàn)，導(dǎo)致生命倫理難題的核心癥結(jié)就是醫(yī)療資源的稀缺。書的開(kāi)篇，作者便講到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史中的一個(gè)重要事件，即發(fā)生于一九六二年美國(guó)西雅圖的“誰(shuí)能使用腎臟透析治療”的難題。在此之前，醫(yī)生對(duì)尿毒癥等嚴(yán)重腎病束手無(wú)策。但一九六0年華盛頓州立大學(xué)的斯克里布納醫(yī)生研發(fā)出透析設(shè)備后，此類患者便有了生的希望。問(wèn)題在于，當(dāng)時(shí)的透析設(shè)備完全滿足不了患者的需求，這意味著患者明明知曉世上有了延續(xù)自己生命的醫(yī)療技術(shù)，卻無(wú)法獲得治療。斯克里布納倒是有先見(jiàn)之明，他專門成立委員會(huì)進(jìn)行篩選，考慮患者是否有足夠的治療經(jīng)費(fèi)、治療后能否回到工作崗位、對(duì)社會(huì)能否再做出一些貢獻(xiàn)等。但這導(dǎo)致“《生活》雜志的報(bào)道對(duì)這種標(biāo)準(zhǔn)嘲諷道，一個(gè)有許多孩子的父親，最好在失去了自己的財(cái)產(chǎn)，同時(shí)其他候選人中男性最少的時(shí)候得病才最有利”。

這種醫(yī)療資源分配的難題在現(xiàn)實(shí)中隨處可見(jiàn)，國(guó)家也有相應(yīng)的政策。日本政府即推出“治療類選法”，規(guī)定醫(yī)生在面對(duì)大量病患時(shí)，決定治療先后順序的主要依據(jù)原則“不是傷勢(shì)或疾病的程度，而是救治成功的可能性的高低”。在我看來(lái)，這背后更深層次的問(wèn)題是對(duì)生命的“估值”，常見(jiàn)的比如以病患的年齡、學(xué)歷、職業(yè)、對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)等為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷接受醫(yī)治的先后順序，上述斯克里布納的委員會(huì)的篩選根據(jù)本質(zhì)也是如此。無(wú)論哪一種標(biāo)準(zhǔn)，都折射出一些既定的社會(huì)準(zhǔn)則，比如人們通常根據(jù)職業(yè)聲望來(lái)判斷這個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)大小，進(jìn)而決定其治療的優(yōu)先級(jí)。但這種做法本身就隱含著非常強(qiáng)烈的倫理矛盾，明顯與近代啟蒙運(yùn)動(dòng)以來(lái)逐步為絕大多數(shù)人所認(rèn)可的“人人平等”觀念相抵牾。換言之，“以某種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生命做出選擇，這已經(jīng)不單是對(duì)生命的區(qū)別對(duì)待而是歧視了”。

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展造成了生命倫理難題的大量出現(xiàn)，引發(fā)了誰(shuí)有資格獲得這些先進(jìn)技術(shù)的救治的爭(zhēng)論。而它導(dǎo)致的更為深層次的改變則發(fā)生在我們?cè)詾槔硭?dāng)然的“生”“死”概念之中。對(duì)“生”的概念的顛覆集中體現(xiàn)在“外婆生外孫”的案例中。二00六年發(fā)生在日本的由母親為女兒代孕產(chǎn)子的生育事件對(duì)倫理關(guān)系構(gòu)成了前所未有的挑戰(zhàn)：這個(gè)新生兒“法律上是外婆的親生子，遺傳上是夫妻二人的親生子，戶籍上是夫妻二人的養(yǎng)子”。代孕不但沖擊了既有的倫理關(guān)系規(guī)范，而且還觸發(fā)了其他社會(huì)倫理問(wèn)題。比如，花錢代孕是性交易嗎？是買賣孩子嗎？代孕的人是否就成了“有錢人的工具”和“生育機(jī)器”？此間有公平可言嗎？代孕的跨國(guó)交易（購(gòu)買方通常來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，而服務(wù)提供方多出于印度、烏克蘭等國(guó)）還折射出全球范圍內(nèi)的不平等問(wèn)題。可見(jiàn)，生育本來(lái)是件“自然而然”之事，但有了優(yōu)生學(xué)的思想，有了產(chǎn)前診斷、代孕和基因技術(shù)，生育以及生育之后的倫理關(guān)系就變得不再自然。

死亡本來(lái)似乎也是自然而然，但有了器官移植技術(shù)、有了安樂(lè)死和腦死亡的概念，何為死亡也成了問(wèn)題，至今沒(méi)有定論。以“腦死亡”為例。這一死亡概念直接來(lái)自關(guān)鍵器官的移植需求：“要進(jìn)行心臟移植，最好在心臟依然跳動(dòng)的狀態(tài)下將其取出。”但這違反了供體必須是尸體的原則。由此所提出的腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)是否意味著死亡是被刻意操縱的？“是為了給器官摘取提供充分的倫理依據(jù)？”作者敏銳地意識(shí)到這反映出“人體資源化”的趨勢(shì)。更有甚者，還出現(xiàn)“想死而死不成”的情況。一九七五年，美國(guó)人昆蘭急性藥物中毒。在過(guò)去，她可能很快死去。但她使用了人工呼吸機(jī)，可這并未使她好轉(zhuǎn)，“而是陷入了瀕臨死亡又無(wú)法死亡的狀態(tài)。使昆蘭一家陷入困境的正是先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，而這種情況誰(shuí)都可能遇到”。

“醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步在帶給人們希望的同時(shí)，也增加了人們希望無(wú)法實(shí)現(xiàn)之時(shí)的遺憾。……醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步提高了人們從疾病中獲得救治的可能，但能救治卻最終無(wú)法獲得救治的患者也許更多。”更麻煩的是，社會(huì)中還彌漫著一種對(duì)技術(shù)保持樂(lè)觀的態(tài)度，甚至充滿無(wú)限憧憬。“現(xiàn)代社會(huì)仿佛已經(jīng)成為一個(gè)無(wú)所不能的社會(huì)，無(wú)論發(fā)生什么人們都覺(jué)得總有辦法，不愿放棄。這種不愿放棄帶來(lái)了種種問(wèn)題，幾乎所有的生命倫理問(wèn)題都是因此而起，將人體作為醫(yī)療資源也是源于這種不愿放棄的欲望。“似乎已經(jīng)無(wú)法阻止這種欲望，因?yàn)檫@種欲望來(lái)自人的天性，非人類所能控制。”如此看來(lái)，技術(shù)所帶來(lái)的生命倫理難題更像是人類的宿命，本身就是難逃的“自然規(guī)律”。

現(xiàn)代技術(shù)可能導(dǎo)致人倫秩序的根本解體與重組。一方面，新技術(shù)層出不窮并被迅速且廣泛地應(yīng)用， 技術(shù)普及的預(yù)定和諧論、自然淘汰論都會(huì)使人們很快對(duì)以往令人吃驚的新聞習(xí)以為常，并會(huì)認(rèn)為當(dāng)初的擔(dān)心不過(guò)是杞人憂天而已；另一方面，則是把一切責(zé)任都推給當(dāng)事人，并美其名曰“生命自決”，似乎這就回應(yīng)了一切質(zhì)疑。

“生命自決論”源于古典自由主義，其核心是在不危害他人的前提下就可以自主決定。作者指出，很多時(shí)候我們不得不主張個(gè)人自主決定的權(quán)利，尤其是與生命相關(guān)的問(wèn)題。這一原則也促成了當(dāng)下在醫(yī)療領(lǐng)域大行其道的知情同意書的操作。但“知情同意并非只是患者同意醫(yī)生的說(shuō)明，其重點(diǎn)在于患者對(duì)自己的身體擁有決定權(quán)。即使專家判定某種醫(yī)療行為是必需的， 但如果患者認(rèn)為侵犯了對(duì)自己的自主決定權(quán)也是不行的”。

然而，自主決定權(quán)絕非“一根魔杖”。事實(shí)上， 我們自己在現(xiàn)實(shí)的求醫(yī)問(wèn)藥中都感受到知情同意書并不能解決所有問(wèn)題。“人命相關(guān)的問(wèn)題大多都不能僅憑當(dāng)事人的自主決定來(lái)解決。”以輔助生殖醫(yī)療為例，為了維護(hù)隱私權(quán)，精子和卵子捐贈(zèng)者通常是不公開(kāi)的。但這么操作遺忘了其中“最應(yīng)該做決定的當(dāng)事人”——孩子。他們出生后的確遇到了問(wèn)題，比如發(fā)現(xiàn)自己與父母長(zhǎng)得不像，由此他們的自我認(rèn)同和日常生活都受到了嚴(yán)重的干擾。因此，“打著自主決定的旗號(hào)， 但決定的不是自己的事”， 這似乎已成為常態(tài)，進(jìn)而又導(dǎo)致更多的生命倫理難題。

作者認(rèn)為“自主決定論在生命倫理中反復(fù)登場(chǎng)是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)著‘真摯的希望’，也給這個(gè)希望的實(shí)現(xiàn)不斷提供具體的方法”。這種真摯的希望雖出于人類的自然情感，但也包含了“人類試圖超越自然、控制生命的強(qiáng)烈欲望”， 而“正是這種欲望推動(dòng)了技術(shù)的發(fā)展”。拿器官移植領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，“要想一邊堅(jiān)持‘捐贈(zèng)者必須是尸體’的規(guī)則，一邊開(kāi)展腦死亡狀態(tài)下的器官移植，就只能以死亡的自主決定來(lái)克服這個(gè)規(guī)則”。換言之， 自主決定論某種程度上淪為人類通過(guò)非自然手段達(dá)成自身欲望（盡管這種欲望常出于自然情感）的“擋箭牌”，而這也為身體的資源化、公共財(cái)產(chǎn)化和國(guó)有化鋪墊了倫理上的正當(dāng)性。

討論至此，似乎層出不窮的生命倫理難題無(wú)解。但與此同時(shí)，醫(yī)療實(shí)踐并未停歇，實(shí)踐者也不斷貢獻(xiàn)智慧。事實(shí)上，此書所講述的近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)的醫(yī)療技術(shù)與生命倫理的交互糾纏已經(jīng)清楚地表明：實(shí)踐倒逼倫理、法律和相關(guān)理論的思考與演化。由技術(shù)進(jìn)步所引發(fā)的醫(yī)療案例常常突破“底線”，逼得既有的倫理和法律的邊界不斷移動(dòng)。那么，我們作為普通人能做些什么？竊以為，除了閱讀此類生命倫理的普及著述、對(duì)相關(guān)問(wèn)題做一些思考之外，作者提及的“換位思考”和從身邊的人出發(fā)不失為一種有效的策略。

我們?cè)谡劶瓣P(guān)涉生命倫理的事件時(shí)，因?yàn)槭撬酥拢统Ｒ陨鐣?huì)通行的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)義正詞嚴(yán)地給出判斷。但如作者所提醒的，“不能因?yàn)槭玛P(guān)人命， 就采取道德綁架，強(qiáng)制要求別人履行超出常識(shí)的義務(wù)”。而醫(yī)療技術(shù)的日新月異使這個(gè)問(wèn)題更顯棘手，其帶給人們的不但是實(shí)實(shí)在在的診療效果， 還有樂(lè)觀的希望， 似乎人們從中看到了“獲救的希望就在眼前，似乎觸手可及，因而更不愿輕易放棄”。相關(guān)的， 生命末期的救治何時(shí)停止為宜也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。一九六三年，約翰斯·霍普金斯醫(yī)院就收治了一名患有腸閉鎖和唐氏綜合征的男嬰，腸閉鎖需要手術(shù)治療，醫(yī)院雖竭力相勸，但其父母“固執(zhí)己見(jiàn)”， 最終男嬰在出生后第十一天餓死。父母的做法是否妥當(dāng)？他們有權(quán)利放棄孩子的治療嗎？我們大可站在平等、人權(quán)的角度義正詞嚴(yán)地批判這對(duì)父母沒(méi)有人性，但作者提醒我們不但要關(guān)注治療，更不能忽略預(yù)后，我們可以感嘆“不應(yīng)該讓那么可愛(ài)的孩子就那樣死去”， 但治療之后對(duì)這名唐氏綜合征兒童的照護(hù)大多落在這對(duì)父母肩上，此時(shí)大義凜然的我們幫不上什么忙。同樣，在對(duì)“不當(dāng)出生”的訴訟中，判決理由的變化也反映了更切實(shí)際的考量。“最早的伯爾曼夫人的案件中，法院判決醫(yī)生賠償?shù)睦碛墒侨毕輯雰旱某錾o父母帶來(lái)了精神上的痛苦。而后來(lái)的類似案件中，法院判決時(shí)更多地考慮養(yǎng)育殘疾兒所產(chǎn)生的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”因此，面對(duì)生命倫理的難題，當(dāng)我們換位思考，嘗試站在當(dāng)事人的角度去給出意見(jiàn)時(shí)，大概就不會(huì)想當(dāng)然地理直氣壯。

面對(duì)這些生命倫理的難題，僅靠一些抽象的原則無(wú)濟(jì)于事，重要的或許是活在當(dāng)下、活在“附近”。義正詞嚴(yán)的“漂亮話”容易說(shuō)，但若不能切身體會(huì)當(dāng)事人的處境，便于解決實(shí)際的問(wèn)題無(wú)益。如作者所言：“如果問(wèn)題具體到某個(gè)事例，人們往往就很難再質(zhì)疑技術(shù)使用的合理性。如果聽(tīng)到某某人如何如何，人們往往都會(huì)產(chǎn)生同情心。如果有人不同情，則會(huì)被認(rèn)為太冷酷。所以如果人們談?wù)摰氖浅橄蟮摹⑵毡樾缘膯?wèn)題，則很容易忽視當(dāng)事人的聲音。這種情況應(yīng)該避免。”而“平時(shí)和周圍的人多聊一聊自己對(duì)于人生、生活方式的看法，緊急情況下也許有用。聊天的話題不一定局限于‘什么情況下開(kāi)始或停止治療’，聊一些普通的生活方式的話題會(huì)更好”。這便是作者看好的“人生會(huì)議”。我想，這有助于我們每一個(gè)個(gè)體在技術(shù)日新的世界中去應(yīng)對(duì)難以避免的生命倫理難題。

（《沒(méi)人能是旁觀者：十四個(gè)拷問(wèn)人心的生命倫理難題》，香川知晶著，吳震、楊西寒譯，陜西人民出版社二0二三年版）