命由誰定？

生命倫理學似乎是一門距離我們非常遙遠的學問，因為無論是“生命”還是“倫理”，基本都被視為“理所當然”之事。然而事實并非如此。這不但由于每個人都難逃生老病死，如王一方所說，我們“要么在醫院，要么在去醫院的路上”，而且日新月異的醫療技術發展已經不斷地刷新原有的對生命“想當然”的認知，二0一八年的賀建奎事件就是一個活生生的例證。這讓人們意識到，也許科幻電影中的情節并不只是幻想而已。

日本著名倫理學家香川知晶的《沒人能是旁觀者》便將現代社會中的十四個生命倫理難題擺在了讀者面前。此書原名《命は誰のものか》，或可直譯為《命由誰定》。日文原名非常直白：一個人的生命該由誰來決定？病人自己、家人、醫生，還是國家？作者引述的每一個醫療案例，從血液透析到基因編輯，都促使我們不斷思考這一問題。這十四個難題既是“單元劇”，又是“連續劇”，作者將這些難題環環相扣，追問和分析步步深入。

首先論及的是生命可貴與資源稀缺的矛盾問題。生命攸關之際，能否得到及時有效的醫療處置便成為關鍵。然而，醫療資源通常是稀缺的，誰能先用？憑什么先用？依據日常生活中通行的“道德秩序”，我們常將稀缺資源和機會先讓給老弱病殘。但醫院中全是老弱病殘，那又該以何種秩序規則來決定醫療資源使用的先后順序呢？

可見，導致生命倫理難題的核心癥結就是醫療資源的稀缺。書的開篇，作者便講到現代醫學史中的一個重要事件，即發生于一九六二年美國西雅圖的“誰能使用腎臟透析治療”的難題。在此之前，醫生對尿毒癥等嚴重腎病束手無策。但一九六0年華盛頓州立大學的斯克里布納醫生研發出透析設備后，此類患者便有了生的希望。問題在于，當時的透析設備完全滿足不了患者的需求，這意味著患者明明知曉世上有了延續自己生命的醫療技術，卻無法獲得治療。斯克里布納倒是有先見之明，他專門成立委員會進行篩選，考慮患者是否有足夠的治療經費、治療后能否回到工作崗位、對社會能否再做出一些貢獻等。但這導致“《生活》雜志的報道對這種標準嘲諷道，一個有許多孩子的父親，最好在失去了自己的財產，同時其他候選人中男性最少的時候得病才最有利”。

這種醫療資源分配的難題在現實中隨處可見，國家也有相應的政策。日本政府即推出“治療類選法”，規定醫生在面對大量病患時，決定治療先后順序的主要依據原則“不是傷勢或疾病的程度，而是救治成功的可能性的高低”。在我看來，這背后更深層次的問題是對生命的“估值”，常見的比如以病患的年齡、學歷、職業、對社會的貢獻等為標準來判斷接受醫治的先后順序，上述斯克里布納的委員會的篩選根據本質也是如此。無論哪一種標準，都折射出一些既定的社會準則，比如人們通常根據職業聲望來判斷這個人對社會的貢獻大小，進而決定其治療的優先級。但這種做法本身就隱含著非常強烈的倫理矛盾，明顯與近代啟蒙運動以來逐步為絕大多數人所認可的“人人平等”觀念相抵牾。換言之，“以某種標準對生命做出選擇，這已經不單是對生命的區別對待而是歧視了”。

醫療技術的發展造成了生命倫理難題的大量出現，引發了誰有資格獲得這些先進技術的救治的爭論。而它導致的更為深層次的改變則發生在我們原以為理所當然的“生”“死”概念之中。對“生”的概念的顛覆集中體現在“外婆生外孫”的案例中。二00六年發生在日本的由母親為女兒代孕產子的生育事件對倫理關系構成了前所未有的挑戰：這個新生兒“法律上是外婆的親生子，遺傳上是夫妻二人的親生子，戶籍上是夫妻二人的養子”。代孕不但沖擊了既有的倫理關系規范，而且還觸發了其他社會倫理問題。比如，花錢代孕是性交易嗎？是買賣孩子嗎？代孕的人是否就成了“有錢人的工具”和“生育機器”？此間有公平可言嗎？代孕的跨國交易（購買方通常來自發達國家，而服務提供方多出于印度、烏克蘭等國）還折射出全球范圍內的不平等問題。可見，生育本來是件“自然而然”之事，但有了優生學的思想，有了產前診斷、代孕和基因技術，生育以及生育之后的倫理關系就變得不再自然。

死亡本來似乎也是自然而然，但有了器官移植技術、有了安樂死和腦死亡的概念，何為死亡也成了問題，至今沒有定論。以“腦死亡”為例。這一死亡概念直接來自關鍵器官的移植需求：“要進行心臟移植，最好在心臟依然跳動的狀態下將其取出。”但這違反了供體必須是尸體的原則。由此所提出的腦死亡的標準是否意味著死亡是被刻意操縱的？“是為了給器官摘取提供充分的倫理依據？”作者敏銳地意識到這反映出“人體資源化”的趨勢。更有甚者，還出現“想死而死不成”的情況。一九七五年，美國人昆蘭急性藥物中毒。在過去，她可能很快死去。但她使用了人工呼吸機，可這并未使她好轉，“而是陷入了瀕臨死亡又無法死亡的狀態。使昆蘭一家陷入困境的正是先進的醫療技術，而這種情況誰都可能遇到”。

“醫療技術的進步在帶給人們希望的同時，也增加了人們希望無法實現之時的遺憾。……醫療技術的進步提高了人們從疾病中獲得救治的可能，但能救治卻最終無法獲得救治的患者也許更多。”更麻煩的是，社會中還彌漫著一種對技術保持樂觀的態度，甚至充滿無限憧憬。“現代社會仿佛已經成為一個無所不能的社會，無論發生什么人們都覺得總有辦法，不愿放棄。這種不愿放棄帶來了種種問題，幾乎所有的生命倫理問題都是因此而起，將人體作為醫療資源也是源于這種不愿放棄的欲望。“似乎已經無法阻止這種欲望，因為這種欲望來自人的天性，非人類所能控制。”如此看來，技術所帶來的生命倫理難題更像是人類的宿命，本身就是難逃的“自然規律”。

現代技術可能導致人倫秩序的根本解體與重組。一方面，新技術層出不窮并被迅速且廣泛地應用， 技術普及的預定和諧論、自然淘汰論都會使人們很快對以往令人吃驚的新聞習以為常，并會認為當初的擔心不過是杞人憂天而已；另一方面，則是把一切責任都推給當事人，并美其名曰“生命自決”，似乎這就回應了一切質疑。

“生命自決論”源于古典自由主義，其核心是在不危害他人的前提下就可以自主決定。作者指出，很多時候我們不得不主張個人自主決定的權利，尤其是與生命相關的問題。這一原則也促成了當下在醫療領域大行其道的知情同意書的操作。但“知情同意并非只是患者同意醫生的說明，其重點在于患者對自己的身體擁有決定權。即使專家判定某種醫療行為是必需的， 但如果患者認為侵犯了對自己的自主決定權也是不行的”。

然而，自主決定權絕非“一根魔杖”。事實上， 我們自己在現實的求醫問藥中都感受到知情同意書并不能解決所有問題。“人命相關的問題大多都不能僅憑當事人的自主決定來解決。”以輔助生殖醫療為例，為了維護隱私權，精子和卵子捐贈者通常是不公開的。但這么操作遺忘了其中“最應該做決定的當事人”——孩子。他們出生后的確遇到了問題，比如發現自己與父母長得不像，由此他們的自我認同和日常生活都受到了嚴重的干擾。因此，“打著自主決定的旗號， 但決定的不是自己的事”， 這似乎已成為常態，進而又導致更多的生命倫理難題。

作者認為“自主決定論在生命倫理中反復登場是因為醫療技術的進步推動著‘真摯的希望’，也給這個希望的實現不斷提供具體的方法”。這種真摯的希望雖出于人類的自然情感，但也包含了“人類試圖超越自然、控制生命的強烈欲望”， 而“正是這種欲望推動了技術的發展”。拿器官移植領域來說，“要想一邊堅持‘捐贈者必須是尸體’的規則，一邊開展腦死亡狀態下的器官移植，就只能以死亡的自主決定來克服這個規則”。換言之， 自主決定論某種程度上淪為人類通過非自然手段達成自身欲望（盡管這種欲望常出于自然情感）的“擋箭牌”，而這也為身體的資源化、公共財產化和國有化鋪墊了倫理上的正當性。

討論至此，似乎層出不窮的生命倫理難題無解。但與此同時，醫療實踐并未停歇，實踐者也不斷貢獻智慧。事實上，此書所講述的近一個世紀以來的醫療技術與生命倫理的交互糾纏已經清楚地表明：實踐倒逼倫理、法律和相關理論的思考與演化。由技術進步所引發的醫療案例常常突破“底線”，逼得既有的倫理和法律的邊界不斷移動。那么，我們作為普通人能做些什么？竊以為，除了閱讀此類生命倫理的普及著述、對相關問題做一些思考之外，作者提及的“換位思考”和從身邊的人出發不失為一種有效的策略。

我們在談及關涉生命倫理的事件時，因為是他人之事，就常以社會通行的價值標準義正詞嚴地給出判斷。但如作者所提醒的，“不能因為事關人命， 就采取道德綁架，強制要求別人履行超出常識的義務”。而醫療技術的日新月異使這個問題更顯棘手，其帶給人們的不但是實實在在的診療效果， 還有樂觀的希望， 似乎人們從中看到了“獲救的希望就在眼前，似乎觸手可及，因而更不愿輕易放棄”。相關的， 生命末期的救治何時停止為宜也是一個關鍵問題。一九六三年，約翰斯·霍普金斯醫院就收治了一名患有腸閉鎖和唐氏綜合征的男嬰，腸閉鎖需要手術治療，醫院雖竭力相勸，但其父母“固執己見”， 最終男嬰在出生后第十一天餓死。父母的做法是否妥當？他們有權利放棄孩子的治療嗎？我們大可站在平等、人權的角度義正詞嚴地批判這對父母沒有人性，但作者提醒我們不但要關注治療，更不能忽略預后，我們可以感嘆“不應該讓那么可愛的孩子就那樣死去”， 但治療之后對這名唐氏綜合征兒童的照護大多落在這對父母肩上，此時大義凜然的我們幫不上什么忙。同樣，在對“不當出生”的訴訟中，判決理由的變化也反映了更切實際的考量。“最早的伯爾曼夫人的案件中，法院判決醫生賠償的理由是缺陷嬰兒的出生給父母帶來了精神上的痛苦。而后來的類似案件中，法院判決時更多地考慮養育殘疾兒所產生的額外經濟負擔。”因此，面對生命倫理的難題，當我們換位思考，嘗試站在當事人的角度去給出意見時，大概就不會想當然地理直氣壯。

面對這些生命倫理的難題，僅靠一些抽象的原則無濟于事，重要的或許是活在當下、活在“附近”。義正詞嚴的“漂亮話”容易說，但若不能切身體會當事人的處境，便于解決實際的問題無益。如作者所言：“如果問題具體到某個事例，人們往往就很難再質疑技術使用的合理性。如果聽到某某人如何如何，人們往往都會產生同情心。如果有人不同情，則會被認為太冷酷。所以如果人們談論的是抽象的、普遍性的問題，則很容易忽視當事人的聲音。這種情況應該避免。”而“平時和周圍的人多聊一聊自己對于人生、生活方式的看法，緊急情況下也許有用。聊天的話題不一定局限于‘什么情況下開始或停止治療’，聊一些普通的生活方式的話題會更好”。這便是作者看好的“人生會議”。我想，這有助于我們每一個個體在技術日新的世界中去應對難以避免的生命倫理難題。

（《沒人能是旁觀者：十四個拷問人心的生命倫理難題》，香川知晶著，吳震、楊西寒譯，陜西人民出版社二0二三年版）