反復(fù)眩暈警惕鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

62歲的黃大爺年輕時(shí)身體硬朗，收拾莊稼在當(dāng)?shù)匦∮忻麣猓鐜啄赀€能下地勞動(dòng)。可近2年來，黃大爺自覺反復(fù)頭暈、左上肢冰涼不適，稍微干點(diǎn)吃力的活計(jì)就暈得不行。近日到我院就診，主訴發(fā)作性頭暈、復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)，伴左上肢感覺異常、無力、酸痛、易疲勞、不敢提重物；經(jīng)過休息后上述癥狀有所緩解，但活動(dòng)左上肢后上述癥狀又再次加重，甚至?xí)炟蔬^數(shù)次。此前黃大爺在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及多家私人診所就診，均診斷為“腦供血不足”，給予活血化瘀、改善循環(huán)等處理。治療后黃大爺癥狀時(shí)有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。詢問病史發(fā)現(xiàn)，黃大爺患有高血壓病10年，但平素測血壓均測右上肢血壓，從未測過左上肢血壓；口服硝苯地平控釋片，血壓控制尚可；患有高脂血癥，長期吸煙，偶爾飲酒，家族中無類似疾病發(fā)作史。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，黃大爺神志清楚，查體配合，但言語含混，聲音強(qiáng)弱不等；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，聽診左側(cè)頸部、鎖骨上窩可聞及收縮期雜音，心、肺、腹部查體未見陽性體征；右側(cè)肢體、左下肢活動(dòng)正常，但左上肢冰涼、不敢活動(dòng)，左上肢感覺減退；測量血壓，發(fā)現(xiàn)右上肢血壓162/102毫米汞柱，左上肢血壓96/62毫米汞柱；觸診患者左側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，接近消失。

根據(jù)病史及檢查所見，考慮患者存在左側(cè)“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”，立即給患者安排完善TCD檢查，結(jié)果提示：左側(cè)椎動(dòng)脈反向血流信號(hào)，加壓一減壓試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）陽性。考慮左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，竊血通路為右側(cè)椎動(dòng)脈-椎-基底動(dòng)脈-左側(cè)椎動(dòng)脈。頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段管腔內(nèi)透聲差，其內(nèi)未見血流信號(hào)通過，有閉塞可能；左側(cè)椎動(dòng)脈血流方向與左側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向相反，頻譜方向相反，考慮左鎖骨下動(dòng)脈盜血。完善頭頸動(dòng)脈CTA提示：頭顱CT平掃未見異常；左椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊，管腔閉塞。

綜合病史及檢查結(jié)果，分析確定了黃大爺患有左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（Ⅲ期，完全型）；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞。患者入院后予行“左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)”及術(shù)后處理，術(shù)后患者眩暈癥狀明顯減輕。隨訪半年，患者上述癥狀消失，恢復(fù)良好。

什么是鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干的椎動(dòng)脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎一基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候群。

易患人群

一般在患有動(dòng)脈粥樣硬化、特異性或非特異性動(dòng)脈炎、吸煙等患者中多見，男性較女性易發(fā)，年齡多在50歲以上；以左側(cè)損害者多見，可能是由于左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大、容易受血流沖擊而引起動(dòng)脈粥樣硬化。

臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)出現(xiàn)椎一基底動(dòng)脈供血不足癥狀，如發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥等，嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血液可經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流，出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀，如偏癱、偏身感覺麻木不適和失語等；部分患者可有患側(cè)上肢缺血癥狀，表現(xiàn)為感覺異常、無力、皮膚蒼白、易疲勞、酸痛等，極少數(shù)患者可引起手指發(fā)紺或壞死；患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)大多減弱或消失，有的肱動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)也減弱或消失；患側(cè)上肢血壓降低，雙側(cè)上肢收縮壓相差一般在20毫米汞柱以上；鎖骨上窩可聞及收縮期雜音。

輔助檢查

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸部血管彩色多普勒超聲、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）為常見檢查方法，可見椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊，管腔狹窄或閉塞，并可全面了解主動(dòng)脈弓及其主要分支動(dòng)脈的形態(tài)。數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)．造影可見椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，患側(cè)椎動(dòng)脈顯影對比度下降，甚至可見造影劑經(jīng)對側(cè)椎動(dòng)脈上行至基底動(dòng)脈又逆流至患側(cè)椎動(dòng)脈，并達(dá)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端。

診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀，伴患側(cè)上肢脈搏減弱，收縮壓較對側(cè)下降20毫米汞柱以上，聽診聞及鎖骨上區(qū)域收縮期雜音，活動(dòng)患肢可使癥狀、體征加重，結(jié)合TCD、血管彩超及CTA、MRA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞表現(xiàn)，診斷多不困難。

治療

治療方案根據(jù)病變部位及病因而定。臨床上對無癥狀或僅出現(xiàn)單一輕微癥狀的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者，一般推薦保守治療。治療方案主要是降低鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，包括控制血壓、血糖、血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，改善生活方式如戒煙，等。同時(shí)避免劇烈及長期活動(dòng)患肢，在治療中應(yīng)該避免使用擴(kuò)張血管藥物，以免加重盜血。

應(yīng)定期在門診行血管超聲檢查，若鎖骨下動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，超過70%，或出現(xiàn)椎一基底動(dòng)脈供血不足和／或患側(cè)肢體缺血嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)行更積極的治療（血流重建），手術(shù)方案包括血管內(nèi)支架置人治療、血管內(nèi)膜剝離、鎖骨下動(dòng)脈搭橋血運(yùn)重建術(shù)等。

研究表明，血管內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的再通成功率高達(dá)95%以上，且血管內(nèi)治療具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、成功率高、并發(fā)癥少、再狹窄率低的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的首選方案。

建議

臨床上引起眩暈癥狀的疾病很多，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是不可忽視的病因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。如果患者出現(xiàn)頭暈、眩暈，量血壓發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓差距較大，雙上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一致，需要考慮此病。建議及時(shí)至正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或血管外科等專科就醫(yī)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。