醫保支付升級能否杜絕醫院“篩選”病人

此前可能導致醫院不敢收“復雜病人”的醫保支付方式迎來進一步優化。7月23日，國家醫保局下發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版的分組方案。

DRG，即按臨床過程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干診斷相關組，不同組別對應不同支付標準。DIP，即利用大數據將疾病按“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門確定每個病種的付費標準，付費給醫院。如果患者實際治療費用超過醫保支付標準，意味著治療該患者會虧損，反之盈余。這兩種方式旨在遏制過度醫療，提高醫保基金的使用效率。

過去三年，DRG/DIP支付方式改革，已在全國超九成的統籌地區開展。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林向《中國新聞周刊》表示，隨著醫療水平的進步和新藥的不斷出現，醫保支付方式也應同步改進，2.0版本方案的發布是大勢所趨。

分組更優化

2019年開始，國家醫保局啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。2022年起，在總結試點經驗的基礎上，國家醫保局啟動了2022年—2024年支付方式改革三年行動計劃。據國家醫保局數據，截至去年年底，全國190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。

不過，由于DRG分組較粗、支付標準制定不精準等問題，部分病組可能長期處于虧損狀態，這不僅加重了醫療機構的經濟負擔，還可能導致醫院出現“篩選”病人、抑制新療法等負面行為。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在7月23日的新聞發布會上表示，目前各地普遍使用的是DRG 1.1版分組方案和DIP 1.0版病種庫。隨著改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映，現行分組中有少數組別不適應臨床發展，一些地方醫保部門也建議國家層面及時調整分組方案。

2.0版本的DRG分組方案，包括26個主要診斷大類、409個核心疾病診斷相關組和634個細分組。相較1.1版本，新版方案中，主要診斷大類不變，核心組和細分組分別增加33組、6組。

北京市醫保局副局長白玉杰在發布會上表示，DRG 2.0版本重點對重癥醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善。比如，血液學科將之前版本的異體骨髓/造血干細胞移植拆分為兩73907b2edaf86293fc0c2ad6373930f6292e8fdc4d690d4ea1be74a98a9c40f7個組。白玉杰表示，這些調整體現出治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。

依照DRG支付方式，主要診斷、主要手術及操作、其他診斷等因素都會影響患者的入組結果。主要診斷，即主要導致患者住院的疾病，也是醫保付費的主要依據。白玉杰表示，DRG 2.0版本還增加不入組規則，首次編制不作為DRG入組條件的主要診斷和主要手術列表，提高分組科學性。比如“Z33附帶妊娠狀態”，用于孕婦非產科就診時，附加說明其處于妊娠期，不能入組。

同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國新聞周刊》，當孕婦到非產科就診時，一般疾病的治療比普通人更復雜，醫療花費也會更高。之前的DRG分組版本，一般直接將孕婦分到妊娠組，并未進一步細分妊娠相關疾病的孕婦和其他疾病的孕婦。新版本將這兩類情況分開是正確的，下一步，對不入DRG分組的非產科就診孕婦，各地如何規定對其治療的支付標準，值得重視。

與DRG的調整相比，DIP分組的調整更大。DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組，與1.0版相比，減少了2033組，集中度提升；調整3471組，其中因相關手術操作進行調整558組；完全相同的病種有6000余組。譽方醫管創始人秦永方告訴《中國新聞周刊》，DIP2.0版與1.0版相比，減少了18％的病組，為未來DRG與DIP的融合奠定了基礎。

DIP分組有兩方面變化：一是采用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”分組，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選。DIP分組方面，在診斷+手術操作隨機組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，對出現一個以上相關手術操作的，如果相關操作資源消耗達到該病例原費用10％以上，則單獨成組。

DRG/DIP分組調整并非一蹴而就，未來還需要進行動態調整。國家醫保局提到，發達國家普遍在1—2年就會更新一次DRG分組版本。國內地方醫保部門、醫療機構反饋優化分組的需求主要集中在重癥科、血液科等少數DRG支付標準與臨床實際差距較大的組別。2023年，國家醫保局的摸底調查發現，大多數DRG、DIP改革地區建議更新分組版本的頻率分別為2年/次、1年/次。

國家醫保局指出，原則上，今年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已開展的統籌地區應在今年12月31日前完成新版本的切換準備，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

用好特例單議機制

臨床上遇到復雜危重癥病例，或需要用昂貴的新藥、新技術的病例，在DRG/DIP支付方式下，醫院可能要面臨虧損。劉春是武漢市一家綜合類三甲醫院重癥醫學科醫生，他所在醫院使用的是DRG支付方式。他告訴《中國新聞周刊》，在DRG模式下，其所在醫院重癥科的病例基本是虧損的。

2023年，中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心副主任李偉發表在《中國醫療保險》的一項研究指出，DRG付費下，醫療機構血液科、腫瘤科、康復科、重癥醫學科等科室的相關病組普遍處于長期虧損狀態。以血液系統疾病為例，某市血液病專科醫院實施DRG后，2016—2019年期間整體持續處于虧損狀態，虧損額由2016年的2941.12萬元增至2019年的5794.73萬元，年均增長25％。

特例單議是DRG/DIP支付中的一個兜底機制，適用于顯著高于病種平均費用的高倍率病例。DRG/DIP2.0版本方案中提到，要用好特例單議機制。

事實上，DRG/DIP支付方式改革之初，國家醫保局就考慮了這點。2019年10月，國家醫保局發文稱，住院總費用高于DRG支付標準規定倍數的病例，按項目付費方式結算。一般規定三級醫院超過3倍，二級醫院超過2倍的病例，被稱為高倍率病例。依照國家醫保局的規定，費用超高結算人次不得超出當期本院出院人次5％。此外，對于特殊申請按項目付費患者，患者數不得超過總出院人次的3％。

DRG/DIP2.0版本方案進一步指出，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合用DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，數量原則上不超過DRG出院總病例的5％，或DIP出院總病例的5‰。黃心宇表示，這一數量應該能夠滿足醫療機構的實際需求，同時要求地方醫保部門定期組織臨床專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告。

秦永方表示，新的分組方案特別強調用好特例單議機制，這有助于化解醫院接診危急重癥的顧慮，可以有效提高醫保補償率。

不過，金春林對《中國新聞周刊》表示，對于骨科、血液科等科室而言，新技術和新藥更新換代的速度很快，前述5％和5‰的比例，可能無法完全覆蓋這些科室費用高的患者。而且，不同的醫療機構情況存在差異，有的醫院可能急救和重癥病人較多，對這類醫院來說，5％和5‰的比例可能是不夠的。

新版分組方案稱，統籌地區要對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告并形成機制，2025年7月對當年上半年情況公告，以后每半年一次。此外，要探索除外機制，對符合條件的新藥耗、新技術在應用初期按項目付費，或以權重（點數）加成等方式予以支持，后期積累足夠數據后再納入DRG/DIP付費。

完善預付金制度

DRG/DIP 2.0版本分組方案還提到，醫療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額，對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。劉春所在醫院，DRG和醫生績效直接掛鉤。據他了解，很多醫院都存在這種情況。“公立醫院基本也要自負盈虧，如果不掛鉤，醫院很難經營下去。”他說。

金春林表示，醫院要設計一套對應的績效考核制度，提高醫療效率，節約運營費用。“醫院的績效設計和管理，既要充分調動醫務人員積極性，又要符合政策要求，關鍵是要靠價值醫療驅動。”秦永方表示，價值醫療代表了優質的醫療服務、成本把控能力，以及患者滿意度。

為了緩解醫療機構的資金壓力，新版分組方案中提到，鼓勵有條件的地區對醫療機構進行預付，即各地醫保部門可根據基金結余情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。定點醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。

值得注意的是，新版方案指出，基金預付要向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的機構傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等，保證醫保基金安全。預付金撥付情況應于每年年底向社會公布，接受監督。

政府類智庫健康中國研究中心理事梁嘉琳告訴《中國新聞周刊》，這是新版方案中重要的一項制度創新。把預付制和醫保對定點醫療機構的績效考核掛鉤，有助于提升醫療機構在各項醫保政策中的依從性。

DRG支付方式下，每個疾病組對應不同權重，醫保按照疾病的治療成本（基礎費率）與權重值的乘積付費。具體到各地醫保支付中，還會在此基礎上，乘以各地醫療機構系數，該系數取決于醫療機構的等級高低。秦永方表示，這種付費制度，更容易導致醫保資金流向三級醫院，因為三級醫院的醫療機構系數更高。

陜西省商洛市山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才告訴《中國新聞周刊》，據他了解，DIP付費方式下，今年5月前，山陽縣基層醫療機構使用醫保基金的比例不足3％，縣域內整體醫保基金的使用比例也很低，這說明醫保基金更多流向大型三甲醫院，基層醫療機構的生存愈發艱難。“要優化這一問題，關鍵要實現醫保、醫療、醫藥的協同，但現實中，這種協同難度很大。”秦永方說。

DRG付費改革背后，涉及政府、醫院、醫生、患者以及醫保機構等多方博弈。梁嘉琳表示，DRG/DIP在控制費用、規范醫療過程中，會觸碰到一些醫院科室、醫務人員的利益，為此，DRG/DIP規則要不斷“打補丁”。在他看來，DRG/DIP政策的平穩落地，有賴于整治醫保款拖欠問題、預付醫保基金等措施。

金春林表示，如何將價值醫療進行到底，實現按療效付費，值得思考。他認為，現有績效考核、國考都要以價值醫療為導向。比如，評價重癥醫學科的實力，不能只看搶救人數，還要看搶救成功率、臨床治療質量、三年生存率和五年生存率等多項指標。

梁嘉琳表示，僅靠醫保支付方式改革，解決不了醫保改革的全部問題。秦永方認為，醫保付費方式改革是撬動公立醫院改革的重要引擎，沒有引擎，醫院沒動力改革。“但同時，醫療服務價格改革和薪酬改革應同步跟上。”他說。

（文中劉春為化名）