不同硬膜外鎮痛模式在分娩鎮痛中的應用效果及對臍血流 臍動脈血氣的影響

【摘要】 目的 探究不同硬膜外鎮痛模式在分娩鎮痛中的應用效果及對臍血流、臍動脈血氣的影響。方法 選取2022年3月—2023年3月在廣昌縣人民醫院分娩的120例產婦為研究對象，依據鎮痛方式不同分為持續硬膜外鎮痛（continuous epidural infusion，CEI）組、自控硬膜外鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）組、間歇脈沖硬膜外輸注鎮痛（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）組、PIEB+PCEA組，各30例。比較4組產婦視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）評分、胎兒臍動脈波動指數（perfusion index，PI）、臍動脈阻力指數（resistive index，RI）、臍動脈血流速度收縮峰值與舒張峰值比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），記錄胎兒臍動脈血氣pH值、剩余堿（base excess，BE）值，統計不良反應發生情況。結果 4組產婦T1（鎮痛后30 min）—T4（宮口開全時）的VAS評分均低于T0（鎮痛前）時（Plt;0.05）；4組產婦T3（鎮痛后2 h）—T4的VAS評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05）；T0—T3時，4組胎兒PI、RI和S/D對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與CEI、PCEA、PIEB模式相比，PIEB+PCEA分娩鎮痛效果更佳，對臍血流及臍動脈血氣無明顯影響，臨床推廣價值高。

【關鍵詞】 分娩鎮痛；持續硬膜外鎮痛；自控硬膜外鎮痛；間歇脈沖硬膜外輸注鎮痛；臍動脈血氣指標

文章編號：1672-1721（2024）23-0049-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R614.4+2

有效的分娩鎮痛能提升分娩質量，保證母嬰安全。硬膜外鎮痛是臨床常用的鎮痛模式，臨床使用廣泛。CEI血藥濃度相對平穩，但具有用藥量大、抑制爆發痛效果不佳等劣勢，產婦可能出現運動受限及鎮痛不全的情況[1-2]。PCEA可自行控制給藥頻率及給藥量，但藥物起效滯后[3]。PIEB兼具阻滯完全、用藥量少、藥物分布廣等優勢，但是否在改善分娩結局方面優于其他給藥方式尚無定論[4]。目前，有關不同硬膜外鎮痛模式在分娩鎮痛中效果比較的臨床研究較為缺乏。本研究針對CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA在分娩鎮痛中的應用效果及對臍血流及臍動脈血氣的影響進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2023年3月在廣昌縣人民醫院分娩的120例產婦為研究對象，依據鎮痛方式不同分為CEI組、PCEA組、PIEB組及PIEB+PCEA組，各30例。4組產婦基線資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：足月單胎妊娠；頭位妊娠；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級—Ⅱ級；無陰道分娩禁忌及椎管內麻醉禁忌；年齡20～40歲，體質量50～85 kg，宮口開大2～3 cm；產婦及其家屬均了解本研究內容，自愿參與。

排除標準：無法正常溝通；產前已使用鎮靜鎮痛藥物；對椎管內麻醉具有禁忌證或對所使用藥物過敏。

脫落標準：因胎兒窘迫、宮頸水腫和活躍期停滯等原因中轉剖宮產手術。

1.2 方法

4組均常規監護產婦生命各項體征，持續監測胎心，鼻導管吸氧2 L/min，建立靜脈通道后，給予復方氯化鈉注射液500 mL維持。宮口開2～3 cm時，產婦取左側臥位，于L3—L4間隙行硬膜外穿刺，使用質量分數0.9%的氯化鈉注射液測試硬膜外阻力消失后，向頭側置入硬膜外導管，置管深度4 cm；囑咐產婦仰臥，回抽導管無血及腦脊液后，給予試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，5 min后產婦未出現全脊麻及局麻藥中毒反應征象，如頭暈、耳鳴和口唇麻木等，確認導管在硬膜外腔。注入0.006%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼，劑量為8 mL。（1）CEI組。首次劑量注入完成后，開啟鎮痛泵，持續背景劑量為6 mL/h。鎮痛液配置為0.006%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼110 mL。（2）PCEA組。注入首次劑量1 h后，開啟鎮痛泵，速度為6 mL/h，單次按壓劑量4 mL/次，鎖定時間20 min。（3）PIEB組。在負荷劑量注入1 h后進行電腦間斷脈沖電子泵的連接，單次脈沖劑量為8 mL/h。（4）PIEB+PCEA組。通過PIEB模式鎮痛泵初始劑量8 mL，初始給藥30 min后，置PCEA泵背景劑量6 mL/h，產婦自控劑量4 mL/次，鎖定10 min，可追加藥量，最大給藥量24 mL/h。

1.3 觀察指標

（1）VAS評分。統計并比較4組產婦T0（鎮痛前）、T1（鎮痛后30 min）、T2（鎮痛后1 h）、T3（鎮痛后2 h）和T4（宮口開全時）的VAS評分，分值0～10分，分值越高代表患者疼痛越劇烈。（2）臍動脈血流。采用彩色多普勒超聲血流分析檢測T0～T3的胎兒PI、RI和S/D。（3）臍動脈血氣分析值。采用全自動血氣分析儀檢測新生兒出生30 s內或第1聲哭聲后的血氣pH值、BE值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組VAS評分比較

4組產婦T1—T4的VAS評分均低于T0時（Plt;0.05）；4組產婦T3—T4的VAS評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05），見表2。

2.2 4組胎兒臍動脈血流比較

4組胎兒T0—T3的PI、RI和S/D對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 4組胎兒臍動脈血氣分析值比較

4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

硬膜外鎮痛效果確切，經多項研究證實有以下優勢：低濃度局部給藥可減少對母嬰影響；羅哌卡因能避免運動神經阻滯，且不影響產程；給藥方便，滿足產程鎮痛需求；產婦處于清醒狀態，能夠參與分娩過程[5-6]。CEI、PCEA、PIEB在臨床應用較多，不同給藥模式對母嬰影響存在差別。本研究主要分析了CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA在分娩鎮痛中的應用效果。

CEI模式血藥濃度較為平穩，但藥液流出硬膜外導管的流速較為緩慢，藥液呈現不均勻圓球狀擴散至硬膜外腔，致使阻滯不完全，抑制爆發痛效果不佳。PCEA具備操作簡單、可由產婦自行控制給藥劑量及頻率等優勢，能有效滿足產婦不同需求，但單獨使用需給入過量的液體才能達到鎮痛效果，存在藥物起效滯后致使鎮痛效果不佳[7-8]，后期鎮痛完善性不足，產婦過度依賴自控給藥，使麻醉藥物用量增加，主觀滿意度降低。本研究結果顯示，4組產婦T1—T4的VAS評分均低于T0時（Plt;0.05）；4組產婦T3—T4的VAS評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；PIEB+PCEA組T3—T4的VAS評分低于其他組（Plt;0.05）。上述研究結果說明PIEB+PCEA模式鎮痛效果更好。PIEB通過間歇的硬膜外注射來鎮痛，按照預先設定的麻醉藥劑量由給藥泵定時給藥，麻醉藥物經過椎間孔流向神經鞘，與脊神經根緊密接觸，間歇注射時產生的高驅動壓力可使溶液在硬膜外腔內分布更加廣泛，阻滯完全，維持麻醉平面的相對穩定，鎮痛效果更顯著。該模式可以更加精確給藥的速度、藥量及時間間隔，便于管理[9-10]。產婦麻醉管理較為重要的兩方面包括保持足夠的胎盤灌注及氧合。臍血管是胎兒與胎盤連接的通道，臍動脈血流可有效體現胎盤功能，以評估分娩鎮痛后胎盤灌注及胎兒循環情況。本研究中，4組胎兒T0—T3的PI、RI和S/D對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），表明CEI、PCEA、PIEB、PIEB+PCEA模式對臍血流影響較小。臍動脈血氣分析指標是評估胎兒氧合指數和酸堿狀況的可靠依據。資料表明，pH值、BE值與新生兒窒息具有一定的相關性，對新生兒窒息及結局有預測價值[11-13]。在本研究中，4組胎兒血氣pH值、BE值對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），提示上述不同鎮痛模式均不會增加新生兒窒息的風險。

綜上所述，與CEI、PCEA、PIEB模式相比，PIEB+PCEA分娩鎮痛模式的鎮痛效果更佳，對臍血流及臍動脈血氣無明顯影響，臨床推廣價值高。

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（編輯：肖宇琦）