醫保基金會計核算與財務管理的優化探究

摘要：在管理醫保基金的過程中需要運用財會技術手段，而如何有效運用財會技術優化醫保基金管理效果，成為專職部門需要探究的問題之一。專職部門應以制度為基礎開展會計核算工作，優化核算流程，發揮審計作用，善用數字技術，通過三措并舉、業財融合、技術變革以及人才培養，繼而提升醫保基金財務管理水平。

關鍵詞：醫保基金；會計核算；財務管理；數字技術

DOI：10.12433/zgkjtz.20241927

醫保基金即醫療保險基金，是國家為了保障職工享受基本醫療服務依照既定法規面向單位、個人籌集的專項基金，該筆基金由兩部分組成，其一為個人賬戶部分，其二為社會統籌部分，是我國五大社會保障類險種之一，無盈利目的，管理具有強制性。專職部門需針對醫保基金開展財務管理工作，目的是落實合法合規地、科學合理地使用基金，開展核算、分析、計劃、考評等工作，客觀反映基金在籌集與使用中的收支情況，通過財務管理加強監督，防范基金風險，保障基金安全。雖然會計核算、財務管理能有效地保障醫保基金安全，但在管理中存在技術水平落后、人才不足等問題，這就會弱化財會技術手段的作用。基于此，為了更好地籌集與利用醫保基金，探析會計核算與財務管理優化策略顯得尤為重要。

一、醫保基金會計核算

（一）以制度為基礎，確保會計核算有理有據

在管理醫保基金時可推行收付實現、權責發生有機融合型制度，為會計核算奠定基礎，該融合型制度可滿足專職部門宏觀管控醫保基金的需求，還可提升醫保基金統籌與利用有關數據的透明性，并能對收支情況加以預計，使應計利息計提、醫保費用征繳等管理更具科學性、前瞻性、高效性。在會計核算時需踐行權責發生制度，《社會保險費征繳暫行條例》中指出，繳費個人、單位要定期繳足報銷費，不可減免相關費用。若逾期繳費，人民法院可在稅務機關、勞動保障部門的申請下強制執行，這表明醫保費用一經核定，繳費個人、單位就需要按規定完成繳費任務，若因資金周轉困難而無法立即繳付，可申請緩繳，而不能免繳。還要按規定支付滯納金，經辦機構隨之形成了“隱性債權”，在“應收醫保費”科目內進行會計核算，明確欠費情況，收到保費后可沖減該科目，經辦機構要從實際出發，依據個人或單位的具體情況設置明細賬。專職部門踐行收付實現制度，在收到、支出實際款項時填寫收支明細，達到客觀反映醫保基金收支現狀的目的，同時能反映醫保基金是否存在風險，為制定醫保基金管理計劃提供依據。

在開展會計核算工作的進程中逐漸積累經驗，并推出配套管理制度，新農合醫保基金會計制度在此背景下應運而生。制度內容涉及總則、會計核算原則、報表編制說明、會計科目與使用說明等內容，如收入戶存款、暫收款、利息收入、統籌基金支出等，繼而確保會計核算有理有據，從源頭防范核算風險，規避財會工作矛盾，發揮核算作用。未來，在會計核算經驗不斷增多、配套法規推陳出新的條件下，醫保基金會計核算制度將持續優化，更好地指導專職部門完成核算任務。

（二）優化核算流程，理順會計核算工作思路

會計核算屬于財會工作的重要環節，可稱其為會計反映，計量尺度為通用貨幣，能夠反映醫保基金運行情況，針對以醫保基金為主體的經濟活動進行事后核算，工作涉及記、算、報賬等。為了提高會計核算效率，專職部門應在下述原則的引領下理順工作思路：第一，客觀性原則。會計核算資料數字精準、內容真實。第二，相關性原則。會計核算工作與醫保基金管理相關，并從醫院基金活動過程中提取會計信息，以滿足反饋醫保基金運動現狀的需求。第三，一貫性原則。會計核算流程穩定，不能隨意改變。第四，清晰性原則。會計報表要簡明且易于理解。

在踐行上述原則的基礎上，可從以下幾個方面展開會計核算工作：第一，根據醫保基金管理實況與需求設置科目，相關科目有地域性，同時與區域性醫保基金管理需求有關。第二，制定區域性醫保基金會計核算制度，對核算方法、指導方向等方面予以說明。第三，依照制度開展賬務處理、審計、登記憑證等工作。第四，將現金流量表、利潤表、負債表視為發力點做好核算工作，為領導決策以及醫保基金安全管理給予支持。

（三）發揮審計作用，提升會計核算工作水平

醫保基金是百姓的看病錢乃至救命錢，專職部門極為重視安全管理，實踐證明，會計審計能診斷會計核算流程并發現風險，繼而提出意見，實現優化會計核算工作對策的目標。

第一，針對會計核算制度、政策、法規的落實情況進行審計，在此前提下分析對比醫保藥品目錄、患者診療數據，判斷患者是否能購買到醫保目錄中的藥品，還要判斷藥房購藥審批流程是否合理，及時識別影響報銷的因素。關注HIS系統內的數據，利用數據分析耗材、藥品進銷差價，用以判斷是否出現了變相加價的現象。調取低保對象、特困人員及其他特殊群體的繳費數據，針對是否存在特殊群體未納入大病保障、未參保、未享受補貼等問題進行分析。

第二，將籌資情況視為審核對象之一，通過審計分析判斷是否存在財政補助資金利用率較低、減免緩政策實施不到位、違規參保、未能踐行一票征繳政策等問題，亦需審核利息繳存數據，其目的是及時發現違規挪用利息或未繳利息等問題。

第三，通過審計反饋醫保基金管理實況，審計人員需分析資金存放狀態，審查對賬單與基金存放賬戶，還要審查基金相關存款日記賬，對分戶核算與專戶管理情況加以審評。基金定額分配屬于醫保基金使用情況審計的要點，在審計中要關注醫保基金結算表、定額分配表內的基本信息，用以識別是否存在基金定額偏低、二次報銷等情況。

第四，在審計中關注會計核算信息系統是否穩定，該系統應連接民生領域信息共享平臺，針對孤兒、“五保”、低保、殯葬與醫保基金相關信息加以審查，在此前提下判斷醫保基金會計核算系統是否與公安部門、人社部、司法部等部門實現了信息共享。通過審計識別醫保基金財會工作系統潛藏風險，如未能實時監控、未能識別違規操作行為等。會計審計并非醫保基金會計核算的終點，而是會計核算提質增效的起點，因為在完成會計審計任務后，專職部門會提出醫保基金管理建議，繼而高效解決會計核算問題，以達到優化醫保基金財會管理成效的目的。

（四）善用數字技術，提高會計核算工作效率

在會計核算中要充分運用醫保基金收支相關數據，傳統技術手段雖能完成核算任務，但可能會出現數據不準確、資料遺漏、信息篡改等情況，即使是在工作中發現了問題，追根溯源并找到原始數據也存在難度，從而降低會計核算效率，同時有礙會計審計。基于此，在數字時代要善用高新科技，以大數據技術為例，專職部門可建立數據庫，用來存儲各類醫保基金數據，這些數據能自動分類、更新、共享，亦可生成各類報表，在加密技術的作用下，可解決財會信息篡改、泄漏等問題，利用AI技術還能深度分析各類數據，識別潛藏的醫保基金管理風險。為了使用數字技術優化醫保基金會計核算效果，專職部門要統一核算標準，以ERP為載體健全數字化核算規則，同時在各個應用場景設定核算流程與各方職責，還要在“ERP+共享”的基礎上開發配套功能，如核算風險動態分析、會計審計、報表自動化生成等。會計核算工作方式將持續革新，拓寬工作渠道，修訂工作標準，實現持續提升會計核算水平的目標。

二、醫保基金財務管理優化策略

（一）三措并舉，降低醫保基金財務管理風險

財務管理指的是使用財會技術手段解決醫保基金管理難題，有效地防范基金風險，完成管理任務。為了做到這一點，專職部門要做到三措并舉，提升醫保服務能力，加強基金監管，守住百姓的“救命錢”。

首先，提高醫保基金收支的規范性，做到專款專用，財務制度精細、完整、嚴謹、穩定，針對收入、支出兩大環節加強管理，還要設立專門的賬戶，涉及長護險、大病醫療保險、基本醫療保險、醫療救助保險及其他險種，在此基礎上推行分賬核算模式，做到分支兩線并行，有效降低違規挪用醫保基金的概率，確保醫保基金安全運行。

其次，注重內部控制，專職部門需通過內控打造各個環節密切配合、互相監督的醫保基金管理環境，使相關數據能在透明、穩定、安全的狀態下共享，解決醫保基金有關數據丟失、不夠準確等問題。從源頭夯實會計核算工作基礎，各環節除了要合作、監督以外，還要保障職務互相分離，出納不可兼任其他職務，不可參與賬目登記、會計檔案管理、稽核等工作。由財務科長負責保管財務專用章，執行基金分級授權審批流程，以及領導審批、財務復核等制度，提升醫保待遇支出審核的有效性，使醫保基金在安全的狀態下運行。值得一提的是，專職部門要做好事后內控工作，通過審計反觀財務管理成效，同時提出整改建議，為財務管理優化與發展指明方向。

最后，加強財務存檔檢查，保障醫保基金有關資料完整，檢查對象包括原件、銷毀方式、歸檔情況等，檢查方式主要為抽檢。為了調動工作人員規范管理財務檔案的積極性，專職部門可在抽檢的同時實施激勵機制，對抽檢合格的個人進行物質獎勵，使工作者能認真負責地完成財務存檔工作。

（二）業財融合，利用管理會計報告加強動態監管

業財融合主要是指用從下到上的財務管理思路代替由上至下的思路，重視業務反饋，關注業務活動，并對業務進行動態監督。這不僅能節約財務管理資源，如技術資源、人力資源等，還能高效解決業務活動中存在的問題，避免出現財務管理過于籠統、與實際不符等情況，還能保障財務管理有觸底性。醫保基金會計核算主要業務包括風險預測、干預經濟活動、算賬、記賬等，財務管理人員可聚焦會計核算常規工作環節加強業財融合，在此前提下利用管理會計報表說明工作現狀。管理會計報表內容與醫保基金會計核算有關，利于管理人員對會計核算現狀加以分析，并做出管理決策。

相較于審計報表、財務報表，管理會計報表所提供的信息更具及時性，繼而可以動態反饋醫保基金運行狀態，同時甄別風險，為管理人員調整基金運行軌跡提供依據，這使得財務管理工作具有彈性與包容性。管理會計報表為醫保基金高效運行而服務，可以協助專職部門針對基金運行情況加以評價與控制，并根據會計核算業務與功能設計工作方案，該方案集預測、規劃、決策、動態控制、反饋、考評于一體，可更好地防控醫保基金風險，彰顯財務管理價值。

（三）技術變革，推行“信息化+財務管理”模式

在數字時代，財務管理與高新技術融合是大勢所趨，為了優化醫保基金財務管理的效果，并提升會計核算的有效性，專職部門應重視技術變革。以財務管理資料歸納整理為例，可運用RFID技術、物聯網技術打造線上財會資料檔案室，在資料盒上張貼條碼，使用數字設備掃碼，而后在移動終端顯示基本信息，用戶根據權限能規范調用線上財會資料。利用RFID技術不僅能快速瀏覽信息、線上存儲檔案，還能提高醫保基金會計資料盤點的工作效率。

為了更好地推行“信息化+財務管理”模式，專職部門要做到以下幾點：第一，將醫保基金管理有關法規、財務管理理論融合在一起，二者彼此影響、互相支撐，其目的是在醫保基金管理進程中更好地運用信息化財會技術手段。第二，立足醫保基金會計核算場域開發應用模塊，如風險預測、算賬、會計審計等，使大數據、云計算、物聯網、加密處理等技術能更好地嵌入應用環節，并融入醫保基金管理流程。第三，重視數據管理，善用大量數據資源，一方面對以往的財務管理情況加以分析判斷，總結管理經驗，發現管理問題；另一方面對醫保基金會計核算阻力、風險做出客觀的判斷，繼而為優化財務管理對策提供著力點。第四，簡化人機交互界面，即使沒有接受專業培訓，在制度、規范的引領下亦可盡快適應信息化管理場景，靈活使用數字技術完成本職工作，繼而加大信息化財務管理舉措應用推廣的力度，達到推動醫保基金管理體系與時俱進的目的。

（四）培養人才，壯大醫保基金財務管理隊伍

無論是財務管理，還是醫保基金會計核算，均需工作者了解相關法規，增強工作的法制性，依法落實管理目標。這就需要專職部門重視法治教育，提升法治宣傳水平，營造醫保基金依法運行的氛圍，規避法治風險，維持管理秩序。財務管理方法較多，如全面預算、業財融合等，云計算、AI等技術為管理方法革新提供了動力，為了使醫保基金管理需求與財務管理方法能高度匹配，專職部門要重視宣講新方法、新理念，還要通過培訓指引財務管理人員積極創新，探索醫保基金管理新出路。實踐證明，知行合一是培養人才的良策之一，這就需要在以往的財務管理工作中提取若干典型案例，引領工作者分析與反思，發現短板并改進財務管理方式，新的方式是否切實可行，可以在工作中得到驗證，同時結合反饋不斷調整，最終獲得能嵌入應用場景的手段，有效提升財務管理人員的自省能力、創新能力及專業素養，在此基礎上壯大醫保基金財務管理隊伍，為優化財務管理舉措提供人才保障。

三、結語

綜上所述，醫保基金會計核算與財務管理持續優化升級對保障基金安全有益。基于此，專職部門要在強化安全意識的前提下有效開展會計核算工作，尤其要重視內部控制、會計審計、業財融合，還要使用高新技術改進工作思想與方法，更好地利用財會信息完成醫保基金管理工作。

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