腦干出血病人短期死亡風險預測的列線圖模型建立

［摘要］目的建立腦干出血病人短期死亡風險預測的列線圖模型，為早期干預和改善預后提供參考依據。方法將三亞中心醫院2017年1月—2022年2月期間診治的308例腦干出血病人納入研究，回顧性調查病人基線資料及相關血清指標檢測結果，以及隨訪1年的預后死亡信息。采用單因素、多因素Logistic回歸分析差異具有統計學意義的變量，根據篩選的危險因素構建預測腦干出血病人1年內死亡的列線圖模型。結果隨訪病人病死率為36.36%（112/308），且男性高于女性（χ2=36.867，Plt;0.05）。死亡病人血清D-二聚體、谷草轉氨酶、糖化血紅蛋白、血鈉和白細胞計數等指標，以及平均年齡、心血管病和糖尿病現病史構成比、腦血管病家族史構成比、并發肺部感染和消化道出血構成比均顯著高于生存者（t=5.734～33.204，χ2=27.434～83.237，Plt;0.05）。依據性別分層，分別納入相應危險因素構建列線圖模型。模型預測男性和女性腦干出血病人1年內死亡風險的受試者特征曲線下面積分別為0.759（95%CI=0.683～0.846，Plt;0.001）和0.842（95%CI=0.753～0.928，Plt;0.001）。結論通過篩選影響腦干出血病人死亡的風險因素建立了具有良好效能的列線圖模型，有助于對病人預后進行準確評估、早期干預、降低病死率。

［關鍵詞］腦干出血；死亡；影響因素分析；列線圖；預測；Logistic模型

［中圖分類號］R743.34；R195［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2024）03-0397-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.084［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240625.1038.003;2024-06-2611：00：21

Establishment of a nomogram model for predicting the risk of short-term mortality in patients with brainstem hemorrhageZENG Jianfeng， LIU Zhen， JIANG Zhenzhong， QIAO Weidong， LIU Chengye， LI Gang（Department of Neurosurgery， Sanya Central Hospital， Sanya 572000， China）

［Abstract］ObjectiveTo establish a nomogram model for predicting the risk of short-term mortality in patients with brainstem hemorrhage， and to provide a basis for performing early intervention and improving prognosis. MethodsA retrospective analysis was performed for the data of 308 patients with brainstem hemorrhage who were diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to February 2022， including baseline data， serological parameters， and prognosis/death after 1 year of follow-up. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to investigate statistically significant variables， and the risk factors obtained were used to establish a nomogram model for predicting mortality within one year in patients with brainstem hemorrhage. ResultsThe mortality rate of the patients was 36.36% （112/308） after follow-up， and the mortality rate in male patients was significantly higher than that in female patients （χ2=36.867，Plt;0.05）. Compared with the patients who survived， the patients who died had significantly higher serum levels of D-dimer， aspartate aminotransferase， glycated hemoglobin， blood so-dium， and white blood cell count， a significantly higher mean age， and significantly higher composition ratios of the patients with the present illness of cardiovascular diseases and diabetes， the patients with a family history of cerebrovascular disease， and the patients with the complications of pulmonary infection and gastrointestinal bleeding （t=5.734-33.204，χ2=27.434-83.237，Plt;0.05）. The patients were stratified by sex， and then corresponding risk factors were included to establish a nomogram model. The model had an area under the ROC curve （AUC） of 0.759 （95%CI=0.683-0.846，Plt;0.001） in predicting the risk of mortality within 1 year in male patients， while it had an AUC of 0.842 （95%CI=0.753-0.928，Plt;0.001） in predicting such risk in female patients. ConclusionA nomogram model with good efficacy is successfully established for patients with brainstem hemorrhage based on the risk factors for death obtained by screening， and it can help to accurately assess the prognosis of patients， perform early intervention， and reduce mortality rate.

［Key words］brain stem hemorrhage; death; root cause analysis; nomograms; forecasting; Logistic models

腦干是維持人體呼吸、循環等基本生命活動的中樞。腦干出血是一種急性腦血管疾病，危害非常大，往往僅出血幾毫升就足以危及生命，即使幸存也可遺留嚴重的神經功能缺損，是卒中預后最差的疾病[1-5]。腦干出血的預后要根據出血部位、出血量和病人全身狀況進行判斷，而對于昏迷期腦干出血病人的預后進行初步判斷有重要的臨床意義[6-8]。列線圖是一種可視化的統計模型，根據預測指標在預測模型中的構成比來計算風險評分，有助于提高臨床決策能力[9-11]。既往研究大多集中在急性腦出血病人死亡的危險因素及列線圖預測模型構建，關于腦干出血病人短期死亡風險預測的列線圖模型構建的研究并不多見，故本研究通過建立腦干出血病人短期死亡風險預測的列線圖模型，旨在為臨床對影響腦干出血病人死亡的風險因素進行早期干預提供依據。現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1調查對象

選取2017年1月—2022年2月三亞中心醫院診治的308例腦干出血病人為調查對象。納入標準：①符合自發性腦干出血診斷標準，并經過影像學檢查確診；②年齡18～75歲；③發病12 h內就診；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①顱腦外傷引起的腦出血；②合并感染性疾病或入院治療期間出現感染；③合并嚴重肝腎功能障礙；④合并血液系統疾病或凝血功能異常；⑤合并自身免疫系統疾病、風濕性疾病、腫瘤等其他可能導致C反應蛋白（CRP）水平異常的疾病；⑥使用抗血小板聚集或抗凝藥物；⑦無法配合檢查和隨訪。

1.2調查方法

回顧性收集病人基線資料及相關血清指標檢測結果，并隨訪1年收集預后死亡信息。采用單因素、多因素Logistic回歸分析確定差異具有統計學意義的變量，依據性別分層分別納入相應危險因素構建列線圖模型。

1.2.1調查內容回顧性調查所有研究對象的一般資料、相關血清指標檢測結果和隨訪1年預后死亡信息等內容。所收集資料包括又不局限于已有文獻與專家共識報道的與卒中相關的危險因素，以及臨床診療過程中觀察到的可能危險因素[1，4，6]。包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、發病至就診時間、出血量等基線資料。還包括心血管病和糖尿病現病史、腦血管病家族史、肺部感染和消化道出血并發癥，以及血清D-二聚體（DD）、谷草轉氨酶（AST）、糖化血紅蛋白（HbA1c%）、鈉（Na）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、外周血白細胞計數（WBC）、舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）等相關指標的資料。

1.2.2出血量評判標準所有病人于入院時行顱腦CT檢查。采用多田公式計算出血量，血腫體積為其長、寬與CT平掃陽性層面數乘積的一半，根據出血量＜10 mL、10～30 mL以及＞30 mL將病人分為小出血量、中出血量和大出血量。

1.2.3預后評判標準按照GCS評分進行評估。1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷；3分：重度殘疾，需要照顧；4分：中度殘疾，生活可基本自理；5分：恢復良好，可正常生活。預后良好為4～5分，預后不良為1～3分。

1.3統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料數據均行正態性及方差齊性檢驗，采用±s表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。潛在影響腦干出血病人短期死亡危險的多因素分析采用逐步Logistic回歸，采用R軟件繪制列線圖模型評估危險因素對自發性腦干出血病人預后的預測價值，繪制列線圖模型的受試者特征曲線（ROC），以其曲線下面積（AUC）和校準曲線表示模型的區分度和校準度。以P＜0.05為差異有統計學意義。本研究利用建模組通過交叉驗證和重抽樣驗證進行了內部驗證，其中交叉驗證采用10折交叉驗證，重抽樣驗證次數為500次。

2結果

2.1不同性別病人基線資料及短期病死率比較

在本次調查的308例病人中，男性172例，女性136例，平均年齡（65.40±7.36）歲。男性和女性病人的年齡、現病史以及家族史等比較差別均無統計學意義。在1年的隨訪中，共有死亡病人112例（36.36%），其中男性88例（51.16%），女性24例（17.65%），男性短期隨訪病死率明顯高于女性，差別有統計學意義（χ2=36.867，Plt;0.05）。見表1。

2.2影響病人短期死亡的單因素分析及其性別分層分析

依據臨床診療經驗收集潛在可能影響病人生存的因素并進行分析。相關血清學和基線資料指標對比分析結果顯示，隨訪1年死亡組血清DD、AST、HbA1c%、Na和WBC及平均年齡、心血管病和糖尿病現病史構成比、腦血管病家族史構成比、并發肺部感染和消化道出血構成比等均明顯高于生存組，差別均有顯著性（t=5.734～33.204，χ2=27.434～83.237，Plt;0.05）；兩組血清UA、Cr及血壓等比較，差別均無顯著性（P均＞0.05）。見表2。

鑒于研究中病人在死亡構成上存在性別差異，故對性別進行了分層分析。結果顯示，男性和女性死亡組病人年齡、心血管病和糖尿病現病史構成比、腦血管病家族史構成比、肺部感染構成比以及血清DD、HbA1c%和Na等指標均顯著高于生存組（t=2.276～17.767，χ2=15.786～67.276，Plt;0.05），且死亡男性上述指標或構成比均高于死亡女性（t=3.918～21.405，χ2=19.022～76.918，Plt;0.05）。另外，男性和女性死亡組病人的血清AST、WBC和消化道出血構成比等均顯著高于生存組，差異均有統計學意義（t=2.126～17.736，χ2=12.232、24.780，Plt;0.05）。而男性和女性死亡組病人的血清UA、Cr和血壓等指標與生存組相比較，以及各指標兩組之間的不同性別比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

2.3影響病人短期死亡的多因素分析

根據性別分層后對男性死亡差異有統計學意義的變量進行量化賦值，以WBC、血清AST、Na、DD、HbA1c%、腦血管病家族史、心血管病現病史和年齡等因素為自變量，以是否出現死亡為因變量。見表3。將部分非連續數值的自變量按兩組總均值進行分層，轉化為兩分類變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，潛在影響男性腦干出血病人短期預后死亡的血清指標因素為AST、Na、DD及HbA1c%等指標，此外WBC、腦血管病家族史、心血管病現病史和年齡等變量也是潛在增加病人短期死亡的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.214～3.773，95%CI=（1.131～1.859）～（3.120～10.035），Plt;0.05）。見表4。

根據性別分層后對女性死亡差異有統計學意義的變量進行量化賦值，以WBC、血清AST、Na、DD、HbA1c%、腦血管病家族史和年齡等因素為自變量，以是否出現死亡為因變量。見表5。將部分非連續數值的自變量按兩組總均值進行分層，轉化為兩分類變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示，潛在影響女性腦干出血病人短期預后死亡的血清指標因素為AST、Na、DD以及HbA1c%等指標，此外WBC、腦血管病家族史和年齡也是潛在增加病人短期死亡的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.221～4.595，95%CI=（1.528～2.199）～（2.681～9.602），P均lt;0.05）。見表6。

2.4死亡風險列線圖預測模型的構建及預測效能

根據多因素Logistic回歸分析結果納入相應風險因素，依據性別分別構建男女死亡風險預測列線圖模型。見圖1A、D。列線圖分析的結果表明，該模型預測男性和女性腦干出血病人1年內死亡風險ROC的AUC分別為0.759（95%CI=0.683～0.846，Plt;0.001）和0.842（95%CI=0.753～0.928，Plt;0.001），二者均具有良好的預測效能。見圖1B、C、E和F。

3討論

腦干出血約占腦出血發病的10%，這是由于基底動脈分支的破裂所導致，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，而延髓出血則極為罕見，該病發病急、病情重、十分兇險，總體預后較差，許多病人可能會遺留嚴重的肢體癱瘓、失語癥或其他神經功能障礙等后遺癥。因此，早期予以針對性干預對于病人治療意義重大[12-14]。

本研究結果顯示，隨訪死亡組病人的血清DD、AST、HbA1c%、Na、WBC、平均年齡，以及心血管病和糖尿病現病史、腦血管病家族史、肺部感染和消化道出血等構成比均明顯高于生存組，差異均有統計學意義。其原因在于血清DD升高會增加自發性腦出血早期血腫擴大的風險；在腦干出血病人中，AST升高可能與腦干出血后氧化應激狀態呈正相關；HbA1c%升高意味著血糖控制不佳，可能加劇腦干出血后的腦組織損傷，增加感染、多器官功能障礙綜合征等并發癥的風險；低鈉血癥可能會導致血壓下降、脈壓差縮小，甚至引起直立性眩暈和休克等，從而增加腦干出血病人的死亡風險；腦干出血早期外周血WBC及中性粒細胞計數增加，提示病情重，預后差，而二者增加可能是氧化應激的獨立危險因素；動脈硬化等心血管疾病隨著時間的推移會加劇并導致腦干出血的發生，出現腦干出血后，病死率更高；血糖控制不佳會導致微血管病變，有腦血管病家族史病人可能存在凝血因子基因突變、膽固醇代謝基因突變等，都可能增加腦出血的風險；肺部感染則可能導致呼吸困難、氧氣供應不足等問題，兩者共同作用下可能引發生命危險；消化道出血會導致病人血容量減少、血壓下降，進一步惡化腦干出血病人的病情，威脅病人的生命[15-19]。

本研究結果表明，男性死亡病人年齡、心血管病和糖尿病現病史構成比、腦血管病家族史和肺部感染構成比，以及血清DD、HbA1c%、Na等指標均顯著高于死亡女性。其原因在于男性群體長期吸煙、飲酒等不良習慣以及其他因素導致心腦血管疾病的患病率較高，而隨著時間的推移，加劇并發生腦干出血[20-21]。此外，有些腦干出血病人由糖尿病引起，其原因為糖尿病影響人體的血脂代謝，導致高脂血癥和腦動脈粥樣硬化，誘發腦干出血。男性在腦干出血后更容易出現肺部感染并發癥，主要由吸入性肺炎所致，也與其吸煙等不良習慣而導致肺部疾病有關[22-23]。男性更容易出現高糖血癥和糖尿病等代謝性疾病，這些疾病會影響血糖控制并導致HbA1c%升高；血清DD、Na升高與腦出血的病情嚴重程度和預后不良相關，而男性病人可能由于病情較重而表現出更高的DD、Na水平[24-25]。

本研究多因素分析顯示，影響腦干出血病人短期預后死亡的危險因素為WBC、血清AST、Na、DD和HbA1c%等指標，以及腦血管病家族史、心血管病現病史和年齡等因素。從防控危險因素的角度來看，腦干出血病人應注意如下方面。①創造一個安靜、舒適、光線柔和的環境，確保充足的休息。②多食用易消化、低鹽、低脂食物，糖尿病病人應控制食物的數量和種類，多吃蔬菜、水果，戒煙、限酒，多喝開水，保證大便通暢。③在急性期保證2～4周的絕對臥床休息，保持良好的功能位置，2周后臥床被動活動，并在康復醫師指導下進行體育鍛煉。④心理護理保持心情平靜，避免情緒激動和過度緊張焦慮。⑤協調醫療和護理措施，高血壓病人需要知道降壓藥物的原理、使用方法和注意事項，降血壓不能太快、太低，以免引起心、腦、腎等重要器官低灌注，血壓應維持在21.3/12.6 kPa左右[26-30]。本研究因病人居住的地域限制，大多數以就近治療為原則，未涉及其他地區、不同級別的醫院，存在一定的樣本選擇偏倚，因此，今后宜獲取不同區域的樣本進行深入細致的分析。

綜上所述，年齡、糖尿病現病史、腦血管病家族史、肺部感染、消化道出血以及血清DD、HbA1c%、Na、AST、WBC等指標是影響男性和女性腦干出血病人短期預后死亡的共同危險因素，其中男性死亡組的消化道出血、血清AST、WBC等指標均顯著高于女性，而心血管病現病史是男性病人單獨的短期預后死亡危險因素，臨床可根據腦干出血病人具體情況予以針對性的早期干預，從而為改善病人預后創造條件。

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（本文編輯于國藝）