依托扭動運動階段全身運動質量評估對高危兒進行個性化早期綜合干預的效果分析

［摘 要］目的 依托扭動運動階段全身運動質量（GMs）評估結果，給予高危兒個性化早期綜合干預并進行效果分析，旨在觀察GMs質量評估在高危兒發育監測和早期干預中的臨床應用價值，為高危兒早期干預提供研究線索。方法 選取 2020年1月至2022年7月在兒童保健科隨訪并且GMs扭動運動評估結果異常的高危兒460例，分為觀察組（n=261）和對照組（n=199）。對照組接受兒童保健科常規指導，觀察組在此基礎上給予個性化早期綜合干預。比較兩組兒童不安運動（FMs）結果分布情況，并采用Gesell發育診斷量表（GDS）對兩組兒童6月齡和12月齡（早產兒采用矯正月齡）的發育商（DQ）進行評估。結果 干預前，兩組兒童GMs扭動運動異常結果分布無差異（χ2=1.568，P=0.210）。干預后，觀察組正常FMs比例（末次）高于對照組（χ2=6.803，P=0.009）。Gesell發育評估結果顯示，觀察組6月齡（近期效果）粗動作能、精細動作能、應物能、語言能和應人能DQ均高于對照組，差異有統計學意義（t值介于2.035～4.728之間，P＜0.05）；6個月后（12月齡），觀察組兒童除外語言能DQ，對照組兒童除外粗動作能DQ，兩組兒童其余能區均較6月齡時增加（均P＜0.05）；觀察組12月齡 （遠期效果）各能區DQ均高于對照組，兩組差距增大（t值介于6.861～9.305之間，P＜0.05）。結論 個性化早期綜合干預可提高正常FMs的發生率，促進高危兒神經系統發育，依托扭動運動階段全身運動質量評估對高危兒進行個性化早期綜合干預具有指導意義。

［關鍵詞］高危兒；全身運動質量評估；扭動運動；個性化早期綜合干預；Gesell發育評估

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.007

［中圖分類號］R179［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）07-0044-06

Analysis of effect of individualized early comprehensive intervention on high-risk

infants based on general movements in writhing movements stage

［Abstract］ Objective To analyse effect of individualized early comprehensive intervention on high-risk infants based on results of general movements assessment （GMs） in writhing movements stage，so as to explore clinical application value of GMs in development monitoring of high-risk infants. Methods 460 infants who had abnormal results of GMs assessment in writhing movements stage and were followed up in our hospital from January 2020 to July 2022 were selected.The infants were randomly divided into observation group （n=261） and control group （n=199）.The infants in the control group received routine nursing，feeding and exercise guidance，while those infants in the observation group received individualized comprehensive intervention.The distributions of fidgety movements （FMs） assessment results in the infants were compared between the two groups.Gesell developmental schedule （GDS） was used to evaluate developmental quotient （DQ） of the subjects at respective 6 months of age and 12 months of age （corrected month age was used for preterm infants）. Results Before intervention，there was no difference in distribution of abnormal GMs results in writhing movements stage between the two groups （χ2=1.568，P=0.210）.After intervention，the proportion of normal FMs results at the last time assessment in the infants in the observation group was higher than that in the control group （χ2=6.803，P=0.009）.GDS showed that the DQs in gross motor repertoire，fine motor repertoire，object-adaptive behavior，language skill and personal-social ability at 6 month of age （short-term effect） were higher than those in the control group，and the differences were significant （t=2.035-4.728，all Plt;0.05）.After 6 months of intervention （at 12 months of age），except DQ in language skills in the observation group and DQ in gross motor skills in the control group，DQs in other domains of the infants in the two groups were higher than those at 6 months of age （all Plt;0.05）.At 12 months of age （long-term effect），the DQs in all domains of the infants in the observation group were all higher than those in the control group （t=6.861-9.305，all Plt;0.05）. Conclusion Individualized comprehensive intervention can increase incidence of normal FMs and promote neural development of those high-risk infants.Assessment of GMs in writhing movements stage has guiding significance for early individualized comprehensive intervention on high-risk infants.

［Key words］ high-risk infant;general movement assessment;writhing movement;individualized comprehensive intervention;Gesell developmental assessment

高危兒是指存在影響兒童生長發育的生物、社會及環境危險因素，包括圍產期窒息、早產兒、低出生體重兒、缺血缺氧性腦病、高膽紅素血癥、甲狀腺功能減退癥、低血糖、各種感染及遺傳代謝性疾病等。研究顯示，高危兒運動和神經損傷等發病率明顯高于正常足月兒［1-2］。在我國，每年新增的高危兒占出生嬰兒10％左右，已成為備受關注的公共衛生問題［3］。對高危兒實施針對性的早期干預可以優化神經可塑性和功能結果，從而改善神經發育結局，因此對高危兒早期發現、早期診斷和早期干預十分重要［4-6］。

全身運動質量（general movements，GMs）評估對于特定的神經損傷、預測早期運動和神經發育遲滯等問題［7-10］有較高靈敏度，被越來越多地應用于新生兒和嬰兒的神經運動評估。GMs主要包括扭動運動和不安運動（fidgety movements，FMs）兩個階段。扭動運動主要發生于足月后5周內，此階段嬰兒運動順序復雜多變，整體運動流暢優美［11］。若神經系統發育受損，此階段運動質量發生改變，呈現出單調性GMs（poor repertoire，PR）、痙攣-同步性GMs（cramped synchronised，CS）或混亂性GMs（chaotic GMs，Ch）［12］。FMs主要發生于足月后9～22周內，此階段嬰兒小幅度中速運動可遍布全身各方向，且運動加速度多變，包括正常FMs、FMs缺乏（absence of fidgety movements，F-）以及異常性FMs［13］。

本研究選取GMs扭動運動階段評估異常的高危兒為研究對象，對其進行個性化早期綜合干預并進行效果分析，旨在觀察GMs質量評估在高危兒發育監測及早期干預中的臨床應用價值，為高危兒早期干預提供研究線索。

1資料與方法

1.1研究對象

選取 2020年1月至2022年7月在本院兒童保健科隨訪并且GMs扭動運動評估結果異常的高危兒，按納排標準確定研究對象。納入標準：①存在腦發育高危因素［1-2］；②矯正年齡為5周齡內至少記錄1次GMs且結果異常；③矯正年齡為9～22周齡進行過2次FMs階段全身運動質量評估；④定期兒童保健科隨訪，并于6月齡和12月齡（早產兒采用矯正月齡）分別接受Gesell發育評估（Gesell developmental schedule，GDS）。排除標準：①母親末次月經不明；②存在耳聾、視覺障礙、先天骨骼發育異常及遺傳代謝性疾病等；③臨床資料不全。不愿參加個性化早期綜合干預的研究對象為對照組，積極參與干預的研究對象為觀察組。剔除初期分入對照組但后期接受早期干預，或分入觀察組之后拒絕干預的研究對象。符合條件的研究對象共460例，其中觀察組261例，對照組199例。本研究已通過連云港市第一人民醫院倫理委員會批準，所有研究對象父母均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 GMs記錄與評估

嬰兒穿標準拍攝服裝（服裝暴露腕關節和踝關節），仰臥于拍攝床，活動覺醒，精神狀態良好，采用GMs兒科診療應用系統，進行標準化錄像。應用視覺Gestalt知覺對GMs錄像進行雙人獨立評估，疑難病例申請復旦大學附屬兒科醫院楊紅教授會診明確。

1.2.2早期干預

6月齡前，研究對象每月至兒童保健門診隨訪1次，6～12月齡期間，調整為每2個月隨訪，兩組兒童早期干預措施安排如下：

對照組：接受兒童保健科常規指導，包括家庭護理、不同月齡喂養和運動指導，全部家庭訓練；

觀察組：常規指導聯合個性化早期綜合干預，方案由兒童康復治療師根據GMs、發育測試和神經系統檢查結果制定，家庭訓練為主，結合治療師定期康復指導。①矯正月齡9周前，PR且神經系統檢查正常患兒干預內容包括：紐安墊、姿勢管理、視聽覺訓練、觸覺刺激、多變運動訓練等，15～20分鐘/次，2～3次/日，1周不少于10次，治療師每2天與家長視頻溝通指導，每2周康復隨訪指導1次，必要時增加頻次；②CS和（或）神經系統檢查異常患兒：內容包括：體位支持、全身按壓、視聽覺訓練、不同質地觸覺刺激、紐安墊等，10～15分鐘/次，3～4次/日，1周不少于15次，治療師每3天給予訓練1次，其余訓練指導家中完成。③矯正月齡9～22周，引導拉手起坐、背對抱坐、翻身及雙上肢精細運動訓練等，F-患兒康復隨訪1周/次，正常FMs患兒康復隨訪2周/次。④矯正月齡22周后，給予運動、認知、社會適應能力等方面指導，康復隨訪1月/次。

1.2.3發育評估

采用Gesell發育診斷量表，量表包括五大能區：粗動作、精細動作、語言能、應物能和應人能，以發育商（developmental quotient，DQ）表示兒童的發育水平，DQ≥85：正常；75≤DQ＜85：可疑；DQ＜75為發育缺陷［14-15］。兩組兒童分別于6月齡和12月齡（早產兒采用矯正月齡）在兒童保健門診接受Gesell發育診斷評估，評估由經驗豐富的固定測評人員完成，且評估人員不知曉分組情況。

1.3統計學分析

采用SPSS 21.0軟件完成統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。計數資料采用例數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究對象的一般資料

符合條件的研究對象共460例，其中觀察組261例（男146例，女115例），對照組199例（男110例，女89例），兩組兒童扭動運動均無Ch結果。兩組兒童在性別、出生孕周、出生體重、是否有先天性異常（包括先天性心臟病、先天性腦積水、頭圍小于兩個標準差）、是否腦缺氧或腦部疾病（包括出血、感染、癲癇和腦腫瘤等）、頭顱MRI是否異常、異常扭動運動結果分布等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 FMs階段GMs質量評估結果

兩組均無異常性FMs。觀察組和對照組經過早期康復訓練后首次評估時，正常FMs與F-構成比差異無統計學意義。末次評估結果顯示，觀察組正常FMs構成比高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3干預效果評估

早期干預后，觀察組6月齡（近期效果）粗動作能、精細動作能、應物能、語言能和應人能DQ均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。6個月后（12月齡），觀察組兒童除外語言能DQ，對照組兒童除外粗動作能DQ，兩組兒童其余能區均較6月齡時增加（P＜0.05），觀察組進步幅度更明顯；觀察組12月齡 （遠期效果）各能區分數高于對照組，兩組間差距增大，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3討論

3.1個性化早期綜合干預對高危兒神經發育促進優于常規干預方法

有學者認為“中樞模式發生器（centeal pattern generator，CPG）”是產生GMs的神經結構，受中樞神經系統調節和控制。當中樞神經系統受損時GMs質量就會發生改變［16-17］。研究表明GMs在高危兒出生后4～5月齡內可對后期的神經發育結局做出準確有效的預測［18］，GMs扭動運動階段異常結果有PR、CS和Ch，本次研究中未出現Ch兒童，異常結果主要為PR和CS。在GMs臨床應用中，孤立的單調性GMs預測價值相對較低［19-20］，但Einspieler C等［21］發現PR存在時間越長其認知發育商值降低越顯著。CS動作僵硬，四肢和軀干的肌肉幾乎同時收縮和放松，能夠可靠地預測腦癱的發生［22-23］，因此，本次研究選擇扭動運動階段GMs評估結果異常的高危兒作為研究對象。GMs評估異常結果包括異常性FMs和F-，異常性FMs少見且預測價值低，在本研究中未出現，而F-被證實預測腦癱等神經發育遲滯價值很高［24］。研究中觀察組兒童不安階段F-數量較對照組少，6月齡和12月齡神經發育隨訪結果均優于對照組，這與馬良等［25］研究結果一致。

宋文亞等［26］發現GMs和嬰兒運動表現測試結果具有相關性，GMs異常的兒童，運動表現測試評分也較低，本研究也證實了這一觀點。此外，朱清等［27］認為該類兒童認知和語言等精神發育遲滯的發生率高于正常兒，需要早期干預促進神經康復。本次研究對象經過干預后，觀察組兒童6月齡動作能、應物能、應人能和語言能等方面的發育接近正常（DQ＞85），而對照組各能區發育均遲緩。6個月后（12月齡），觀察組兒童除外語言能DQ，對照組兒童除外粗動作能DQ，兩組兒童其余能區DQ均較6月齡時增加（P＜0.05），這與兒童隨著年齡增長，神經系統發育特點有關，但是觀察組進步幅度更大，且觀察組12月齡（遠期效果）各能區分數均高于對照組（P＜0.05），兩者之間差距增大，進一步證實了個性化早期綜合干預對高危兒神經發育促進優于常規干預方法。

3.2個性化早期綜合干預可以促進高危兒神經系統發育

早期干預可以促進高風險群體神經系統發育，本次研究印證了科學合理進行早期干預的重要性。早期干預的神經解剖學依據為大腦的可塑性理論。大腦可塑性分為結構可塑性和功能可塑性，結構可塑性指皮質厚度、灰質體積、白質纖維連接強度和方向、細胞內外信號傳遞等方面的變化［28］。功能可塑性是指腦功能網絡重組或腦自發活動功能性重組以及功能連接增強的變化［29］。嬰兒出生后前2年，尤其6月齡內大腦發育速度快，具有較強的可塑性。早期干預通過有目的、有組織地采取一系列措施來促進腦結構和功能的康復和后續發育，針對性改善兒童的認知、語言、社會適應和社交情緒等，且干預越早效果越好［30-32］。本研究依據GMs、發育評估和神經系統檢查等結果對高危兒制定個性化綜合干預方案，注重過程中動態調整內容和方式，整合家庭和社會醫療資源讓家長更好的掌握親子互動技巧和干預技能，從而有效促進腦功能恢復，優化神經發育結局。

綜上所述，GMs質量評估結合神經學檢查等對制定早期干預方案具有指導意義，爭取了寶貴的早期康復治療時機。依托個性化早期綜合干預模式，定期隨訪，可改善神經學發育結局，減輕不良神經系統后遺癥，此種早期評估和干預隨訪模式在高危兒隨訪中具有可行性，臨床值得推廣。

3.3本研究的不足與下一步計劃

本研究不足之處，僅隨訪至高危兒12月齡，后期嬰幼兒語言激增期，乃至學齡前期和學齡期是否出現輕微神經行為學缺陷、學習障礙、注意缺陷等神經發育障礙及其嚴重情況，有待進一步證實。

本次GMs質量評估采用的是整體評估，結果通過定性資料分布來體現。后期希望可以采用GMs細化評估方法，定性和定量結果結合進一步明確早期個性化綜合干預后的效果。

［參考文獻］

［1］Blasi A，Lloyd-Fox S，Sethna V，et al.A typical processing of voice sounds in infants at risk for autism spectrum di-sorder［J］.Cortex，2015，71：122-133.

［2］劉喜紅.高危兒的營養支持與健康管理［J］.中國兒童保健雜志，2022，30（2）：120-123.

［3］倪鈺飛，顧秋燕，楊衛超，等.嬰兒運動表現測試在早產兒運動發育促進性干預中的價值［J］.中國婦幼健康研究，2020，31（8）：1050-1053.

［4］楊玉鳳.高危兒健康管理新理念［J］.中國兒童保健雜志，2019，27（2）：117-122.

［5］Hintz S R，Hess R L.Defining outcomes for high-risk infants：Problems and possibilities［J］.Semin Perinatol，2016，40（8）：495-496.

［6］Benfer K A，Novak I，Morgan C，et al.Community-based parent-delivered early detection and intervention programme for infants at high risk of cerebral palsy in a low-resource country （Learning through Everyday Activities with Parents （LEAPCP）：protocol for arando-mized controlled trial［J］.BMJ Open，2018，8（6）：e021186.

［7］Marcroft C，Khan A，Embleton N D，et al.Movement recognition technology as a method of assessing spontaneous general movements in high risk infants［J］.Front Neurol，2014，5：284.

［8］Kepenek V B，Calisk an M，ince Z，et al.The comparison of general movements assessment and neurological examination during early infancy［J］.Turk J Pediatr，2016，58（l）：54-62.

［9］Novak I，Morgan C，Adde L，et al.Early accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy：advances in diagnosis and treatment［J］.JAMA Pediatric，2017，171（9）：897-907.

［10］Peyton C，Einspieler C.General Movements：a behavio-ral biomarker of later motor and cognitive dysfunction in NICU graduates［J］.Pediatric Ann，2018，47（4）：el59-el64.

［11］楊紅，邵肖梅.全身運動質量評估［J］.中國循證兒科雜志，2007，2（2）：138-143.

［12］李洪華，單玲，王冰，等.運動識別技術在評估早產兒自發性全身運動中的應用［J］.中國當代兒科雜志，2017，19（12）.

［13］周雪，李欣欣，李可蒙等.不安運動階段影響嬰兒全身運動質量的影響因素分析［J］.中國兒童保健雜志，2019，27（4）：436-439.

［14］Arnold G，Catherine S A.Development Diagnosis.Journal of Nervous and Mental Disease，1945，101（1）：24-30.

［15］林傳家，李寄平，張秀玲，等.嬰幼兒發育檢查手冊.北京：北京市兒童保健所，1986：1-91.

［16］Dimitrijevic L，Bjelakovic B，Colovic H，et al.Assessment of general movements and heart rate variability in prediction of neurodevelopmental outcome in preterm infants［J］.Early HumDev，2016，99：7-12.

［17］Hadders-Algram.Neural substrate and clinical significance of general movements：an update［J］.DevMedChild Neurol，60（1）：39-46.

［18］閆，沈鵬，倪仙玉，等．早產兒全身運動質量評估等新生兒神經運動發育評估的相關性研究［J］.中國婦幼健康研究，2019，30（8）：919-921.

［19］Manacero S A，Marsehik P S，Nunes M L，et al.Is it possible to predict the infant’s neurodevelopmental outcome at 14 months of age by means of a single preterm assessment of General Movements？［J］.Early Hum Dev，2012，88（1）：39-43.

［20］De Vries N，Bos A.The motor repertoire of extremely low birth weight infants at term in relation to their neurological outcome［J］.DevMed ChildNeurol，2011，53（10）：933-937.

［21］Einspieler C，Bos A F，Libertus M E，et al.The general movement assessment helps us to identify preterm infants at risk for cognitive dysfunction［J］.Front Psychol，2016，7：406.

［22］毛旭潔，趙益偉，阮旦青，等.全身運動質量評估在腦損傷高危新生兒腦發育隨訪中的應用［J］.浙江臨床醫學，2022，24，（1）：72-73.

［23］張靜，劉苓，袁盛，等.全身運動質量評估在高危兒隨訪中的作用［J］.蚌埠醫學院學報 2020，45（5）：619-623.

［24］Einspieler C，Peharz R，Marschik P B.Fidgety movements tiny in appearance，but huge in impact［J］.J Pediatrc，2016，92（3）：S64-S70.

［25］馬良，孟令丹，王寶宏，等.早期干預對早產兒不安運動階段全身運動質量的影響［J］.中國康復理論與實踐，2014，20 （12）：1147- 1149.

［26］宋文亞，倪育，羅翠儀，等.全身運動評估與嬰兒運動表現測試的相關性研究［J］.中國婦幼健康研究，2022，33（2）：1-4.

［27］朱清，王勇，劉玉娟.早期認知語言康復訓練對發育遲緩患兒的影響［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2018，16（6）：463-465.

［28］Zatorre R J，Fields R D，Johansenberg H.Plasticity in gray and white：neuroimaging change in brain structure during learning［J］.Nat Neurosci，2012，15（4）：528-536.

［29］灣明月，夏銳，林慧穎，等.身體活動對大腦可塑性影響的研究進展［J］.中國康復理論與實踐，2020，26（9）：1071-1075.

［30］Byrne R，Noritz G，Maitre N L，et al.Implementation of early diagnosis and intervention guidelines for cerebral palsy in a high-risk infant followup clinic［J］.Pediatr Neurol，2017，76：66-71.

［31］Spittle A J，Morgan C，Olsen J E，et al.Early diagnosis and treatment of cerebral palsy in children with a history of preterm birth［J］.Clin Perinatol，2018，45 （3）：409-420.

［32］Festante F，Antonelli C，Chom A，et al.Parent-infant interaction during the first year of life in infants at high risk for cerebral palsy：a systematic review of the literature［J］.Neural Plast，2019：5759694.