綜合干預對兒童視屏時間影響的研究

［摘 要］目的 分析綜合干預項目（DECIDE-children）對兒童視屏時間的影響及可能的中介因素，為控制兒童視屏時間提供依據。方法 于2018年9月至2019年6月，在北京、山西、新疆的24所小學進行整群分層隨機抽樣，納入1 392名四年級學生，以1∶1的比例分為干預組或對照組，干預組兒童開展為期一學年的飲食運動行為綜合干預，對照組參加常規教學。使用基線和終期隨訪問卷調查兒童視屏時長和運動與視屏知識、家長對兒童視屏時間的限制相關指標。使用線性回歸及廣義線性回歸模型進行關聯研究，非參數百分位Bootstrap法檢驗中介效應，調整基線調查的年齡和性別。結果 在1 392名調查對象中，基線調查時視屏時間≥2h/d的兒童有289人（20.8%）。與基線結果相比，終期干預組中家長限制兒童視屏時間不超過2h/d的比例、兒童的運動與視屏知識滿分率增加大于對照組（ORadj=1.64、2.27）；兒童視屏時間≥2h/d的比例減少大于對照組（ORadj=0.57）（均P＜0.05）。中介效應檢驗結果顯示，家長限制兒童視屏時間不超過2h/d的中介效應占總效應比例為4.01%，兒童運動與視屏知識滿分的中介效應占比為11.40%（均P＜0.05）。結論 該綜合干預項目可以增加兒童視屏時間達到指南標準的比例，其中家長限制兒童視屏時間不超過2h/d和兒童的運動和視屏知識滿分發揮了部分中介作用。

［關鍵詞］視屏時間；家長限制；兒童知識；干預；中介效應

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.002

［中圖分類號］R179［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）07-0012-05

Effect of comprehensive intervention on children’s screen time

［Abstract］ Objective To analyze effect of a comprehensive intervention project DECIDE-children on children’s screen time and to explore potential mediating factors，so as to provide a basis for controlling children’s screen time. Methods A cluster-stratified random sampling was conducted in 24 primary schools in Beijing，Shanxi Province and Xinjiang Uygur Autonomous Region.A total of 1 392 fourth-grade students were enrolled and they were divided into intervention group or control group at a 1∶1 ratio.The children in the intervention group received a comprehensive intervention on diet and physical activities for one academic year，while those children in the control group remained to receive regular teaching activities.The data such as children’s average daily screen time，knowledge about exercise and screen time，as well as parental limitations on children’s screen time were collected by using a questionnaire at baseline and final follow-up survey.Linear regression and generalized linear regression models were applied for association analysis.The non-parametric percentile Bootstrap method was used to test mediating effects to adjust age and gender at baseline. Results At baseline，among the 1 392 study subjects，289 children （20.8%） had a daily screen time ≥ 2 hours.Compared to the baseline，at the final follow-up survey，the proportion of the parents who limited children’s screen time less than 2h/d （ORadj=1.64， P=0.002） and the proportion of the children who achieved full scores in exercise and screen knowledge （ORadj=2.27，Plt;0.001） in the intervention group increased greatly.And decrement in the proportion of the children with a screen time ≥ 2h/d in the intervention group was greater than the control group （ORadj=0.57， Plt;0.001）.The mediating effect test shown that the mediating effect of parental limitations on children’s screen time less than 2h/d accounted for 4.01% of total effect （Plt;0.05），while the mediating effect of children’s exercise and screen knowledge accounted for 11.40% of total effect （Plt;0.05）. Conclusion This comprehensive intervention project can improve the proportion of children with a daily screen time meeting the guideline recommendation，of which，parental limitations on children’s daily screen time and children’s knowledge of exercise and screen exert partial mediating roles in reducing children’s screen time.

［Key words］ screen time;parental limitation;children knowledge;intervention;mediating effect

視屏行為是指觀看屏幕（包括電視、電腦、移動設備等）的行為［1］，屬于靜坐行為的一種，通常伴隨不健康食物的攝入和運動不足等其他不良生活方式。學齡兒童正處于行為習慣養成和生長發育的關鍵時期，長期保持不健康的視屏行為容易發生肥胖、視力不良、出現心理和行為問題等［2］，這些不良后果可能貫穿其整個生命周期［3］。但該階段兒童行為的可塑性較強，因此研究控制兒童視屏行為的有效干預措施非常必要。

WHO建議5～17歲兒童青少年限制久坐時間，尤其是觀看屏幕的時間［4］；《中國兒童青少年身體活動指南》建議兒童青少年每天屏幕時間限制在2h內［5］；《健康中國行動（2019—2030）》提出我國中小學生非學習目的使用電子屏幕產品單次不宜超過15分鐘，每天累計不宜超過1小時。但隨著互聯網的發展和遠程教育手段的進步，我國兒童青少年使用手機、平板等新型屏幕應用程序的時間不斷增加［6］。2016～2017年中國兒童與乳母營養健康監測項目中，44 612名小學生的平均每日視屏時間為1.45h［7］；同期開展的中國學齡兒童青少年體力活動和體質健康研究結果顯示，131 859名中小學生的平均每日視屏時間為113min，視屏時間不超過2h/d的比例為65.4%［8］，情況并不理想。

一些高收入國家已經針對不同年齡組人群制定了專門的視屏時間管理指南，而包括我國在內的中低收入國家較少發布控制兒童視屏時間的具體方案［9］。本研究將通過一項綜合干預項目（DECIDE-children）［10］，深入分析干預對兒童視屏行為的影響及可能的中介因素，為控制兒童視屏時間提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

DECIDE-children是一項整群隨機對照試驗，于2018年9月至2019年6月開展，在北京、山西長治、新疆烏魯木齊三個城市各選擇8所小學，共納入1 392名四年級學生，按照城區和郊區分層后，以1∶1的比例將兒童整群隨機分配至干預組或對照組。本研究經北京大學生物醫學倫理委員會審查批準（編號：IRB00001052-18021），所有參與研究的兒童及其家長均知情同意。

1.2干預方法

基于社會生態理論模型，從個人、家庭、學校三層面上對干預組兒童開展為期一學年的飲食運動行為綜合干預［10］，針對視屏行為的主要干預措施是健康教育，包括講座和讀物，核心要素包括“減少久坐時間”、視屏時間不超過2h/d、上學日不超過1h；設置互動作業“3天遠離屏幕挑戰”。對照組兒童參加常規教學。

1.3資料收集與變量定義

在基線調查和一個學年后隨訪調查時，使用兒童及家長調查問卷收集以下變量。

兒童每日視屏時間：定義為“平均每天看電視或玩電腦、游戲機、iPad、手機的時間”，使用兒童問卷收集。以《中國兒童青少年身體活動指南》建議的2h/d為界，視屏時間＜2h/d者賦值為0，≥2h/d者賦值為1。

家長對兒童視屏時間的限制：來自家長作答的“允許兒童每日最長視屏時間”，同樣以指南提出的2h/d標準為分界，將家長允許兒童視屏時間≥2h/d定義為家長限制兒童視屏不符合指南推薦，賦值為0；將家長限制兒童視屏時間在2h/d以內定義為家長限制兒童視屏時間符合指南推薦，賦值為1。

兒童的運動與視屏知識：使用兒童問卷中“我們每天中等及以下強度的鍛煉半小時就夠了”和“我們每天屏幕時間（包括手機、電視等）應該少于2小時”兩道判斷題衡量。兩題均回答正確者賦值為1，反映兒童運動與視屏知識滿分，至少有一道題答錯或不清楚賦值為0。

1.4質量控制

兒童問卷由兒童在教室內填寫，填寫期間有調查員提供指導。家長問卷由兒童帶給家長進行填寫后交回，項目人員及時檢查完整性與邏輯性，有問題返回核實。抽取20%調查結果進行雙錄入核查，控制錄入錯誤率在1%以內。

1.5統計方法

使用R 4.3.0進行分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，使用t檢驗，不服從正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q1，Q3）］表示，使用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）［n（%）］表示，使用χ2檢驗。關聯分析采用線性回歸及廣義線性回歸模型，控制協變量為基線調查時兒童的年齡和性別。計量資料統計結果使用β及95%CI表示，計數資料使用OR值及95%CI表示。取α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

中介效應模型如圖1所示，檢驗流程是：①使用廣義線性回歸模型計算自變量對中介變量、因變量的效應，若效應顯著，進行下一步分析；②使用Shi等人開發的“CMAverse”包［11］，采用Bootstrap抽樣，基于回歸的方法輸出間接效應、直接效應、總效應和中介效應占總效應的百分比。

2結果

2.1基本情況

干預組和對照組的基線特征差異無統計學意義，見表1。在1 392名調查對象中，對照組兒童687人，干預組705人，其中男生717人（51.51%），女生675人（48.49%）；家長限制兒童視屏時間在2h/d以內的有1 006人（72.3%），兒童運動與視屏知識滿分的有602人（43.2%）。兒童平均視屏時間為（1.26±1.32）h/d，中位數為0.90（0.43，1.74）h/d，視屏時間≥2h/d的有289人（20.8%）。

2.2干預效果

與基線調查結果相比，一學年后隨訪時對照組家長限制兒童視屏時間在2h/d以內的比例增加5.9%，干預組增加9.6%；對照組兒童的運動與視屏知識滿分率增加13.8%，干預組增加26.8%；對照組兒童視屏時間≥2h/d的比例減少3.0%，干預組減少9.1%，干預組變化幅度均大于對照組（ORadj=1.64、2.27、0.57，P＜0.005），見表2。

2.3中介效應檢驗

將家長是否限制兒童視屏時間不超過2h/d與兒童的運動和視屏知識是否滿分分別作為中介變量，進行干預減少兒童視屏時間≥2h/d比例的中介效應檢驗，結果如表3所示。在干預減少兒童視屏時間≥2h/d比例的作用中，家長限制兒童視屏時間不超過2h/d發揮的中介效應值為0.97（95%CI：0.93～0.99，P=0.020），中介效應占總效應比例為4.01%；兒童的運動與視屏知識滿分發揮的中介效應值為0.92（95%CI：0.87～0.98，P=0.010），中介效應占比為11.40%。

3討論

本研究發現，該綜合干預項目可以減少兒童視屏時間超出指南規定時間的比例，其中家長限制兒童視屏時間不超過2h/d和兒童的運動與視屏知識滿分發揮部分中介作用，中介作用占比分別為4.01%和11.40%。

3.1兒童知識介導干預對兒童視屏的影響

目前針對小學生視屏行為的研究多關注家長限制的作用［12］，但我們發現對8～9歲年齡段的兒童來說，干預可以通過直接提高他們自身的知識水平而改善其視屏行為，強調了對兒童進行知識干預的重要性。Nguyen等［13］的系統綜述也發現視屏行為干預的教育策略在減少兒童和青少年的屏幕時間方面效果優于其他策略。研究結果符合傳統行為改變的知信行理論，即兒童掌握的健康知識通過影響自身態度的變化而改變行為［14］。

3.2家長限制介導干預對兒童視屏的影響

本研究中家長限制兒童視屏時間不超過2h/d對于干預降低兒童視屏時間≥2h/d比例的中介效應占比偏低，僅有4.01%。最可能的原因是我們的變量“家長是否限制兒童視屏時間不超2h/d”不能全面反映家長對兒童視屏的影響。因為家長對兒童視屏時間的限制效果需要相關的措施加以保障，比如馬瑩等［15］發現在家長均限制兒童視屏時間的前提下，與父母視屏時間正常的組相比，父母視屏時間過長組的兒童青少年每日視屏時間過長的比例更高，因此如果父母自身視屏行為不達標，對兒童進行視屏限制的效果可能不佳；而且當今社會家長養育模式的強制性降低，對兒童行為的自主性更尊重，限制的實施可能并不嚴格；其他研究還發現限制本身是否合理、是否提供陪伴與出游等也會影響限制的效果［16］。此外使用視屏作為獎勵、家庭中有較多屏幕或兒童房間放置屏幕［17］、經濟地位低［18］等都與兒童視屏時間長有關。故未來的研究如關注該領域，需對家長限制的相關變量進行充分調查。

3.3其他潛在因素介導干預對兒童視屏的影響

除以上中介因素外，干預還可以通過其他途徑減少兒童視屏時間≥2h/d的比例。比如干預中有一項措施為親子作業“三天遠離屏幕挑戰”，可以直接減少兒童視屏時間；還可能存在其他的中介因素，如干預可能增加兒童非視屏的娛樂時間、改善家庭環境以減少兒童的屏幕可及性等，最終改變兒童的視屏時間，這些因素的潛在作用都被涵蓋在本模型的直接效應中，未能具體分析。

3.4研究的優勢與局限性

本研究的優勢在于使用了三個地區開展的整群隨機對照干預數據，既往基于干預研究分析兒童視屏影響因素的內容較少，本研究提供的科學證據對于控制兒童視屏時間有一定參考意義。本研究也存在局限性，如干預僅持續一學年，干預的長期影響有待研究。

綜上，該綜合干預項目可以增加兒童視屏時間達到指南標準的比例，家長限制兒童視屏時間不超過2h/d和兒童的運動和視屏知識滿分發揮部分中介作用。本研究可為之后實施精準的干預措施提供科學依據。

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