經皮房間隔缺損封堵術對房間隔缺損患兒心肌損傷標志物及遠期預后的影響

【摘要】 目的：探究經皮房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術對ASD患兒心肌損傷標志物及遠期預后的影響。方法：采用回顧性研究，納入的80例ASD患兒為江西省兒童醫院2020年1月—2021年12月收治，按照治療方式的不同將其分為A組（n=38）及B組（n=42）。A組患兒實施傳統體外循環ASD修補術，B組患兒采用經皮ASD封堵術治療。比較兩組手術相關指標、炎癥因子[超敏C反應蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、心肌損傷標志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）]及右室功能，并統計術后并發癥發生情況。結果：B組手術時間、術后住院時間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05）；術前，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，兩組上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術前，兩組血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，兩組上述血清指標均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組以上指標均下降，且B組均小于A組（P<0.05）；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.459，P>0.05）。結論：ASD患兒應用經皮ASD封堵術，療效顯著，能減輕炎癥反應和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。

【關鍵詞】 房間隔缺損 兒童 經皮房間隔缺損封堵術 心肌損傷標志物 遠期預后

Effect of Percutaneous Atrial Septal Defect Closure on Myocardial Injury Markers and Long-term Prognosis in Children with Atrial Septal Defect/HUANG Chunyu， ZHOU Yunguo， XU Fei， DUAN Junkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous atrial septal defect （ASD） occlusion on myocardial injury markers and long-term prognosis in children with ASD. Method： Using a retrospective study， 80 children with ASD admitted to Jiangxi Provincial Children's Hospital from January 2020 to December 2021 were divided into group A （n=38） and group B （n=42） according to different treatment methods. Children in group A were treated with traditional extracorporeal circulation ASD repair and children in group B were treated with percutaneous ASD occlusion. Operation related indexes， inflammatory factors [hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， myocardial injury markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）] and right ventricular function were compared between the two groups， and the incidence of postoperative complications were measured. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of group B were shorter than those of group A， and the blood transfusion rate was lower than that of group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum hs-CRP， IL-6 and TNF-α levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the levels of above inflammatory factors were increased in both groups， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum CK-MB and cTnI levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the above serum indexes in both groups were increased， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in right ventricular end-diastolic area and right ventricular end-systolic area between two groups （P>0.05）. 6 months after operation， the above indexes of both groups were decreased， and those in group B were smaller than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in complication rate between the two groups （字2=0.459， P>0.05）. Conclusion： The application of percutaneous ASD closure in children with ASD is effective， which can reduce inflammatory reaction and myocardial injury， improve right ventricular function， and has good safety.

[Key words] Atrial septal defect Children Percutaneous atrial septal defect closure Myocardial injury markers Long-term prognosis

First-author's address： Pediatric Cardiology Treatment Center， Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.004

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）可致使兒童生長發育緩慢，嚴重影響其生命健康，故早期采取積極有效的治療尤為關鍵[1-2]。針對ASD，臨床主要采用手術治療，包括傳統開胸修補術、ASD封堵術等，其中傳統開胸修補術手術視野清晰，能為術者提供良好的操作環境，以進行精確的修補，但手術創傷較大，不利于術后恢復[3]。該疾病治療方法研究中，關于微創治療的研究逐漸增多，其中經皮ASD封堵術因手術成功率高、并發癥發生率低、損傷小等優勢逐漸被臨床醫師應用[4]。現階段對于經皮ASD封堵術的開展存在一定爭議，主要是由于術后遠期隨訪資料的缺失。故本研主要分析探討經皮ASD封堵術對ASD患兒心肌損傷標志物及遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入江西省兒童醫院2020年1月—2021年12月收治的80例ASD患兒。納入標準：（1）經超聲心動圖確診為ASD；（2）符合手術指征，行手術治療；（3）缺損各邊緣超過5 mm。排除標準：（1）合并感染性疾病、原發性肺動脈高壓；（2）存在除ASD外的嚴重心臟病；（3）臨床資料不完整；（4）合并肝、腎等器質性病變。按照治療方式的不同將患兒分為A組（n=38）及B組（n=42）。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

A組實施傳統體外循環ASD修補術：患兒左側臥位，實施全身麻醉，常規消毒后在患兒體表做標記，于右腋下行切口，切開患兒皮膚及皮下脂肪，并將胸骨鋸開，將心臟暴露出來，常規肝素化處理并建立體外循環，當心臟停搏后將右心房切開，將房間隔缺損處顯露出來，并對其大小進行測量，使用自體心包補片對缺損處進行修補，并進行左心排氣，開放主動脈，仔細觀察縫合情況，確認修補成功后實施右心排氣，完成后關閉胸腔，縫合切口，留置引流管。

B組采用經皮ASD封堵術治療：患兒全身麻醉，常規穿刺右側股靜脈，動脈鞘管置入其中，多功能導管、加硬導絲通過動脈鞘管送入，經股靜脈途徑可在劍突下切面顯示下腔靜脈，監測導管和導絲通過情況。導管和導絲插入體內到達工作距離后，退出導絲，超聲引導下調整導管方向，將導管送至左心房，沿導管插入導絲，保留導絲并將導管退出，將導管插入的深度記錄下來。將動脈鞘管退出，輸送鞘沿著加硬導絲送至左心房，退出導絲、輸送鞘內芯。根據患兒情況擇取封堵器，并對房間隔總長度進行測量，判斷封堵器能否充分展開，于超聲監測下，送入ASD封堵器，安裝及推送封堵器過程中，需要注意嚴格排氣，推送時應將系統尾部浸沒在等滲氯化鈉溶液中。封堵器安裝完成后，超聲觀察封堵器位置、形態，確認良好后將封堵器釋放。拔出長鞘后包扎傷口。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）手術相關指標：統計兩組手術時間、輸血率、術后住院時間。（2）炎癥因子：取兩組患兒術前及術后1 d空腹靜脈血5 mL，于離心機中以3 000 r/min離心10 min，取上清液，檢測血清超敏C反應蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），使用酶聯免疫吸附試驗檢測。（3）心肌損傷標志物：取血操作同上述，分別采用膠乳免疫比濁法、雙抗夾心法對患兒術前及術后1 d的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平進行檢測。（4）右室功能指標：兩組患兒術前和術后6個月的右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積通過超聲心動圖進行測量。（5）并發癥：對患兒進行為期1年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復查，統計心律失常、殘余分流、傷口感染、心包積液等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

利用統計學軟件SPSS 21.0對研究數據進行統一分析和處理。計數資料采用率（%）表示，組間使用字2檢驗；符合正態分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

兩組患兒各項基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標對比

B組手術時間、術后住院時間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子對比

術前，兩組患兒血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，兩組患兒上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心肌損傷標志物對比

術前，兩組患兒血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，兩組患兒上述血清指標均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組右室功能指標比較

術前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組以上指標均下降，且B組均小于A組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發癥發生情況

隨訪1年，A組出現2例心包積液，并發癥總發生率為5.26%（2/38）；B組出現1例心律失常，并發癥總發生率為2.38%（1/42）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.459，P>0.05）。

3 討論

隨著兒童先天性心臟病治療技術的發展與成熟，ASD治療方案也趨于多樣化，器械封堵術因創傷小、術后恢復快等優勢逐漸替代心內直視下ASD修補[5-6]。在傳統介入治療過程中，需要借助放射線，會對患兒器官及醫務人員身體產生一定的輻射損傷及治療風險，而近些年超聲心動圖已逐漸替代放射線，超聲心動圖引導的經皮ASD封堵術已逐漸獲得認可[7-8]，目前，該術式對于患兒的遠期效果是臨床醫師關注的焦點。

在本次研究中，B組手術時間、術后住院時間均較A組短，輸血率較A組低，說明ASD患兒應用經皮ASD封堵術，術后恢復較快。其原因在于，傳統體外循環ASD修補術雖然具備視野開闊的優勢，但體外循環及剪開心包等操作均會對患兒心肌細胞造成嚴重損傷，可增加機體損傷，繼而增加術中失血量；另外，該術式手術時間偏長，并發癥發生風險加大，影響患兒后續恢復[9-10]。經皮ASD封堵術無胸部切口的缺點，不會破壞胸腔的完整性，且無須體外循環，故能有效避免以上情況，促進術后恢復[11-12]。手術及麻醉均能對患兒造成創傷，激活補體系統，繼而促進炎癥因子的釋放[13-14]。本次研究中，術后B組炎癥因子水平均較A組低，表明ASD患兒應用經皮ASD封堵術，能減輕炎癥反應。其原因在于，超聲心動圖能將導管、鞘管及封堵器的位置清晰顯現出來，且能有效判斷封堵器對ASD周圍組織的影響，故術后損傷更小，繼而減輕炎癥反應[15-16]。血清CK-MB、cTnI均為常見的心肌損傷標志物[17]，本研究結果顯示，術后B組以上指標均低于A組，表明ASD患兒應用經皮ASD封堵術可減輕心肌損傷。氧化應激、機械損傷及心肌缺血再灌注損傷均能引起心肌損傷，利用封堵器對缺損部位進行封堵，可避免心臟再灌注損傷[18]。經皮封堵術能改善ASD導致的血流動力學異常，繼而改善右心室負荷，對患兒右心室功能恢復有明顯的促進作用[19-20]。本研究結果顯示，術后6個月，B組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積均小于A組，說明經皮ASD封堵術有利于改善ASD患兒的遠期預后，改善右室功能。另外，在并發癥方面，A組及B組并發癥總發生率分別為5.26%、2.38%，對比未見明顯差異，說明以上術式均安全性良好。

綜上所述，ASD患兒應用經皮ASD封堵術，療效顯著，能減輕炎癥反應和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。本研究樣本量偏少，且為回顧性研究，故存在一定的局限性。今后需進一步擴大樣本量，并行多中心研究，對本研究結果進行驗證。

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（收稿日期：2023-11-30） （本文編輯：陳韻）