慢性非傳染性疾病醫防融合研究進展與挑戰

【摘要】 本文全面探討了醫防融合模式在慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┕芾碇械膽眠M展及面臨的挑戰。在當今社會，隨著醫療技術的不斷革新和人們健康意識的日益提升，醫防融合模式正逐漸成為慢性病管理領域的新趨勢。這種模式的出現，不僅優化了醫療資源配置，提升了醫療服務效率，還極大地促進了醫患之間的有效溝通與合作。本文旨在從慢性病管理的視角，探究醫防融合模式的應用現狀、未來發展趨勢與挑戰。文章首先介紹了慢性病管理的背 景，其次從醫防融合模式在慢性病管理中的多個方面進行了敘述，包括多學科協作、患者隨訪制度、家庭醫生簽約服務、慢性病健康教育等，實現慢性病管理全周期、全方位的健康管理，提高患者的健康水平和生活質量。最后，作者認為未來需要加強科學研究和學科交叉、醫護人員的培訓和教育以及數字醫療技術的發展，以更好地滿足人民日益增長的健康需求。綜上所述，醫防融合模式在慢性病管理中的應用前景廣闊，但仍需面對諸多挑戰，只有通過不斷地探索和實踐，才能更好地推動慢性病管理事業的持續進步。

【關鍵詞】 非傳染性疾?。宦圆?；醫防融合；慢性病管理；多學科協作；數字醫療技術；健康教育；綜述

【中圖分類號】 R 441 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0417

Progress and Challenges in the Integration of Treatment and Prevention of Chronic Non-communicable Diseases

ZHAO Yuling1，GU Zhengping2，ZHANG Xueying1*

1.Qingdao Special Servicemen Recuperation Center of PLA Navy，Qingdao 266071，China

2.Department of Medical Sciences，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China

*Corresponding author：ZHANG Xueying；E-mail： xueyingzhang2021@163.com

【Abstract】 With the aging of the global population and the transformation of lifestyle，the incidence of chronic non-communicable diseases continues to rise，thus having brought great challenges to global public health. In this context，medical and health services must adapt to this growing trend，which necessitates carrying out research on the medical prevention integration mode，and gradually strengthening its application in clinical practice. This paper aims to explore the application status quo，and future development trends of the treatment-prevention integration mode，as well as the challenges it faces from the perspective of chronic non-communicable disease management. We first introduce the background of chronic non-communicable disease management，and then describe the integration of treatment and prevention from multiple aspects in chronic disease management，including multidisciplinary collaboration，patient follow-up system，family doctor signing services，and health education on chronic diseases，so as to realize the comprehensive，chronic disease management throughout the life cycle，and improve patients' health level and living quality. Finally，we believe that in the future，it is necessary to strengthen scientific and interdisciplinary research，intensify the training and education of medical staff，and enhance the development of digital medical technology，in order to better meet the growing health needs of the people. Therefore，this paper has significant reference value for exploring the management methods of chronic non-communicable diseases and promoting public health services.

【Key words】 Noncommunicable diseases；Chronic disease；Treatment-prevention integration；Chronic disease management；Multidisciplinary collaboration；Digital medical technology；Health education；Review

慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性?。┮殉蔀槿蛐l生領域中的重要問題，我國和其他發達國家一樣，正面臨著心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病和惡性腫瘤等慢性病的嚴峻挑戰［1］。數據顯示，全國總死亡人數中慢性病導致的死亡人數占86.6％，對病人的生命健康和生活質量造成了嚴重影響［2］。因此，深入且全面地探討有關慢性病預防和管理的嶄新方法顯得尤為必要且緊迫。在現代醫療領域，醫防融合作為一種全新的慢性病管理模式，正逐漸成為醫療行業發展的重要趨勢。醫防融合模式的出現，為慢性病管理提供了全新的思路。這種模式將預防、治療和康復三個環節有機地融合在一起，形成了以患者為中心的全方位醫療服務體系。在這一體系中，醫療資源得到了合理配置，醫療服務流程得到了優化，從而使得醫療服務的效率得到了大幅提升。此外，醫防融合模式還強調醫生和患者之間的緊密合作，使得醫療決策更加科學、合理，有利于患者病情的控制和康復。

醫防融合作為中國健康治理策略的重要組成部分，在推進健康中國建設中具有重要作用。然而，國外尚未發現針對“醫防融合”內涵的研究，更多的是基本醫療衛生與公共衛生服務之間的整合研究。目前學術界對“醫防融合”的定義尚未達成共識。陳家應等認為醫防融合是將醫療與預防相結合，通過有效銜接和相互協同，減少健康問題發生；劉志剛等、劉茜等、劉玨等強調醫防融合是醫療服務與公共衛生服務在服務過程中的融合和有效銜接；苗艷青等提出醫防融合是防治結合的微觀層面，臨床醫生在治療疾病過程中將預防理念和措施綜合到醫療服務中；雷桃等認為醫防融合不只是服務體系的融合，而是更高層次的組織管理、服務供給、資源配置等多個維度的有機協同與銜接；楊輝將醫防融合等同于醫防結合、醫防協同，認為融合能促進溝通、協作和分工；李怡霖等認為醫防融合是微觀服務項目之間的融合，將預防貫穿于臨床診療全過程。盡管醫防融合內涵界定有所不同，但共同點均聚焦“醫”與“防”的有機融合，側重于服務協作與整合的范疇［3］。醫防融合通過整合醫療服務體系與公共衛生的疾病預防控制領域的醫療衛生資源，改善疾病的預防和管理，優化疾病預防控制各項工作，并實現全人群、全周期、全方位的健康管理體系［4-5］。在醫防融合的模式下，傳統的醫療服務和干預措施之外，還有建立在線教育平臺、提供移動醫療服務，促進健康生活方式等多種手段，醫防融合模式將成為未來慢性病防治和管理的重要手段［6］。

本文將在系統總結近年來關于醫防融合的相關研究和實踐經驗的基礎上，探討醫防融合在慢性病預防和管理中的應用及面臨的挑戰。介紹醫防融合的相關概念和應用，探討其在政策和實踐中的作用，并深入分析醫防融合在慢性病預防和管理中的優勢和不足。本研究旨在為未來醫防融合的發展提供參考建議，以改善患者的健康和生活質量，并提高慢性病防治的效果。

1 醫防融合模式概述

1.1 醫防融合模式的起源

醫防融合模式的起源可以追溯到20世紀中期，當時一些國家開始嘗試將預防保健納入醫療服務體系中，以應對日益增加的慢性病負擔［7］。隨著近年來全球衛生危機的頻繁發生，如2003年的SARS疫情、2009年的H1N1流感大流行以及前幾年的COVID-19大流行，凸顯了醫療和公共衛生系統之間緊密合作的重要性。這些危機暴露了傳統醫療系統在應對大規模公共衛生事件時的脆弱性，促使各國政府和國際組織重新審視和改進現有的衛生服務模式［8］。醫防融合模式逐漸發展并在全球推廣，這種模式旨在通過整合醫療和預防服務，提高衛生系統的應對能力和效率。在這個模式下，醫生不僅要進行疾病診斷和治療，還要與公共衛生領域協同合作，共同協調疾病預防和管理工作。這個模式的出現旨在建立一個完整的健康管理生態圈，讓醫療系統與公共衛生領域實現協同發展，并促進公眾更好地預防疾病和保持身體健康。在國內，醫防融合模式的理念來源于國家衛生健康委員會制定的《“健康中國2030”規劃綱要》，該綱要提出了“共建共享、全民健康”的健康管理主題，強調要發揮醫療衛生服務和疾病預防控制體系的協同作用，以改革創新為動力、預防為主，形成衛生健康服務模式的有機整合［9］。此后，醫防融合模式被廣泛應用于公共衛生與健康領域的管理實踐中，形成了新的健康管理模式。

1.2 醫防融合模式的發展現狀

目前，醫防融合模式已經成為我國醫療改革的重要方向之一，得到了廣泛的關注和支持，我國醫防融合模式的發展取得了一定的成果。特別是總結新型冠狀病毒感染疫情防控經驗發現，只有充分實現醫防融合，才能提升防控和救治能力，筑牢防護網、隔離墻，為維護人民健康提供保障［10］。因此，政府加大了對醫防融合的支持力度，出臺了一系列相關政策和措施，鼓勵醫療機構和預防保健機構之間的合作和協作。醫療機構和預防保健機構也積極探索醫防融合的模式和路徑，開展了一系列相關的實踐和研究。然而，目前我國醫防融合模式還存在一些問題和挑戰。一方面，醫療機構和預防保健機構之間的協作和合作還不夠緊密和深入，存在信息不對稱、資源浪費等問題。另一方面，醫防融合模式的實施還需要進一步完善相關的政策和制度，加強人才培養和管理，提高醫療服務的質量和效率。

2 醫防融合在慢性病管理中的應用

慢性病是影響全球的重要公共衛生問題，而醫防融合模式在慢性病管理中的應用已日益受到重視。醫防融合模式在慢性病管理中的應用方向主要是強化患者管理，促進衛生資源配置與協調，實現基層衛生服務與?？漆t療的無縫銜接，綜合采用“生物-心理-社會”等多學科治療策略。隨著大數據、互聯網和人工智能等新技術的不斷推廣，醫防融合模式在慢性病管理中的應用方向也越來越多元化。現代數字醫療技術的不斷發展，各種高效、智能的管理技術將有望形成一個完整的健康管理體系，從而實現醫療、公共衛生、社會醫療等方面的深度融合，為人們的身體健康和健康生活做出更大的貢獻。

2.1 通過患者隨訪制度實施慢性病管理

醫防融合模式下，通過建立患者慢性病管理檔案，利用互聯網、物聯網等信息技術手段，建立患者健康檔案，對患者進行長期跟蹤和管理，提高患者主動管理意識和生命質量。在國內，我國醫療衛生體系改革提出對患者進行全程隨訪，降低慢性病復發和住院概率，以此來降低醫療服務成本和提高醫療質量。同時，國內的衛生信息化建設也在推進過程中，為患者隨訪提供技術支持。在國外，如美國、加拿大、歐洲等國家，也在通過患者隨訪制度實施慢性病管理。通過互聯網、移動應用程序等方式，建立患者健康檔案，對患者進行長期跟蹤和管理，提高患者主動管理意識和生命質量。

2.2 推行家庭醫生簽約服務

推行家庭醫生簽約服務已經成為醫防融合模式中的一個重要方向，家庭醫生簽約服務建立了醫生和患者之間持續的定期溝通機制，能夠優先滿足重點人群和老年人，特別是有效地對患有糖尿病、高血壓等慢性病的老年人進行早期預警和干預。同時，家庭醫生簽約服務將社區衛生服務中心與醫院的資源整合起來，協調各種慢性病防治資源，從而更好地滿足患者的健康需求［11］。在我國，《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》中，國家衛生健康委員會對推進醫防融合工作明確了具體規定。文件指出，應以家庭醫生團隊為載體，以慢性病管理為切入點，強化基層醫防融合［12］。簽約家庭醫生制度提高了許多慢性病患者對初級保健全科醫生的利用率，促進了中國分級醫療制度的全面完成。家庭醫生簽約服務能夠更好地滿足患者的健康需求，提供基層醫療服務，緩解大醫院資源短缺的問題。在英國和美國，家庭醫生簽約服務已廣泛開展。家庭醫生簽約制是英國全民保健服務（national health service，NHS）體系中最重要的組成部分，英國NHS提出了全民家庭醫生計劃，目前已經向全國90%以上的患者提供保健服務［13］。此外，加拿大、澳大利亞等國也有類似的較為成熟的家庭醫生服務體系。家庭醫生簽約服務已經成為醫防融合模式中的一個重要方向，其有利于提高基層醫療服務水平，減輕大醫院的壓力，同時也方便了患者的就醫。隨著醫防融合模式的不斷推廣和完善，家庭醫生簽約服務也將逐步發展壯大［14］。

2.3 鼓勵建設慢性病管理多學科團隊

鼓勵建設慢性病管理多學科團隊是醫防融合模式在慢性病管理中的一個重要方向之一。在當前慢性病管理領域，單一學科的治療僅能緩解患者的病情，難以實現良好的治療效果和質量。因此，建立和完善慢性病管理多學科團隊已成為未來工作的重要任務。這個多學科的協作和合作模式涉及醫生、護士、營養師、心理醫師和社會醫學等多個領域的專業人員和實踐人員。多學科聯合防控團隊可以提供真正的全周期、全方位的健康管理，從預防、治療、宣傳教育、康復到社會護理等多個層面為患者提供綜合性健康服務。組建的團隊可以根據患者的實際情況開展個體化的醫療、康復和護理服務，通過輸入和輸出患者信息，轉達和分析患者病情，并適時調整醫療方案，提高醫療資源的利用效率和患者的滿意度。慢性病管理綜合應用多學科治療策略，對患者進行長期跟蹤和管理，實現基層衛生服務與專科醫療的無縫銜接，一方面能更好地降低患者的負擔，另一方面也能夠提高醫療資源的利用效率。

2.4 開展慢性病健康教育

開展慢性病健康教育是醫防融合模式在慢性病管理應用中的一個重要方向。慢性病健康教育能夠提高患者的健康知識水平，提高患者的自我管理能力和生活質量，減輕患者的病痛和不適感。同時，通過健康教育的開展，患者對疾病的認知和了解也得以加深，有利于提高慢性病的防控效果?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》指出，要推進全民健康生活方式行動，強化家庭和高危個體健康生活方式指導及干預，開展健康體重、健康口腔、健康骨骼等專項行動，到2030年基本實現以縣（市、區）為單位全覆蓋［8］。目前醫護人員利用現代化科技手段，如微信公眾號、網站等，通過特色宣傳和營銷，提高患者的參與度和響應。許多醫療機構通過在門診、住院和社區等不同層次和環節，對患者進行醫學知識的宣傳和講解，幫助患者了解自身疾病狀況，提高患者自我管理的能力?；诓煌膊」芾砟Ｊ胶凸芾砑夹g的慢性病健康教育在醫防融合中得到了廣泛應用，而這也為探索如何在未來實現健康管理生態圈的發展提供了寶貴的借鑒和指導［15］。

3 醫防融合的挑戰和未來發展趨勢

3.1 醫防融合在慢性病預防和管理中所面臨的新挑戰

隨著慢性病的不斷增多和治療難度的增加，醫防融合模式在慢性病預防和管理中顯得越來越重要。然而，醫防融合模式在應用過程中面臨一些新的挑戰。一方面，醫防融合模式需要加強技術支持和協作方式。慢性病管理需要醫療、保健和社會福利等多學科的協同治療，需要綜合應用多種技術手段。特別是在醫療信息化方面，需要建立良好的患者健康檔案和隨訪制度，推動醫療信息共享和醫療資源整合。另一方面，醫防融合模式需要加強人才培養和管理。當前許多醫療和公共衛生專業人員缺乏跨學科的知識和技能，難以勝任醫防融合模式下的綜合服務需求［16］。因此，需要加強對專業人員的培訓，特別是跨學科培訓和繼續教育，以提升其綜合服務能力。此外，有研究使用耦合協調模型和中斷時間序列模型，對2004—2020年31個省的醫療與公衛系統融合發展進行了實證研究，該研究發現各省醫療與公衛系統的協調水平差異較大，醫防融合重心仍停留在基層衛生機構，限制了醫防融合的深度和廣度［17］。最后，醫防融合模式在慢性病預防和管理中還需要加強政策和法規的支持和制定。政策和法規的支持能夠促進醫防融合模式的全面推廣，保障醫防融合模式的規范化和安全性。當前，慢性病在我國已經成為公共衛生的一個重要問題，需要政府制定相應的法規和政策，加強醫防融合模式在慢性病預防和管理中的推廣和實踐。

3.2 醫防融合改進的策略和方向

伴隨著科技的高速發展和社會結構的深遠轉型，未來的醫防融合模式將更加完善且精確，確立為慢性病管理的核心支柱。在這一趨勢的推動下，科學研究與學科交叉的深化將成為促進醫防融合發展的重要推動力。為實現真正意義上的醫防融合，需要進行全面且深入的機制與系統改革，包括構建跨部門協同機制、完善政策法規，以及醫療衛生專業人員的培訓和教育。此外，還需強化科學研究和數字醫療技術的發展，通過數字化醫學手段提升醫療服務的質量和效率。

首先，政策和法規的制定和規范亦是實施醫防融合模式和提升慢性病管理質量的必要保障。政府應該建立相應的法規和政策，加強對醫防融合模式的推廣和實踐，并加強行業規范，建立規范化和安全性的管理機制，以保障醫防融合模式在慢性病管理中的落地效果。而在機制體制改革方面，應明確各部門在醫防融合中的職責與分工，建立有效的協調機制，促進醫療與預防機構之間的資源共享與合作；改革醫保支付制度，引導醫療機構主動開展預防工作；建立激勵機制，鼓勵醫護人員積極參與醫防融合工作。此外，醫防融合的發展還需要注重創新人才的培養和引進。通過建立完善的醫學教育體系和人才培養機制，培養一批具備創新精神和跨界合作能力的醫學人才，為醫防融合的發展提供有力的人才保障。此外，還可以加強與國際先進經驗的交流與合作，引進國際先進的醫防融合理念和技術，推動國內醫防融合工作的快速發展。最后，未來數字醫療技術將成為醫防融合模式中的重要組成部分之一。通過數字醫療技術，可以實現電子病歷、患者自我管理和遠程協作等技術手段的應用，使得醫護人員可以更加快捷、精準地為患者提供定制化服務，從而提高醫療服務的質量和效率。數字醫療技術的發展也為醫護人員和患者之間的有效溝通和交流提供了新的途徑，使得患者參與醫療的過程更加便捷、高效。

3.3 未來醫防融合的發展趨勢和挑戰

慢性病管理已成為全球公共衛生領域的重要議題，而醫防融合模式作為一種創新領域，在慢性病管理中具有不可替代的作用。隨著技術的進步，醫療信息技術的應用將越來越廣泛，能夠明顯提高醫療服務的效率和質量，促進醫防融合模式在慢性病管理中的優化。未來醫防融合的發展趨勢將繼續深入和拓展，而數字化醫療技術將扮演一個至關重要的角色。一方面，隨著互聯網、大數據、人工智能等一系列數字化技術的應用，醫防融合將在醫療服務、疾病治療、健康管理、醫療保險等方面得到進一步完善和創新。另一方面，數字化醫療技術將帶來更加智能、高效、精準的醫療服務，特別是在慢性病管理領域將發揮巨大作用。通過各種數字化技術手段的運用，患者可以隨時隨地獲取健康信息、實時監控疾病狀態，還可以通過遠程醫療、智能硬件等方式獲得醫療服務。同時，數字化醫療技術也可以大幅減少醫療過程中的錯誤和失誤，提高醫療質量和效率，降低醫療費用，推動醫療健康行業的創新和發展。因此，未來醫防融合的發展趨勢需要與數字化醫療技術相結合，共同實現醫療服務的高質量、高效率、高可靠性、高可持續性的目標。

但是未來醫防融合的仍然面臨重重挑戰：缺乏成熟的醫防融合模式、相關配套政策措施，以及疾控與醫療機構發展失衡［18］。盡管醫防融合理念已經提出有一段時間，各地也都在嘗試和探索不同的實施模式，但由于各地衛生資源情況的差異較大，目前我國仍缺乏成熟醫防融合模式。在此背景下，治療系統與預防系統間存在的協同難題與合作困境逐漸顯現。這既源于兩者在核心理念上的分歧，也受制于利益分配不均、管理體制不暢、信息共享不足以及考核評價差異等多重因素。首先，治療系統常聚焦于個體疾病的精準診治，而預防系統則更注重群體健康的維護與疾病的早期預防。這種理念上的差異導致了雙方在目標設定和工作重點上的不一致，從而難以形成有效的協同機制。其次，由于資源分配不均和經費競爭的存在，治療與預防系統之間往往難以形成穩定的合作關系。此外，管理體制的分割也加劇了這一困境，雙方分屬不同的管理架構和部門，缺乏有效的溝通協調機制，導致合作難以深入推進。再者，信息共享的缺失也是制約醫防融合的關鍵因素。雙方缺乏有效的數據互通和信息共享平臺，使得彼此難以全面掌握對方的工作情況和數據資源，從而影響了協同決策和合作的深入開展。最后，考核評價體系的不統一也阻礙了醫防融合的進程。治療與預防系統各自擁有獨立的考核標準和評價體系，難以形成對協同合作的共同激勵和約束。針對以上問題，本文提出以下緩解方案：加強宣傳教育，提升認識；優化資源配置和經費分配；改革管理體制，打破部門壁壘；搭建信息共享平臺；制定統一考核標準和評價體系；加強人才聯合培養和引進；通過項目合作推動合作關系建立；出臺政策措施鼓勵和引導醫防融合。推動醫防融合需要全社會的共同努力和支持，只有通過多方面的改革和創新措施，才能克服當前存在的障礙和困境，實現治療與預防系統的深度融合和協同發展。

4 展望和小結

醫防融合研究在慢性病的管理中已經取得了一些進展，但仍面臨挑戰。未來慢性病的醫防融合模式將繼續向前推進，需要加強科學研究和學科交叉，整合多種學科的資源和優勢，同時加強醫護人員的培訓和教育，大力推進數字醫療技術的發展和普及，為廣大患者提供更加便捷、高效、優質的健康服務。慢性病的醫防融合研究和實踐具有挑戰，但也是未來公共衛生服務的必然方向之一，需要持續加強醫療服務的綜合性和效率，深化技術和實踐的研究，以更好地滿足人民日益增長的健康需求。

作者貢獻：趙玉玲負責研究資料的收集與整理、論文撰寫；顧政平負責文章的構思與設計，論文寫作方向的監督管理；張雪瑩負責論文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-11；修回日期：2024-06-19）

（本文編輯：崔莎）