不同年齡段就診居民社區衛生服務的反應性評價現狀與影響因素研究

【摘要】 背景 反應性作為衛生系統績效評價的重要目標，是提高基層衛生服務能力的重要依據，目前許多研究將反應性與滿意度的概念混淆，對反應性的評價不夠全面，注重研究反應性水平忽視了反應性分布。目的 了解浙江省不同年齡段就診居民對社區衛生服務的反應性評價現狀，并分析其影響因素。方法 采用立意抽樣與方便抽樣相結合的方法，于2022年7—8月選取浙江省杭州市和臺州市的6家社區衛生服務中心作為調查現場，對門診就診居民進行反應性量表調查；采用WHO推薦的反應性8個部分的權重計算反應性總體水平和分布，采用單因素分析和多元線性回歸分析探討不同年齡段居民對社區衛生服務的反應性評價的影響因素。結果 浙江省就診居民對社區衛生服務的反應性評分為（8.31±1.04）分，反應性分布指數為0.13；各年齡段就診居民均對尊嚴與社會支持維度評分較高，分別為（8.60±1.24）分和（8.63±1.20）分，對選擇性和自主性維度評分較低，分別為（7.96±1.56）分和（8.04±1.34）分。戶口是青年人對社區衛生服務的反應性評價的影響因素，文化程度和月收入是中年人對社區衛生服務的反應性評價的影響因素（P<0.05）。結論 浙江省社區衛生服務的反應性總體水平較高且分布較均衡，需對城鎮戶口的青年人、大專/本科及以上的中年人的社區衛生服務需求及反應性多加關注?；鶎由鐓^衛生服務中心在讓患者獲取醫療健康服務方案信息以及自由選擇社區醫生/護士方面還有待提高，以更好滿足居民合理的衛生健康服務需求。

【關鍵詞】 社區衛生服務；反應性；橫斷面研究；影響因素分析；多重線性回歸

【中圖分類號】 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0714

Responsiveness Assessment and Its Influencing Factors of Community Health Services among Residents of Different Ages

SHI Yinan，ZHOU Chi*

School of Public Health，Hangzhou Normal University，Hangzhou 311121，China

*Corresponding author：ZHOU Chi，Professor；E-mail：zhc.kathy@163.com

【Abstract】 Background Responsiveness is a key goal in evaluating the performance of the health system，and is also an essential basis for improving the capacity of primary health services. Currently，many studies confuse the concepts of responsiveness and satisfaction，and the evaluation of responsiveness is not comprehensive enough，focusing on the level of responsiveness but ignoring its distribution. Objective To understand the responsiveness evaluations of community health services among residents of different ages in Zhejiang province and to analyze its influencing factors. Methods Utilizing the method of purposive sampling and convenience sampling，six community health service centers in Hangzhou and Taizhou，Zhejiang province，were selected as the investigation sites from July to August 2022 to assess the responsiveness scale of outpatient residents. The weights of the eight components of responsiveness recommended by the WHO were used to calculate the overall level and distribution of responsiveness. Univariate analysis and multiple linear regression were used to explore the influencing factors on the responsiveness level among residents of different ages. Results The score of responsiveness for community health services in Zhejiang was（8.31±1.04）points，and the responsiveness distribution index was 0.13；residents of different age groups expressed their higher satisfaction with the dimensions of dignity and social support，with scores of（8.60±1.24）points and（8.63±1.20）points，respectively. In contrast，the dimensions of selectivity and autonomy received lower ratings，with scores of（7.96±1.56）points and（8.04±1.34）points，respectively. Household registration was an influencing factor for responsiveness evaluation of community health services among young people，while education level and monthly income were influencing factors for responsiveness evaluation among middle-aged individuals（P<0.05）. Conclusion The overall level of community health service responsiveness in Zhejiang province is good，and the distribution is more balanced. More attention should be paid to the demand and responsiveness of community health services among young people with urban household registration and middle-aged people with a college/bachelor's degree or above. Primary care community health service centers still need to improve in providing patients with access to information about health service plans and the freedom to choose community doctors/nurses，thereby better satisfying the reasonable healthcare service demands of residents.

【Key words】 Community health services；Responsiveness；Cross-sectional studies；Root cause analysis；Multiple linear regression

2023年國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》提出，要強化城鄉基層醫療衛生服務網底，特別是加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心規范化建設，發展社區醫院［1］。社區衛生服務作為城市衛生健康服務體系的基層組織，對方便居民就醫、減輕費用負擔、建立和諧醫患關系，具有重要意義。社區衛生服務作為初級保健的最佳載體，近年來雖持續努力提升其服務能力，但仍不能滿足居民快速增長的衛生服務需求。反應性是指醫療衛生機構對個體普遍合理期望的認識和適當的反映，是WHO在《2000年世界衛生報告》提出衛生服務的績效評價的三大目標之一［2］。研究社區衛生服務的反應性能有效反映居民實際獲得服務和期望獲得服務的差距，有助于了解公眾合理期望的滿足程度并發現服務的不足之處，以期為居民提供優質且高效的衛生健康服務。目前，對反應性的研究主要聚焦在反應性的水平和分布、評價反應性的公平性及影響因素，缺乏對基層醫療衛生機構反應性的研究，且少量研究也僅側重評價反應性水平而忽略了反應性的分布情況［3-5］。本研究通過分析浙江省不同年齡段就診居民對社區衛生服務的反應性的評價，包括反應性水平和反應性分布，比較不同人群間對社區衛生服務的反應性的差異，并分析影響不同年齡段居民對社區衛生服務的反應性評價的因素，旨在科學且合理地評價居民對社區衛生服務的反應性評價現狀，為提升基層社區衛生服務水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究采用立意抽樣與方便抽樣相結合的方法，課題組在綜合考慮浙江省縣域醫共體建設類型及不同經濟發展狀況［2022年國內生產總值（GDP）發展水平］后，確定杭州市（GDP排名第1）與臺州市（GDP排名第6）為本研究的樣本地級市。將杭州市X地區5家醫共體的20家社區衛生服務中心按運營狀況分為好、中、差三檔，從每個檔次中方便選取1家社區衛生服務中心進行實證研究。同樣，在臺州市Y地區3家醫共體中也方便選取不同檔次的3家社區衛生服務中心，合計6家社區衛生服務中心作為調查現場，于2022年7—8月對門診的就診居民進行反應性量表調查。根據WHO對年齡劃分的標準，將調查對象劃分為青年人（<44歲）、中年人（45～59歲）、老年人（≥60歲）。調查對象的篩選標準為：過去一年內利用過社區衛生服務且愿意配合調查的本地門診就診居民。本研究已通過杭州師范大學科學研究倫理委員會批準（倫理審批號：2022-1118）。

1.2 調查方法

1.2.1 反應性量表：調查問卷包括社會人口學特征（性別、年齡、是否為本地人、戶口、文化程度、職業、婚姻狀況、醫療保險類型、月均收入）和反應性量表。其中，反應性量表采用WHO提供的關鍵知情人物衛生系統反應性調查量表版本［6］，包含對個人的尊重和以病人為中心兩個部分的8個維度（尊嚴、自主性、保密性、交流、及時性、基礎設施質量、選擇性、社會支持），合計11個問題。本研究中反應性量表的Cronbach's α系數為0.92，內部一致性較高；對11個問題進行因子分析，KMO=0.912，Bartlett's球形檢驗達顯著性水平（χ2/df=

4 291.84/55，P<0.001），量表效度較好。

1.2.2 反應性水平計算方法：用Likert量化法將反應性8個維度分為五個等級（非常好、比較好、一般、比較差、非常差），參照WHO的權重標準，將五個等級分別賦值為10、8、6、4、2分。利用WHO確定的反應性8個部分的權重，根據調查對象對各維度的評分均值，按照各維度的權重系數加權求和得到反應性水平指數，公式如下：Resp=∑8i=1WiSi，其中，S為反應性各維度平均分，W為8個維度的權重，尊嚴、自主性、保密性、交流、及時性、基本設施質量、選擇性、社會支持的權重系數分別為0.125、0.125、0.125、0.125、0.200、0.100、0.150、0.050［6］。

1.2.3 反應性分布計算方法：通過計算WHO確定的反應性分布指數來確定浙江省社區衛生服務中心反應性分布，該參數表示個體評分與均值的差異（IMD），范圍為0～1。其中，0表示分布最均衡，1表示分布最不均衡。即IMD（α，β）=（∑ni=1|Yi-μ|α）/nμβ；其中n為樣本含量，Yi表示受訪者的反應性評分，μ表示受訪者反應性評分的均數；β是控制IMD為相對指標或絕對指標，當α=2，β=0時，IMD為絕對指標；當α=2，β=1時，IMD為相對指標。本研究的α，β取WHO建議值2和1［6］。

1.3 資料收集與質量控制

本研究采用現場調查方式。在調查開始之前，組織調查員進行集中統一的培訓，統一調查指標的含義及填寫規范，對調查對象在調查過程中可能提出的問題進行統一回答。在正式調查時，首先由調查員向調查對象介紹此次調研的目的和要求，征得調查對象同意后由其自填問卷，針對年齡較大的老年調查對象，由調查員詢問情況并填寫調查表。在調查結束后，由調查員當場回收問卷并進行復核，重點核對填寫完整度、有無遺漏項，明顯的書寫或邏輯錯誤，發現有問題會與調查對象確認信息并及時修正填寫。每個調查小組設有質控員，當天會統一對回收的問卷進行再次復核，對問卷填寫完整度不足50%、所有條目選擇同一選項或按照某一規律進行填寫問卷，均視為無效問卷進行剔除，以確保調查質量。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫，SPSS 21.0進行統計分析。采用Excel計算反應性分布指數，正態分布計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t法，計數資料以相對數表示。運用多元線性回歸分析探討不同年齡組對社區衛生服務的反應性評價的影響因素，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 被調查者的基本情況

現場共發放問卷649份，回收有效問卷609份，有效回收率為93.84%。609名調查對象中其中青年人284名，中年人93名，老年人232名，分別占46.6%，15.3%和38.1%；女性占55.1%（334/606）；初中及以上學歷占58.8%（356/605）；56.4%（333/590）的居民是農村戶口；城鄉居民醫療保險占59.4%（350/589），月收入<3500元占49.3%（280/568）。（以上基本情況存在數據缺失）。

2.2 浙江省社區衛生服務的反應性綜合評價

浙江省就診居民對社區衛生服務的反應性評價總分為（8.31±1.04）分，其中尊嚴、自主性、保密性、交流、及時性、基礎設施質量、選擇性、社會支持維度的全人群維度得分分別為（8.60±1.24）分、（8.04±1.34）分、（8.29±1.29）分、（8.33±1.34）分、（8.14±1.45）分、（8.34±1.24）分、（7.96±1.56）分、（8.63±1.20）分。青年人、中年人和老年人反應性評價總分分別為（8.30±1.07）分、（8.10±1.04）分和（8.41±1.00）分，中年人對社區衛生服務的反應性評價總分較低，老年人對社區衛生服務的反應性評價總分較高。不同年齡段居民對社區衛生服務的反應性評分較高的均為尊嚴和社會支持兩個維度，評分較低的均為選擇性和自主性維度。青年人、中年人、老年人間的尊嚴和社會支持的維度平均分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；青年人和中年人尊嚴維度平均分均低于老年人，中年人社會支持維度平均分低于老年人組，差異有統計學意義（P<0.001），見表1。浙江省社區衛生服務中心的反應性分布指數為0.130，青年人組反應性分布指數為0.137，中年人組反應性分布指數為0.131，老年人組反應性分布指數為0.117。

2.3 不同人口學特征居民反應性評分情況單因素分析

單因素分析結果顯示，不同戶口和月均收入青年人的社區衛生服務反應性評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別、本地人情況、文化程度、職業、婚姻狀況、醫療保險類型在各個年齡段的社區衛生服務反應性評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同戶口和月均收入的中年人與老年人的社區衛生服務反應性評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 不同年齡段居民反應性總體水平影響因素的多元線性回歸分析

以不同年齡段居民對社區衛生服務的反應性評價總分分別作為因變量（賦值：按各部分權重計算得到的實際值），以既往研究結果證明及單因素分析有統計學意義的變量［性別（賦值：0=男，1=女）、是否為本地人（賦值：0=否，1=是）、戶口（賦值：0=農村戶口，1=城鎮戶口）、文化程度（賦值：0=小學及以下，1=初中/高中/中專，2=大專/本科及以上）、職業（賦值：0=機關、企事業單位，1=學生，2=工人/農民，3=退休人員，4=無業或失業，5=商業/自由職業/其他）、婚姻狀況（賦值：0=未婚，1=已婚）、醫療保險類型（賦值：0=未參加，1=商業保險，2=城鄉居民醫療保險，3=城鎮職工醫療保險）、月均收入（賦值：0=<3 500元，

1=3 501～4 999元，2=≥5 000元）］為自變量進行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結果顯示，戶口是青年人對社區衛生服務的反應性評分的影響因素（P<0.05）；文化程度、月均收入是中年人對社區衛生服務的反應性評分的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 浙江省社區衛生服務的反應性水平相對較高

本研究測得浙江省社區衛生服務的反應性評分為（8.31±1.04）分，略高于國內大部分文獻的評價結果［3-5］，可能是因為《浙江省衛生健康委關于縣域醫共體建設中做好基層衛生有關工作的意見》［7］等文件明確了縣域醫共體建設中基層衛生工作的職責和任務并要求做好、做實基本公共衛生項目工作，相關的基層衛生服務不斷完善，反應性水平也隨之提高。在反應性總體水平各維度得分中，社會支持維度得分最高，這與國內大多數研究結果相類似［3-5］，可能是因為居民就診時大多數有家人陪同且與外界聯系方便。選擇性維度得分最低，這與UGHASORO等［8］的研究結果類似，究其原因：一方面，這可能與社區衛生服務中心醫護人員數量少有關［8］；另一方面，居民對基層醫護人員診療能力和水平了解有限，因而不能根據醫生診療水平來選擇就診醫生，導致居民對選擇性維度評分不高。因此，社區衛生服務中心要加強宣傳，提高社區居民對衛生服務中心醫護人員診療能力和水平的了解程度，進而提高居民對醫務人員選擇性維度的評價。

從各年齡組對社區衛生服務的反應性評價總分來看，老年人組的評價總分最高，究其原因：一方面，這可能是因為隨著年齡的增長、身體功能的衰退及健康狀況的下降，老年人對社區衛生服務的需求和利用普遍高于其他人群［9］，主要表現為頻繁的醫學檢查、藥物管理和健康咨詢等方面的需求，這使得老年人更積極地利用社區衛生服務，同時因為這些服務能滿足其特殊的醫療需求，解決自己健康方面的問題而給予較高的評價；另一方面，浙江省近年來著力推進基層衛生工作，將高血壓、慢性病等重點人群的基本公共衛生服務內容落到實處，持續提升65歲以上老年人健康管理率，在一定程度上滿足了老年人的健康需求，提升了老年人的健康服務獲得感。不同年齡段居民均對社會支持和尊嚴維度評分最高，說明社區衛生服務的醫務人員在治療期間注重對患者做到人性化、親情化且較為尊重患者；各年齡段居民均對選擇性和自主性維度評分最低，提示在社區衛生服務中，讓居民了解病情，自主參與治療決定以及在選擇衛生機構和衛生服務提供者方面還有待改進。因此，在提供衛生服務時，社區衛生服務中心的醫務人員要增加與患者的溝通，使其充分了解自身健康和疾病狀況，知曉治療目的，并能參與到自身治療方案的決定中，以提高居民對治療自主性維度的評價。

3.2 浙江省社區衛生服務的反應性的影響因素分析

城鎮戶口的青年人對社區衛生服務的反應性評價得分較低。這與國外LAMARCHE等［10］、STEWART等［11］

的研究發現類似，可能是因為城市醫療資源和就醫選擇相對農村較豐富，且交通相對便利，青年人更容易獲取更高水平的醫療服務且對醫療服務質量的敏感程度更高，所以醫療服務水平相對較低的社區衛生服務中心無法滿足其需求［12-13］。因此，城市社區衛生服務中心有待與綜合性醫院實現差異化協同發展，形成業務互補并優化分級診療，同時提升自身服務質量以滿足居民的衛生健康需求。

大專/本科及以上的中年人對社區衛生服務的反應性評價得分較低。這與國外的研究結果類似［14-16］，這可能是因為受過更多教育的人對非醫療服務的期望更高［14］，與文化程度低的人相比，文化程度高的人知識面較廣，對自身健康問題有一定了解，更愿意自主選擇醫療服務，可能更傾向于在大醫院或?？漆t療衛生機構就診，相對忽視社區衛生服務。因此，社區衛生服務中心要合理引導居民的衛生服務需求，向居民宣傳社區衛生的主要服務內容，并強調社區衛生服務的優勢；同時，積極推行家庭醫生簽約制度，建立持久的、信任式的醫患關系，充分發揮社區醫療資源的作用。

月均收入≥5 000元的中年人對社區衛生服務的反應性評價得分較高?？赡苁且驗樵率杖敫叩闹心耆嗽跐M足其家庭生活和社交等開支后，有能力支出醫療衛生服務相關費用，經濟壓力相對較小，對治療費用接受程度較高［16］。因此，建議完善醫療社會保障相關制度，積極嘗試各種措施，降低社區衛生服務價格或為收入水平低、經濟困難的人群爭取更多的就醫優惠［17］。

4 小結

浙江省社區衛生服務的反應性水平相對較高且分布較均衡。社區衛生服務中心在關注城鎮戶口的青年人和大專/本科及以上的中年人的衛生需求的同時，也要提高對選擇性和自主性維度的關注，更好地滿足居民的衛生服務需求，以提高基層衛生服務的反應性水平。本研究的調查問卷采用WHO提供的關鍵知情人物衛生系統反應性調查量表版本，從反應性的2個方面、8個維度較為全面地對反應性進行評價，具有較好的科學性；研究樣本來自浙江省不同城市、不同檔次的社區衛生服務中心，對于社區衛生服務的反應性的總體評價具有一定的代表性。本研究也存在局限性：（1）本研究僅選取了浙江省的樣本，數量相對較少，不足以代表全國水平。（2）本研究從人口學特征的角度分析不同年齡段居民對社區衛生服務的反應性評價的影響因素，并未探討環境等客觀因素與居民社區衛生服務的反應性評價之間的關聯?？稍诮窈笱芯恐性黾悠渌》輼颖玖窟M行擴面調研，從主客觀多元影響因素角度來綜合探討對社區衛生服務的反應性影響作用，并兼顧測量反應性的公平性分布情況。反應性作為反應醫療服務過程中非醫療技術方面的重要指標，通過本研究能有效反映居民對基層衛生服務實際獲得與期望獲得之間的差距，有助于社區衛生服務中心發現不足之處并加以改進，并為居民提供高質量的衛生健康服務。

作者貢獻：施譯楠負責文章構思與整體框架設計，統計學處理，圖、表的繪制與展示，論文起草；周馳提出研究思路，設計研究方案，負責研究過程的實施、論文的修訂、文章的質量控制與審查，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

施譯楠：https：//orcid.org/0009-0007-5914-0103

周馳：https：//orcid.org/0009-0005-9397-1520

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（收稿日期：2024-01-19；修回日期：2024-04-23）

（本文編輯：王世越）