情景模擬訓練結合Miller金字塔教學在兒童重癥監(jiān)護病房住培教學中的應用探索

摘 要：目的" 探討情景模擬訓練結合 Miller 金字塔教學法在兒童重癥監(jiān)護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）教學中的應用。方法" 將2023年1月～2024年1月至泰州市人民醫(yī)院PICU進行規(guī)范化培訓的規(guī)培生40人作為研究對象，用信封法將其隨機分為對照組（20人）和實驗組（20人）。對照組采用常規(guī)教學方法。實驗組采用情景模擬訓練結合Miller金字塔聯(lián)合教學方法。PICU的培訓結束后，由指定帶教老師對兩組學生進行教學效果的考核評價，并進行滿意度調(diào)查。結果" 理論知識考核成績對照組82.40±1.35分，實驗組91.45±0.60分，兩組對比Plt;0.0001。操作技能考核成績對照組80.05±0.97分，實驗組90.10±0.46分，兩組對比Plt;0.0001。滿意度對照組86.25±0.83分，實驗組91.80±0.97分，兩組對比Plt;0.0001。結論" 情景模擬訓練結合 Miller 金字塔教學法在PICU住培教學中應用效果佳，可推廣應用。

關鍵詞：情景模擬訓練；Miller金字塔教學；住培；兒童重癥監(jiān)護病房

中圖分類號：R72，G420 文獻標志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）04-0090-03

情景模擬訓練教學法是教師根據(jù)教學內(nèi)容和教學目標，有針對性地設計情景，并讓學生扮演情景角色，模擬情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲取知識和提高能力的教學方法。這種教學方法突出操作性、講究趣味性、注重實效性，實現(xiàn)了理論與實踐的接軌、素質(zhì)教育與社會需要的接軌。Miller金字塔教學法是由美國醫(yī)學教育家G.Miller提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標準化的方法，可分為最底層的專業(yè)理論知識、第二層應用能力、第三層操作表現(xiàn)和頂端實際表現(xiàn)。兩種教學方法均被廣泛應用于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等醫(yī)學臨床教學中。

兒童重癥監(jiān)護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）是一個實踐性極強、綜合素質(zhì)要求極高的新興科室，具有專業(yè)性強、對兒科基礎知識和技能要求高、病情變化快等特點。PICU輪轉(zhuǎn)作為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）兒內(nèi)科中必輪專業(yè)，其重要性不言而喻。

PICU由于它的專科特殊性，注重急危重患兒的緊急搶救和生命支持。且PICU內(nèi)的患兒隨時可能出現(xiàn)病情變化，對醫(yī)護人員臨床能力、基本知識技能、應變能力要求高。兒科住培學員普遍存在專業(yè)思維不夠、綜合知識不能融會貫通、所需技能不足、知識點把握不準等情況。同時，帶教老師在處理緊急情況時，沒有足夠時間講解及指導，導致住培學員直接參與搶救操作的機會減少。提高學員在PICU的臨床操作和搶救參與率是亟待解決的問題。本研究探討情景模擬訓練結合 Miller 金字塔教學法在PICU住培教學中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2023年1月～2024年1月至泰州市人民醫(yī)院PICU進行規(guī)范化培訓的規(guī)培生40人作為研究對象。帶教老師由固定的2名高年資主治醫(yī)生隨機擔任。

1.2 研究方法 所有學生入科時進行摸底小測試，10條選擇題，1分/題，總分10分。用信封法將研究對象分為實驗組和對照組，各20人。

對照組采用常規(guī)的教學方法。教師以傳統(tǒng)授課方式講解常見的PICU疾病、呼吸機使用、兒童膿毒性休克規(guī)范化診治和兒童心肺復蘇操作等，在理論課后帶領學生學習既往病例和診治過程，加深對課堂內(nèi)容的理解。

實驗組采用情景模擬訓練結合Miller金字塔教學的聯(lián)合模式。根據(jù)據(jù)Miller金字塔原理，把目標教學內(nèi)容分為四個層次。分別為第一層基礎理論知識學習、第二層基本操作示范及手把手教學、第三層情景模擬演練和第四層實操訓練。

首先授課教師提前一周將課程內(nèi)容和學習目標發(fā)給學員，布置作業(yè)，讓學員進行預習和資料的查找。同時列出必讀內(nèi)容提綱，比如課程相關的最新指南、高質(zhì)量薈萃分析等。在課堂教學時，學員分組（每組10人）討論交流，以學員為中心，教師對學生提出的問題進行指導。第二層通過真實案例，帶教老師對病例的主訴、現(xiàn)病史、入院查體、輔助檢查、診治依據(jù)、規(guī)范性操作過程進行講解，并進行基本操作的示范。隨后，學生分小組（每組5人）練習，教師當場指出存在的問題和不足，手把手教學，通過反復練習加強對技能操作的掌握。第三層時提前1周約定時間、地點、制定場景內(nèi)容，由醫(yī)護團隊演練，利用PICU實地場景、醫(yī)療器材及仿真病人，模擬搶救治療環(huán)境，分步驟提出病情變化，引導學生針對突發(fā)狀況進行思考，迅速給出診斷和治療方案，且在組內(nèi)互相配合和進行角色轉(zhuǎn)換。模擬教學結束后，教師從多維度（診治準確度、團隊配合度、操作流暢度、個人能力）評價教學情況，并讓各小組復盤討論，鞏固學習成果。在前面三個層次的學習完成后，規(guī)培生跟隨教師值班，抓住各種機會進入病房進行實操訓練，且在每次實操后，將問題和總結及時反饋，從而提升規(guī)培學員崗位勝任力和實踐能力。

1.3 考核評價 兩組規(guī)培生在PICU的培訓時間均為3個月。結束后對兩組學生組織考核，并收集滿意度。考核內(nèi)容包括理論知識和操作技能。理論知識考核通過住培系統(tǒng)題庫隨機組卷，題型包括選擇題、簡答題、是非題和病例分析題，總分為 100 分。操作技能考核包括醫(yī)院技能中心SP病人參與的病史采集與診斷、病情評估、體格檢查、診療措施和應變能力，總分100分。滿意度調(diào)查采用問卷調(diào)查，包括授課內(nèi)容、授課方式、對學習能力及解決實際問題能力的培養(yǎng)和團隊合作能力五個維度，各20分，滿分 100 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。采用Graphpad Prism 6 進行繪圖。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組性別占比、課前測驗分數(shù)比較無統(tǒng)計學差異（見表1）。

2.2 兩組考核成績比較 理論知識考核成績對照組82.40±1.35分，實驗組91.45±0.60分，兩組對比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計學差異（見圖1）。操作技能考核成績對照組80.05±0.97分，實驗組90.10±0.46分，兩組對比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計學差異（見圖2）。

2.3 兩組滿意度對比 滿意度對照組86.25±0.83分，實驗組91.80±0.97分，兩組對比P值lt;0.0001，有統(tǒng)計學差異。在五個維度詳細得分中，對照組在授課方式、培養(yǎng)團隊合作能力的得分明顯低于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義。在實驗組五個維度的滿意度調(diào)查中，授課方式、對解決實際問題能力的培養(yǎng)和團隊合作能力得分最高，分別為18.91±1.21分，18.21±0.99分和18.88±0.79分。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的教學方法以教師為中心，主要集中在講解疾病或病例上。學生的參與感不強，也很難將課堂知識與臨床實際相聯(lián)系，導致學習效果不理想。情景模擬訓練教學法是John Dewey在1938年提出的，Bloom在1956年完善，目前已廣泛應用于多個臨床科室的教學中，并取得了良好的效果。趙俊花等人研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學可以通過激發(fā)學生自主學習興趣、提高學員醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)其臨床思維能力等多方面有效提高兒科學教學質(zhì)量[1]。張璐等人將情景模擬教學應用在心肺復蘇臨床技能培訓課中，取得了滿意的效果[2]。

Miller 金字塔教學法是美國醫(yī)學教育學家米勒提出的，此方法注重理論與時間交互作用，最終達到提升臨床教學質(zhì)量的目的。現(xiàn)已在多項臨床醫(yī)學和護理的培訓中應用[3， 4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組采用傳統(tǒng)方法進行教學，無論是理論知識還是技能操作，成績均明顯低于實驗組。說明新型教學方法對醫(yī)學生教育的重要性。

情景模擬訓練通過典型的情景加深學生對知識的理解，并且提高其應變能力和對實際操作的認知，在商務和人力資源等學科中也得到了廣泛的關注和推廣[5， 6]。醫(yī)學與其他學科的不同體現(xiàn)在病例的千差萬別和治療結果的不可預知。已有學者將此教學方法應用到急診醫(yī)學見習教學中，并取得較好的效果[7]，但在PICU住培教學中卻鮮有報道。本研究以PICU常見病例為抓手，通過病例模擬訓練方法，將治療方案按流程化進行培訓，取得了非常好的成果。

從教師層面反饋，應用新教學方法后感覺師生互動增加、學生自己的思考增多，較傳統(tǒng)教學課堂氣氛更活躍，且可多方向多角度延伸教學內(nèi)容。

學生的參與度和體驗感能給教學方法改革以指導。通過學生滿意度回饋，聯(lián)合教學方法在兒科PICU的住培教學中滿意度高，特別在授課方式、解決實際問題能力和團隊合作能力的培養(yǎng)三個維度得分最高，提示在住培教育中，臨床教育對于學生更具有指導意義。但所有的教學方法都需要注重嚴謹性和精細化。在本研究中，由教研室擬定的評估方法、情景設置等仍需進一步探討，除了關注評估的內(nèi)容和目的、臨床思維過程和案例場景的設置，還應注意問題的精細化，模擬操作的模型可用性，操作環(huán)境的安全性等[8]。

綜上所述，情景模擬訓練結合 Miller 金字塔教學在PICU住培教學中的應用效果好，對提高教學質(zhì)量、提升學生臨床應用能力有重要的意義，可推廣應用。

參考文獻：

[1]趙俊花，康凱，孫曉晗，等.情景模擬教學法在兒科學教學中的應用進展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2022，14（22）：69-73.

[2]張璐，閆蓉，陳兵.情景模擬教學在心肺復蘇臨床技能課中的應用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（15）：80-82，161.

[3]王麗敏，喻曉芬.Miller金字塔教學法在手術室低年資護士應急能力培訓中的應用研究[J].護理管理雜志，2019，19（9）：678-682.

[4]鄒亦廬，鄭秀，胡繼芬，等.Miller金字塔原理的模擬教學分層應用模式在婦產(chǎn)科臨床教學中的應用[J].吉林醫(yī)學，2018，39（6）：1194-1196.

[5]陳和.情景模擬教學模式在中職商務英語教學中的應用[J].教育現(xiàn)代化，2017，4（16）：147-148.

[6]龍湘洋.情景模擬在人力資源管理課程中的運用[J].現(xiàn)代企業(yè)教育，2012（21）：129-130.

[7]張晨玥，曹園，施慶花，等.情景模擬訓練結合Miller金字塔教學在急診醫(yī)學見習教學中的應用效果研究[J].西部素質(zhì)教育，2023，9（2）：150-153.

[8]吳曉飛，陳衛(wèi)東，吳晨辰，等.情景醫(yī)學模擬考核命題思路及其對臨床教學的指導意義[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2018，43（7）：958-961.

（責任編輯 楊荔晴）

Application of Situational Simulation Training Combined with Miller Pyramid Teaching in Residential Training Teaching of Pediatric Intensive Care Unit

ZHOU Hui， DUAN Qing-ning， ZHOU Yan， XIE Jin-yang， YANG Xiao， YAO Bing-hua

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To explore the application of situational simulation training combined with Miller Pyramid teaching method in the standardized training of resident physicians in the Pediatric Intensive Care Unit （PICU） （hereinafter referred to as residential training）. Methods From January 2023 to January 2024， 40 resident physicians who received standardized training in PICU of Taizhou People's Hospital were selected as the research objects. The enrolled students were randomly divided into two groups by envelope method： control group （20 people） and experimental group （20 people）. The control group was taught by conventional methods. In the experimental group， situational simulation training combined with Miller pyramid combined teaching method was adopted. After the training of PICU， the designated teacher evaluated the teaching effect of the two groups of students and conducted a satisfaction survey. Results The theoretical knowledge assessment results showed that the control group scored 82.40 ± 1.35 points， while the experimental group scored 91.45 ± 0.60 points. The comparison between the two groups was Plt;0.001. The performance of operational skills assessment was 80.05 ± 0.97 points in the control group and 90.10 ± 0.46 points in the experimental group， with Plt;0.001 for the comparison between the two groups. Satisfaction was 86.25±0.83 points in the control group and 91.80±0.97 points in the experimental group. The comparison between the two groups was Plt;0.0001. Conclusion Scenario simulation training combined with Miller pyramid teaching method has good effect in residential training teaching of PICU， and can be popularized.

Key words： scenario simulation training; Miller Pyramid teaching; standardized resident training; pediatric

intensive care unit