慢性緊張型頭痛的經筋辨證

聶文彬　張立平　李守然　劉世菊　趙雪梅　王京軍　秦東旭　崔譯心　孫靜

【關鍵詞】經筋;緊張型頭痛;顱周組織壓痛;針灸

【中圖分類號】R24 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.14..02

緊張性頭痛是最常見的原發性頭痛，不同研究發現總人群的終生患病率在30%～78%之間[1]。頻發性和慢性緊張型頭痛因反復發作，易造成止痛藥物濫用，是最難治療的類型。緊張型頭痛分為伴有顱周組織壓痛和不伴顱周組織壓痛兩種類型。伴顱周肌肉壓痛者符合中醫傳統經筋病特點，筆者根據經筋理論，將其歸納為足太陽經筋證、足少陽經筋證、手少陽經筋證，從發病機制、癥狀表現、常見筋結點、治療方法等方面探討本病的經筋辨證規律。

1 經筋病機

顱周觸痛在緊張型頭痛中廣泛存在，并具有一定特異性，是本病診斷的重要依據。臨床查體發現，慢性緊張型頭痛患者普遍存在顱周肌肉張力增高甚至攣縮，按壓可觸及沿肌肉走行的稍硬結節，伴有明顯的壓痛甚至觸痛，部分病例還可誘發遠處的牽扯痛，這一現象現代醫學稱為肌筋膜疼痛綜合征[2]。研究發現頭痛觸痛點靜息狀態存在特征性的高波幅自發電位[3]，可導致過度的乙酰膽堿釋放，持續的肌肉收縮引發局部缺血缺氧，能量代謝耗竭進一步增加乙酰膽堿釋放，形成惡性循環，造成肌肉痙攣。能量耗竭和痙攣引起疼痛物質釋放和致敏物質，導致頭痛。疼痛是本病的主要表現，病理改變位于肌肉軟組織，符合中醫經筋病的特點[4]。經筋病的基本病機是經筋（肌肉）的結聚不通，表現為疼痛和肌肉拘攣、舒張功能異常，如《靈樞》所述“（經筋）所過而結者皆痛及轉筋”。“以痛為輸”是經筋病的取穴方法。《黃帝內經太素》：“言筋，但以筋之所痛之處，即為孔穴，不必要依諸輸也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸，故曰筋者無陰無陽無左無右以候痛也。”筆者依據經筋理論，沿經筋走行觸診以確定痛性病灶，初步歸納本病的經筋病灶分布規律。

2 經筋辨證

2.1 足太陽經筋

典型癥狀：枕頂部、前額部脹痛、緊箍感，還可出現頭昏沉如裹、眼困重感，頸項部僵硬感等。經筋循行：足太陽之筋，起于足小趾，…其別者，…上挾脊上項;其直者，結于枕骨，上頭，下顏，結于鼻;其支者，為目上網，下結于頄。與頭痛相關的解剖結構：項韌帶、斜方肌上中部、豎脊肌、項夾肌、頭夾肌、枕肌、額肌、咬肌。常見病灶點：玉枕次位于枕骨緣上，枕肌附著處;陽白次位于額肌肌腹處。壓痛以鈍痛多見，多無明顯條索、團塊等有形病灶;天柱次位于環樞椎旁，斜方肌、頸夾肌隆起處，病灶多位椎旁肌腱附著點，呈團塊狀，壓痛明顯，可為酸痛、鈍痛、劇烈刺痛感。此外，應注意頸棘突和橫突附近也可觸及肌肉附著點處的小團塊樣病灶，可有較劇烈的壓痛，也應一并處理。

2.2 足少陽經筋

典型癥狀：顳部脹痛，緊繃感，可伴有惡心，轉頸時酸痛等。經筋循行：足少陽之筋，起于小指次指…直者，上出腋，貫缺盆，出太陽之前，循耳后，上額角，交巔上，下走頷，上結于頄;支者，結于目眥為外維。與頭痛相關的解剖結構包括：胸鎖乳突肌、顳肌與顳筋膜、咬肌。常見病灶點：率骨次位于顳肌肌腹，橫向滑行觸診，可觸及沿顳肌縱向走行的痛性條索，可有多條條索;完骨次位于胸鎖乳突肌乳突附著點，多為沿肌肉走行的條索狀病灶，全程壓痛，乳突處壓痛最為顯著;風池次位于枕骨上，斜方肌、椎枕肌附著點，可為團塊狀或條索狀病灶，鈍痛為多;氣舍次位于胸鎖乳突肌鎖骨抵止處，多位條索狀質地較硬的痛性病灶。

2.3 手少陽經筋

典型癥狀：常和足少陽經筋癥狀合并出現，而有明顯的太陽穴處疼痛。經筋循行：手少陽之筋，起于小指次指之端…上繞臑外廉、上肩、走頸，合手太陽…其支者…循耳前，屬目外眥，上乘頷，結于角。常見病灶點特性：太陽次，位于顳肌顳筋膜前下端，可觸及條索狀病灶，壓痛多為鈍痛，可向顳部和巔頂部放射。

3 針刺方法

毫針斜刺：適用于條索狀病灶，輔助手拇指按住病灶點，右手持針與皮膚呈15°沿肌肉走行向病灶另一端斜刺，刺入0.8～1寸，輔助手指感到針下條索變軟為最佳，或患者感到針下有酸、脹、重，留針20分鐘。此法使針體直達病變經筋，增加有效刺激量，并可避免刺傷頸部重要部位。研究發現阿是穴斜刺可促進肌纖維結構和功能恢復正常，為斜刺經筋病灶提供病理依據。

火針：肌肉骨骼附著點的團塊狀病灶以及質地堅硬病灶點可采用毫火針直刺。此法通過病灶部位的小燒傷，調動組織的主動修復能力，達到激發經氣，溫通經筋的效果。火針療效快速而持久，尤其適合慢性頭痛病程較長、痙攣結節顯著者。

刺絡放血：適用于肌肉骨骼附著點的劇烈疼痛處或刺痛處，如頸椎棘突和橫突、枕骨下緣、率骨穴等，刺絡放血可消除絡脈瘀滯和郁熱，疏通經筋，快速消除疼痛，尤其適合頭痛發作期。

4 結 語

慢性緊張型頭痛對藥物依賴性強且易復發，肌肉筋膜張力增高和痙攣在本病的發病機制中至關重要。臨床研究證實肌筋膜肌痛點在本病中廣泛存在，主要位于頭頸部和肩部，包括顳肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、枕下肌、額肌等。[5]不同患者主要病變部位和疼痛特點存在差別，而又具有一定規律性。針灸作為有效非藥物療法具有重要臨床價值。治療中結合經筋理論，將經筋按結構、功能、病變特點進行分類，這種辨經論治的方法有利于整體把握不同類型的病變特點，提高療效。

參考文獻

[1] 埃文斯.《頭痛診療手冊》.2版，北京：科學出版社出版，2000：171.

[2] Couppe C， Torelli P，Fuglsang-Frederiksen A，Andersen KV，Jensen R.Myofascial trigger points are very prevalent in patients with chronic tension-Type headache：a double-blinded controlled study[J]. Clin J Pain，2007，23（1）：23-37.

[3] 張 雪.伴顱周肌筋膜激痛點的頭痛患者神經心理和肌電生理臨床特點的觀察[D].南京醫科大學，2018.

[4] Ballyns JJ， Shah JP，Hammond J，Gebreab T， Gerber LH， Sikdar S. Objective sonographic measures for characterizing myofascial trigger points associated with cervical pain[J].J Ultrasound Med，2011：30（10）：1331-1340.

[5] Fernandez-de-Las-Penas C，Ge HY，Alonso-Blanco C，Gonzalez-Iglesias J，Arendt-Nielsen L.Referred pain areas of active myofascial trigger points in head，neck，and shoulder muscles，in chronic tension type headache.J Bodyw Mov Ther. 2010;14：391-6.