快速進展的伴漿細胞樣樹突細胞分化急性髓系白血病1例

【關鍵詞】 伴漿細胞樣樹突細胞分化急性髓系白血病；母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤；進展期

中圖分類號：R733.71 文獻標志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.06.016

源自漿細胞樣樹突細胞（plasmacytoid dendritic cells，PDCs）的腫瘤原主要有與髓樣腫瘤相關的成熟PDC增殖和母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN），均由PDC克隆演變，均為罕見病，BPDCN更具侵襲性。《Leukemia》最新分類把原與髓樣腫瘤相關的成熟PDC增殖疾病即原急性髓系白血病（AML）伴PDC增生修訂為伴漿細胞樣樹突細胞分化AML（暫定）［1］。把BPDCN分屬到組織細胞/樹突細胞腫瘤類里的漿細胞樣樹突細胞腫瘤中，共分成熟漿細胞樣樹突細胞增殖及原始漿細胞樣樹突細胞腫瘤。關于BPDCN國內外僅有個案報道，伴漿細胞樣樹突細胞分化AML較罕見［2］。現報道1例以廣泛皮疹為主要表現的快速進展的伴漿細胞樣樹突細胞分化的AML，總結臨床特征，為臨床提供參考。

1 病列介紹

患者，男，65歲，因“淋巴結腫大3天”于2022年9月23日入住亳州市人民醫院血液內科（下文簡稱“我科”）。患者3天前發現雙側頸部腋下淋巴結腫大，伴全身多發皮疹瘙癢。1天前出現發熱，最高達38.9 ℃，伴畏寒乏力，就診于我科。查血常規：WBC 29.94×109/L，LYMPH 6.66×109/L，MONO 2.36×109/L，RBC 3.28×1012/L，HGB 94 g/L，PLT 63×109/L。淺表淋巴結彩超：雙側頸部、腋窩、腹股溝區多發腫大淋巴結，部分相互融合，結構不清。查體：全身多發淺表淋巴結腫大，大小不一，最大直徑約4 cm，質地硬，較固定，與周圍粘連，移動性差；雙上肢、胸腹部及臀部多發粟粒樣皮疹（見圖1），伴瘙癢，雙下肢略浮腫。既往有高血壓、腦梗死及冠心病病史多年。入院后予抗感染、抗過敏、補液等治療，并完善相關檢查。胸部和全腹部CT示：兩肺散在炎癥，冠脈鈣化；雙側頸根部、腋窩及腹股溝區多發淋巴結部分增大，縱隔及腹膜后小淋巴結。淋巴結穿刺病理：（右側腋窩淋巴結）淋巴結結構紊亂，可見上皮樣細胞及多核巨細胞，考慮炎性病變可能。免疫組化：CD3（-），CD20（灶性-），CD21（濾泡網+），CD68（+），Ki-67（15%+），EBER（-），PAS（-）。骨髓病理：造血組織增生明顯活躍，可見幼稚細胞彌散或小灶增生。骨髓形態：原始血細胞約占17%，幼稚單核細胞約占3%，粒系增生活躍，可見發育異常；紅、巨二系增生明顯活躍，伴巨核系成熟不佳（見圖2）。免疫分型：原始及異常細胞約占有核細胞的82%，其中原始細胞約占18%， HLA-DR、CD7、CD13、CD15、CD33、CD34、CD38、CD58、CD117、CD123呈陽性表達，另可見約10.5%的CD123bri+細胞，同時表達HLA-DR、CD2、CD5、CD7、CD33、CD38、CD58、CD303，考慮為樹突細胞，單核細胞約占14%，比例增高，部分表型較幼稚，其余約39.5%為粒細胞，部分發育異常，淋系增殖受抑。結論：可見異常原始髓系細胞伴PDC增高（見圖3）。白血病43種融合基因檢測出dupMLL突變。髓系血液疾病74種基因突變發現Ⅰ類變異位點7個，分別為ASXL1、DNMT3A、FLT3、IDH1、IDH2、RUNX1、SRSF2。

結合患者癥狀及檢查，依據第五版WHO造血淋巴腫瘤分類結構診斷為伴漿細胞樣樹突細胞分化AML［1］。患者于2022年9月23日行IA方案化療（伊達比星d1 20 mg，d2 10 mg，d3 10 mg；阿糖胞苷0.15 g d1～7），化療后出現骨髓抑制，予對癥治療。于2022年10月27日查骨髓微小殘留（MRD）示MRD陽性。啟動二線方案（維奈克拉100 mg，口服 QD，d1～14）。患者于2022年10月28日9時10分發生病情變化，后家屬放棄搶救，自動出院。患者死亡原因為疾病進展所致呼吸循環衰竭。

2 討 論

2021年6月WHO第5版造血淋巴腫瘤最新分類與2017版有較大變化。《Leukemia》也介紹了伴漿細胞樣樹突細胞分化AML的診斷標準［3］。最新疾病命名源自原AML伴PDC增生，因罕見，其臨床診療主要參考BPDCN。BPDCN屬于罕見病，主要為前體或未成熟漿細胞樣樹突細胞克隆增生。BPDCN皮損常常為疾病的首發癥狀，也可伴發熱、淋巴結腫大等［4］。皮損常為單發或多發腫塊紅斑或結節，伴或不伴骨髓及淋巴結受累。BPDCN診斷主要依據病理和免疫組化。其形態學存在原始細胞，且符合以下3項免疫表型：（1）表達一種或多種漿細胞樣樹突細胞標志物，如CD303、CD304、CD123、TCL1等。（2）不表達髓系或者淋系特異性抗原。（3）CD56和（或）CD4陽性，大約一半患者可表達CD68［5］。BPDCN骨髓病理形態常常可見中等大小且均一的低分化母細胞，細胞里可見細團塊狀染色質，核仁多不明顯，腫瘤細胞沿細胞膜可見假足樣擴張和珍珠項鏈樣的微空泡。細胞經瑞特-吉姆薩染色少量藍灰色的顆粒狀細胞質［6］。約一半存在細胞遺傳學異常，約33%具有復雜核型，特異性不強［7］。BPDCN患者可發生多種基因突變，如TET2、RB1、CDKN1B、CDKN2A、LATS2、CDKN2B、TP53等，但缺乏特異性［8］。多參數流式細胞術（flow cytometry， FCM）在疾病診斷中起到重要作用。CD56和CD4共表達為其特征性表型，同時表達其他樹突細胞標志物如CD303，髓系及淋系免疫標志物均不表達。既往研究AML伴異常PDC一般CD56陰性。CD56在區分伴漿細胞樣樹突細胞分化AML和BPDCN上具有特殊意義。此外，CD7在兩種疾病中均可表達［9］。該患者以皮損伴淋巴結腫大為首發癥狀，皮損特征比較符合BPDCN。存在ASXL1、DNMT3A、FLT3、IDH1、IDH2、RUNX1、SRSF2等非特異基因突變，但該患者骨髓細胞形態學及淋巴結穿刺病理活檢均不支持BPDCN。免疫分型可見異常原始髓系細胞，伴PDC增高，結合最新《Leukemia》最終診斷為伴漿細胞樣樹突細胞分化AML。患者存在淋巴結穿刺活檢取材不到病灶可能，由于PDC也可能存在灶性分布，故骨髓病理活檢也可能存在誤差。由于患者疾病進展迅速，未能及時再次取材送檢病理及免疫組化。

正常PDCs細胞是能快速產生IFN-γ的免疫細胞，并連接先天性免疫應答和適應性免疫應答。腫瘤性PDCs存在異常克隆演變，尤其是伴漿細胞樣樹突細胞分化AML進展較BPDCN更迅速。該患者從診斷到死亡僅1個月，疾病進展速度與文獻報道相符合［10］。目前國內外對伴漿細胞樣樹突細胞分化AML治療尚無標準方案，可參照AML和BPDCN診療方案，對于淋巴結腫大患者局部放療可以起到輔助治療，尤其對于局限性受累皮膚的患者。AML治療進展本文不再贅述。異基因造血干細胞移植是一個可延長各個年齡段BPDCN患者生存期的治療方案，對于缺乏合適供體、難以耐受異體移植的老年患者，自體造血干細胞移植仍為不錯選擇［11］。靶向治療也是當前研究比較熱門方向，如BCL2抑制劑維奈托克對BPDCN患者的效果不錯［12-13］。針對特異表型CD123表達的CD123單抗、CD3偶聯CD123雙特異性T細胞接合劑（BiTE）和CD123導向的抗體偶聯藥物［14］，CD38單抗以及CAR-T細胞治療，但治療效果及耐受性尚需進一步研究［15］。由于條件限制，該患者化療后復查骨髓MRD陽性，后加用BCL2抑制劑效果差，疾病快速進展。因此，對于伴漿細胞樣樹突細胞分化AML最佳治療方案還需進一步研究。

作者貢獻聲明：

邢明泉：提出研究命題，撰寫論文；

葛洪峰：審核并確定論文觀點；

吳維霞：幫助修改文章；

本研究無利益沖突。

參 考 文 獻

［1］ CREE I A. The WHO classification of haematolymphoid tumours［J］. Leukemia，2022，36（7）：1701-1702.

［2］ 艾月盈，劉輝，寧尚勇，等.以神經痛為首發癥狀的母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤1例［J］.臨床血液學雜志，2022，35（11）：831-834.

［3］ 葉向軍，唐海飛，盧興國，等.《第5版WHO造血淋巴腫瘤分類：髓系和組織細胞/樹突細胞腫瘤》解讀［J］.臨床檢驗雜志，2022，40（7）：541-545.

［4］ 譚洋，楊佳然，陳慶圓，等.母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤1例［J］.腫瘤學雜志，2019，25（5）：485-487.

［5］ BEIRD H C， KHAN M， WANG F， et al. Features of non-activation dendritic state and immune deficiency in blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm （BPDCN）［J］. Blood Cancer J，2019，9（12）：99.

［6］ 方穎慧，王衛國，張華，等.母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤臨床與實驗室特點分析［J］.檢驗醫學，2022，37（5）：433-437.

［7］ CHENG W， YU T T， TANG A P， et al. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm：progress in cell origin，molecular biology，diagnostic criteria and therapeutic approaches［J］. Curr Med Sci，2021，41（3）：405-419.

［8］ 王瑩，馬銀娟，許文婧，等.母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤發病機制、診斷和治療的研究進展［J］.現代腫瘤醫學，2022，30（4）：709-713.

［9］ 趙玉潔，黃舒欣，翁澤平，等.多參數TOX免疫表型法的建立及在母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤中的應用［J］.暨南大學學報（自然科學與醫學版），2022，43（2）：149-158.

［10］ 關軍，周英，王蘭蘭，等.母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志，2022，51（4）：208-214.

［11］ 胥方，孫瑞娟，張建平，等.單倍型供者造血干細胞移植治療母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤［J］.臨床血液學雜志，2022，35（11）：782-787.

［12］ 陳曉君，劉彥權，黃素蓉，等.母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤的研究進展［J］.解放軍醫學雜志，2021，46（10）：1040-1044.

［13］ 周玉蘭，張長林，饒佳，等.母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤一例報告并文獻復習［J］.中華腫瘤防治雜志，2020，27（13）：1094-1097，1104.

［14］ PEMMARAJU N， LANE A A， SWEET K L， et al. Tagraxofusp in blastic plasmacytoid dendritic-cell neoplasm［J］. N Engl J Med，2019，380（17）：1628-1637.

［15］ XUE T， BUDDE L E. Immunotherapies targeting CD123 for blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm［J］. Hematol Oncol Clin North Am，2020，34（3）：575-587.

基金項目：2022年亳州市重點研發計劃項目（bzzc2022013）

第一作者簡介：邢明泉，男，主治醫師，醫學碩士，研究方向：血液系統疾病。E-mail：562424606@qq.com

▲通信作者：葛洪峰。E-mail：ghfzz@163.com

［本文引用格式］邢明泉，葛洪峰，吳維霞.快速進展的伴漿細胞樣樹突細胞分化急性髓系白血病1例［J］.右江醫學，2024，52（6）：569-572.