手法治療中醫骨傷科領域臨床優勢病種的證據圖譜研究

【摘要】 背景 確立手法治療中醫骨傷科領域的優勢病種，將對推動手法技術和骨傷科優勢專科的發展起到促進作用，但目前其評價和篩選尚缺乏基于循證醫學證據的量化評價過程。目的 應用證據圖方法，系統梳理手法治療中醫骨傷科領域疾病的系統評價，探索手法治療中醫骨傷科領域的優勢病種。方法 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、維普網和萬方數據知識服務平臺，搜集手法治療中醫骨傷科領域疾病的系統評價，檢索時限均為建庫至2023-03-05，運用圖表結合文字的方式呈現證據分布特點。結果 納入的126篇系統評價發表年限為2003—2023年，國內外相關研究數量總體呈增長趨勢。方法學質量評價結果顯示13篇為中等質量、64篇為低質量、49篇為極低質量。證據圖顯示，手法治療中醫骨傷科領域研究證據主要分布于18個臨床病種包括頸椎病、腰痛、膝關節炎、腰椎間盤突出癥、踝關節扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關節半脫位、橈骨遠端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側彎、髖關節炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷、肱骨髁上骨折，呈現出有益或可能有益的效應。結論 手法治療在中醫骨傷科的臨床應用廣泛，但由于方法學質量存在不足，并且缺乏安全性和經濟性的研究證據，未來仍需多層級機構間聯動合作，建立健全評價標準和體系，提高研究質量，更新研究證據，進一步探索手法在中醫骨傷科領域中的優勢所在。

【關鍵詞】 手法，骨科；中醫骨傷科學；優勢病種；證據圖；系統評價；Meta分析

【中圖分類號】 R 274 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0878

Study on the Evidence Map of Manual Therapy of Clinical Advantageous Diseases in Traditional Chinese Orthopedics

FENG Tianxiao1，2，WANG Xu2，BU Hanmei2，QIN Xiaokuan2，XIAO Xiangyu2，3，WEI Xu4，5*，ZHU Liguo2，5*

1.Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2.Department of Spine Ⅱ，Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China

3.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250000，China

4.Academic Development Office，Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China

5.Beijing Key Laboratory of Orthopedics of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China

*Corresponding authors：WEI Xu，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：weixu.007@163.com

ZHU Liguo，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：tcmspine@163.com

【Abstract】 Background Establishing the advantageous diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy will promote the development of manual techniques and dominant discipline. However，the current evaluation and selection lack a quantitative evaluation process based on evidence-based medicine. Objective To systematically review systematic reviews of diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy using evidence mapping methodology and explore the advantageous diseases in this field. Methods Computerized searches were conducted in PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science，SinoMed，China National Knowledge Infrastructure，Wanfang Data，and VIP database to collect systematic reviews of diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy from inception to March 5，2023. The evidence distribution characteristics were presented using a combination of charts and text. Results A total of 126 systematic reviews published from 2003 to 2023 were included，showing an overall increasing trend in the quantity of relevant studies both domestically and internationally. Methodological quality assessment results indicated that 13 reviews were of moderate quality，64 were of low quality，and 49 were of very low quality. The evidence map showed that the research evidence in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy mainly focused on 18 clinical diseases，including cervical spondylosis，low back pain，knee osteoarthritis，lumbar disc herniation，ankle sprain，adhesive capsulitis of the shoulder，cervicogenic headache，atlantoaxial subluxation，distal radius fracture，lateral epicondylitis of the humerus，carpal tunnel syndrome，lumbar sprain，scoliosis，hip osteoarthritis，fibromyalgia syndrome，myofascial pain syndrome，rotator cuff injury，and supracondylar fracture of the humerus，demonstrating beneficial or potentially beneficial effects. Conclusion Manual therapy is widely used in the clinical practice of traditional Chinese orthopedics. However，due to methodological shortcomings and a lack of research evidence on safety and cost-effectiveness，future efforts should focus on multi-level inter-agency cooperation to establish sound evaluation standards and systems，improve research quality，update research evidence，and further explore the advantages of manual therapy in the field of traditional Chinese orthopedics.

【Key words】 Manipulation，orthopedic；Orthopedics traumatology（TCM）；Predominance disease；Evidence map；Systematic review；Meta-analysis

中醫藥是中國醫療體系中不可或缺的重要組成部分。在現代醫學高速發展的今天，確立中醫藥臨床優勢病種，保持和發揮中醫藥的診療優勢和特色，是中醫藥生存發展的先決條件和關鍵問題［1］。20年來，中醫藥管理和決策部門圍繞中醫藥臨床優勢病種已開展大量研究工作［2-4］。中醫藥臨床優勢病種相關研究愈發受到衛生決策系統和學者們關注與重視。

中醫骨傷科學作為中醫藥領域專業化優勢明顯的重要學科，彰顯和發揮了中醫藥在疾病診治中的特色和優勢，是中醫藥國際化推廣的重要代表和關口。中醫手法的有效性和安全性已經過多項系統評價證實［5-7］。厘清手法治療骨傷科領域的優勢病種，將對推動手法技術和骨傷科優勢專科的發展起到雙向促進作用。

既往關于骨傷科優勢病種的評價和篩選多見于臨床專家或衛生決策部門的概念性表述，缺乏基于循證醫學證據的量化評價過程。由于可能存在對結果產生過程語焉不詳、過于依賴專家主觀判斷、無法明確潛在利益沖突等局限性，致使中醫優勢病種的確立缺乏有力的循證證據支撐，限制了中醫藥特色和優勢的國際化推廣和認同。中醫優勢病種的范疇不應只是中醫藥人的理論表述，而應是有多方面循證醫學證據進行支撐，使中醫藥從經驗醫學走向循證醫學。目前手法治療骨傷科領域疾病已積累一定數量的循證醫學證據，有條件基于循證醫學證據進行中醫優勢病種梳理和篩選工作。本研究采用證據圖的研究方法，對手法治療中醫骨傷科相關疾病的系統評價進行全面檢索、分析總結和綜合評價，科學地整合、分析、凝練和呈現當下證據的現狀與空白，探索手法治療骨傷科領域的優勢病種，以期為臨床決策提供參考

依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：公開發表的手法治療中醫骨傷科臨床疾病隨機對照試驗的系統評價。（2）研究對象：明確診斷為中醫骨傷科臨床疾病的患者，年齡、性別、民族、國籍和種族不限。疾病范圍參考《中醫病證診斷療效標準》［8］納入。（3）干預措施：試驗組采用手法治療；對照組采用其他常規中西醫療法、安慰劑或空白對照。（4）結局指標：對納入研究的結局指標未加限定。

1.2 排除標準

系統評價未對納入的研究進行定量分析；動物實驗的系統評價；系統評價計劃書；會議論文摘要、評論；傳統綜述、范圍綜述、證據圖、網狀Meta分析及系統評價再評價；重復發表的文獻；無法獲取具體數據的

文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、維普網和萬方數據知識服務平臺，搜集公開發表的手法治療骨傷科疾病的系統評價，檢索時限均為建庫至2023-03-05。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：手法、推拿、整脊、正骨、按摩、系統評價、Meta分析、系統綜述、薈萃分析。英文檢索詞包括：massage、chiropractic、musculoskeletal manipulations、manipulation，osteopathic、tuina、manual therapy、osteopathic manipulation、osteopathic manipulative treatment、manipulation therapy、manipulative therapy、zone therapy、massage therapy、systematic review、meta-analysis等。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2位經過相關培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則經第三方協助解決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。如有需要，則通過電子郵件聯系研究作者以獲取缺失資料。資料提取的內容包括：題名、作者、發表年份、發表期刊、文獻類型、納入研究數量、樣本量、干預措施、疾病名稱、結局指標、偏倚風險評估工具、方法學質量評價關鍵要素、安全性評估等。

1.5 納入研究的方法學質量評價

由2名經過相關培訓的研究者應用AMSTAR 2量表［9］對納入文獻的方法學質量進行評價，并進行交叉核對，若有爭議則與第三方協商決定。在正式評分之前2名評價者進行了2次預評分，采用Kappa檢驗檢測一致性以確保2名評價者對每個條目理解基本一致。

1.6 統計學分析

采用圖表和文字相結合的方式進行數據分析。流程圖用于呈現文獻篩選的流程及結果，柱狀圖用于呈現納入系統評價的年發文量及趨勢。納入系統評價的基本特征、方法學質量評價結果、疾病分布情況利用表格進行描述性分析。證據分布情況采用氣泡圖進行呈現，每個氣泡代表一個系統評價，分別從4個維度呈現信息。（1）系統評價的結論：根據先前研究將有效性評價結果分為有益（研究結論顯示干預措施有效并且納入的研究偏倚風險極低）、可能有益（盡管結果中報道了結局指標有效，但結論中并沒有明顯指出干預措施是有益的）、有害（研究結論中明顯報告與對照相比干預措施是有害的）、無差別效應（研究結論指出干預組和對照組的效果類似）和不確定（多個研究結局得出了相沖突的結論或者納入的個別研究限制了結論的得出）5類情況［10］；將安全性評價結果分為干預組優于對照組、兩組無明顯差異、干預組劣于對照組3類情況［11］，均在橫軸上呈現。（2）方法學質量評價結果：分為高質量、中等質量、低質量和極低質量，在縱軸上呈現。（3）疾病：不同的氣泡顏色代表不同的疾病。（4）系統評價總樣本量：氣泡大小不同代表樣本量的差異，氣泡越大則系統評價納入原始研究的總樣本量越多。此外，根據《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）中文版》對疾病名稱進行統一。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻14 183篇，經逐層篩選，最終納入126篇系統評價。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入系統評價的基本特征

納入的126篇系統評價發表年限為2003—2023年，其中2003—2010年發表的文獻數量較少，共6篇（4.76%）。2011年起文獻數量逐漸上升，2011—2015年共計發表34篇（26.98%），2016—2020年共計發表51篇（40.48%），2021—2023年3月共計發表35篇（27.78%），2022年期間年發文量達到頂峰共計20篇（15.87%），提示近年來手法在中醫骨傷科的應用和研究不斷推廣、發展，見圖2。

納入的系統評價包括英文70篇，中文56篇。期刊論文118篇，學位論文8篇。8篇發表于Cochrane Database of Systematic Reviews雜志，5篇發表于Complementary Therapies in Clinical Practice雜志。納入原始研究數量最少為2篇，最多為52篇，樣本量最少為143人，最多為10 602人。對納入原始研究的方法學質量評價，91篇采用Cochrane 協作網偏倚風險評估工具［12］，18篇采用PEDro量表［13］，11篇采用Jadad量表［14］，3篇采用Cochrane協作網偏倚風險評估工具［12］與Jadad量表［14］，1篇用Cochrane協作網偏倚風險評估工具［12］與PEDro量表［13］，2篇采用蘇格蘭校際指南網絡（SIGN 50）隨機對照試驗檢查清單［15］。22篇系統評價對手法的安全性進行評價。結果見表1。

2.3 納入系統評價的方法學質量評價

經培訓，2名研究者AMSTAR 2量表評價Kappa值（Kappa=0.87，P<0.01），提示不同研究者間判斷的一致性較高，可以進行正式評價。方法學質量評價結果顯示，13篇（10.32%）被評價為中等質量，64篇（50.79%）被評價為低質量，49篇（38.89%）被評價為極低質量。各條目的報告率見表2，報告率較低的條目包括：條目2（制作系統評價前是否制定研究方案？對于與研究方案不一致處是否進行說明？）、條目3（對納入研究設計類型的理由是否給出解釋？）、條目7（是否提供了排除文獻清單和原因？）、條目10（是否報告納入研究的基金來源？）、條目12（是否評價單個研究偏倚風險對Meta分析結果的影響？）、條目15（是否全面調查發表偏倚并解釋其對結果的潛在影響？）和條目16（是否報告任何潛在的利益沖突來源？）。

2.4 納入系統評價的疾病分布情況

納入的系統評價共涉及18種病癥，包括頸椎病37篇（29.37%）、腰痛24篇（19.05%）、膝關節炎18篇（14.29%）、腰椎間盤突出癥10篇（7.94%）、踝關節扭傷9篇（7.14%）、肩周炎6篇（4.76%）、頸源性頭痛5篇（3.97%）、寰樞關節半脫位3篇（2.38%）、橈骨遠端骨折3篇（2.38%）、肱骨外上髁炎2篇（1.59%）、腕管綜合征2篇（1.59%）等，見表3。

2.5 手法治療中醫骨傷科疾病有效性的證據分布情況

納入的126篇系統評價對手法治療中醫骨傷科18種疾病的有效性進行了二次評價。在結果報告方面，36篇（28.57%）顯示有益，78篇（61.90%）顯示可能有益，12篇（9.52%）顯示無差異效應，0篇顯示有害，0篇顯示不確定。在方法學質量評價結果方面，13篇（10.32%）被評價為中等質量，64篇（50.79%）被評價為低質量，49篇（38.89%）被評價為極低質量。13篇中等質量的系統評價中，7篇結果報告為有益，涉及頸椎病2篇、腰痛1篇、膝關節炎1篇、腰椎間盤突出癥1篇、橈骨遠端骨折1篇、肱骨外上髁炎1篇，樣本量355～1 390例；6篇結果報告為可能有益，涉及腰痛3篇、頸椎病2篇、腰椎間盤突出癥1篇，樣本量566～2 475例。64篇低質量的系統評價中，27篇結果報告為有益，涉及頸椎病10篇、腰痛8篇、膝關節炎4篇、腰椎間盤突出癥2篇、踝關節扭傷1篇、肩周炎1篇、頸源性頭痛1篇，樣本量251～9 211例；37篇結果報告為可能有益，涉及頸椎病9篇、腰痛7篇、膝關節炎6篇、踝關節扭傷5篇、腰椎間盤突出癥3篇、肩周炎3篇、頸源性頭痛1篇、寰樞關節半脫位1篇、橈骨遠端骨折1篇、肱骨外上髁炎1篇，樣本量200～10 602例。49篇極低質量的系統評價中，2篇結果報告為有益，涉及膝關節炎1篇、踝關節扭傷1篇，樣本量360～558例；34篇結果報告為可能有益，涉及頸椎病11篇、膝關節炎4篇、肩周炎2篇、頸源性頭痛2篇、寰樞關節半脫位2篇、腕管綜合征2篇、腰痛1篇、腰椎間盤突出癥1篇、踝關節扭傷1篇、橈骨遠端骨折1篇、腰扭傷1篇、脊柱側彎1篇、髖關節炎1篇、纖維肌痛綜合征1篇、肌筋膜疼痛綜合征1篇、肩袖損傷1篇、肱骨髁上骨折1篇，樣本量279～4 984例；13篇結果報告為無差異效應，涉及腰痛4篇、頸椎病3篇、膝關節炎2篇、腰椎間盤突出癥2篇、踝關節扭傷1篇、頸源性頭痛1篇，樣本量143～1 821例，具體結果見圖3。

2.6 手法治療中醫骨傷科疾病安全性的證據分布情況

22篇系統評價（17.46%）對手法干預的安全性進行評估，共涉及7種疾病，包括頸椎病9篇、腰痛7篇、膝關節炎2篇、腰椎間盤突出癥1篇、頸源性頭痛1篇、寰樞關節半脫位1篇、腰扭傷1篇，樣本量327～10 602例。結果顯示手法組均未出現嚴重的不良反應和不良事件。15篇（11.90%）結果報告干預組的安全性優于對照組，其中2篇被評價為中等質量（頸椎病1篇、腰痛1篇），11篇被評價為低質量（頸椎病5篇、腰痛3篇、膝關節炎1篇、腰椎間盤突出癥1篇、頸源性頭痛1篇），2篇被評價為極低質量（頸椎病1篇、腰扭傷1篇）。7篇（5.56%）結果報告兩組均未出現不良反應和不良事件，其中6篇被評價為低質量（腰痛3篇、頸椎病2篇、膝關節炎1篇），1篇被評價為極低質量（寰樞關節半脫位1篇）。未有文獻報告干預組的安全性劣于對照組。結果見圖4。

3 討論

手法治療中醫骨傷科臨床優勢病種的研究源于臨床、科研和管理的客觀需求。臨床層面，隨著有限的醫療衛生資源與人口不斷增長的矛盾日漸凸顯，如何最大化利用有限的醫療衛生資源，使醫療衛生資源的投入引導至優先級更高的臨床病種，已受到全球范圍內衛生決策系統的重視與關注［16］。目前我國肌肉骨骼系統疾病整體呈現患者多、病種多、病因多、發病率高、復發率高、醫療費用高等特點［17］，而手法又屬于操作類技術，手法技術傳承仍面臨難以標準化、規范化、客觀化等瓶頸，培養周期較長且存在一定的風險［18-19］，因此從臨床全局角度出發，通過系統、科學的方法篩選手法治療中醫骨傷科優勢病種，是骨傷科醫務工作者深入開展臨床和基礎研究的基礎和前提。科研層面，目前中醫臨床研究領域整體存在研究數量激增與高質量臨床證據不足的矛盾，許多中醫臨床研究存在低水平重復、難以在臨床實踐中轉化應用等現實性問題。因此如何從宏觀層面平衡需求迫切與證據不足的矛盾，減少盲目研究與資源浪費，推進中醫臨床研究領域的良性發展，已成為迫切需要解決的重要攻關問題［20］。推進中醫臨床優勢病種的研究是解決上述問題，給予正確引導的有效途徑。明確手法治療中醫骨傷科領域的優勢病種，整合優勢研究資源，建立多學科交叉團隊，積極開展優勢病種的循證評價研究，為手法臨床應用提供高質量證據支撐。管理層面，疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）和病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）是醫保支付方式的重要改革措施，但在現行的DRG/DIP醫保支持體系規則中缺乏中醫藥的特色內容，不利于中醫藥特色優勢的發揮和推廣應用。基于此，多地以中醫優勢病種為抓手開展醫保支付方式的探索和改革［21-23］。因此，需要對不同領域中醫優勢病種進行科學明確的界定和評價，以利于衛生系統的管理和決策。

目前中醫優勢病種的評價標準和體系尚不成熟，中醫優勢病種的確定方法主要包括文獻計量法、專家調查法、行政調查法、病例回溯法等，其中文獻計量法是中醫優勢病種研究中最常見的方法，從循證醫學角度，通過文獻研究確立優勢病種被公認為是可信度較高的方法［1-2］。證據圖是極具發展潛力的一種新興的證據整合方法，通過全面檢索研究者所關注領域的研究，科學地總結各類研究的基本特征和證據分布，系統分析該領域的證據、進展和缺口，為證據使用者提供該領域的證據現況和研究全貌［24］。CHOI等［25］通過系統檢索拔罐療法相關的系統評價，制作證據圖以呈現整個研究領域的全貌，發現拔罐療法對腰痛、強直性脊柱炎、膝關節炎、頸痛、帶狀皰疹、偏頭痛等疾病有潛在益處。SCHLECHTA PORTELLA等［26］全面檢索分析冥想療法相關的系統評價，總結冥想療法對不同領域疾病的影響，全面呈現冥想療法的循證證據。FOGA?A等［27］系統檢索評價中醫身心療法相關的系統評價，并制作證據圖為患者、研究者和決策者提供有價值的可視化信息，結果提示中醫身心療法如太極拳和氣功在卒中、精神分裂癥、帕金森病、高血壓等不同疾病中得到應用，能夠改善健康相關結局，為循證決策提供參考。

本研究通過系統檢索、評價、分析手法治療中醫骨傷科疾病的系統評價，制作證據圖譜，科學地呈現了本領域的證據概況與研究全貌，為手法治療中醫骨傷科臨床優勢病種的確立提供了循證依據。研究結果發現，手法治療在頸椎病、腰痛、膝關節炎、腰椎間盤突出癥、踝關節扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關節半脫位、橈骨遠端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側彎、髖關節炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷和肱骨髁上骨折18個中醫骨傷科疾病中存在潛在優勢，呈現出有益或可能有益的效應，方法學質量評價為中等至極低級。安全性研究發現，手法治療未出現嚴重的不良反應和不良事件，未有研究發現手法治療的安全性劣于對照組。

本研究存在一定的證據缺口與不足：（1）納入的系統評價方法學質量參差不齊，部分研究存在不一致結論，在一定程度上限制了結果的穩定性和外推性；（2）納入的系統評價多數未對手法干預的安全性進行評價，限制了對部分手法有效性病種綜合優勢的評估；（3）納入的系統評價缺乏衛生經濟學相關研究，以探索手法臨床MDU9b5Srctaf7Mcj3N4hkA==應用的經濟優勢；（4）中醫優勢病種評價標準和體系仍需進一步完善，需要多層級、多領域間聯動以構建適合我國醫療體系的中醫優勢病種評價方法。

4 總結與展望

手法治療在中醫骨傷科的臨床應用廣泛。當前的系統評價證據主要分布于包含頸椎病、腰痛、膝關節炎、腰椎間盤突出癥、踝關節扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關節半脫位、橈骨遠端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側彎、髖關節炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷和肱骨髁上骨折在內的18個臨床病種。但由于研究間的方法學質量存在一定差異和不足，并且尚缺乏對手法安全性和經濟性的研究證據，未來仍需要多個層級機構間聯動合作，建立健全評價標準和體系，提高研究質量，更新研究證據，進一步探索手法在中醫骨傷科領域中的優勢所在。

作者貢獻：馮天笑、魏戌、朱立國負責文章的構思與設計；馮天笑、王旭、魏戌負責文獻篩選及數據提取；卜寒梅、秦曉寬、肖想玉負責數據統計處理及可視化分析；馮天笑負責論文撰寫及修訂；魏戌、朱立國負責文章的質量控制及審校，對論文整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-03-10）

（本文編輯：趙躍翠）

基金項目：國家重點研發計劃項目（2021YFC1712800）；北京市科技新星計劃交叉合作項目（20220484228）；中國中醫科學院中醫藥循證能力提升建設項目（ZZ13-024-7）；中國中醫科學院望京醫院高水平中醫醫院建設項目（WJYY-XZKT-2023-05）

引用本文：馮天笑，王旭，卜寒梅，等. 手法治療中醫骨傷科領域臨床優勢病種的證據圖譜研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（32）：4021-4028. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0878.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.