上頜骨囊腫合并凝血因子Ⅶ缺乏癥1例

[摘要]頜骨囊腫在口腔頜面部疾病中極為常見，而凝血因子缺乏癥則是一種罕見的隱性遺傳性出血性病癥，臨床表現為人體各部位不同程度的出血，嚴重時甚至威脅生命。本文報道1例上頜骨囊腫合并凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，FⅦ）缺乏癥患者，結合文獻為FⅦ缺乏癥患者行口腔頜面外科手術提供新的視角。

[關鍵詞]頜骨囊腫；出血性疾病；凝血因子缺乏癥；圍手術期；替代治療

[中圖分類號]R739.8[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.032

頜骨囊腫是口腔頜面部最常診斷的病變之一，其生長緩慢，初期無自覺癥狀，隨著病情的進展，可能會造成病理性骨折、面部畸形等，進而影響患者的生活質量[1]。凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，FⅦ）缺乏癥是一種罕見的遺傳性凝血障礙疾病，屬于常染色體隱性遺傳，發病率約為1/50萬[2]。FⅦ是一種重要的凝血因子，缺乏足夠的FⅦ可造成血液凝固功能異常，從而大大增加患者的出血風險。本文報道蘇州大學附屬第一醫院收治的1例上頜骨囊腫合并FⅦ缺乏癥患者，旨在為該類疾病的治療提供參考。

1病例資料

患兒韓某，女，14歲，因“左面部疼痛半年”至蘇北人民醫院就診，攝頜面部CT示：左上頜骨內見類圓形空腔，上頜骨囊腫可能，見圖1。建議住院手術，于術前檢查發現FⅦ缺乏，建議至上級醫院就診。其后至蘇州大學附屬第一醫院口腔科門診就診。患者自述半年前左面部疼痛，1周前自鼻內流出淡紅色膿液后疼痛緩解。口腔錐形束CT（conebeamCT，CBCT）示：16～26牙根根方見一類圓形低密度影，邊界清晰，可見骨白線，見圖2。臨床檢查：患者面型對稱，雙側顳下頜滑膜關節區活動度正常，無疼痛，無彈響，張口度開口型正常，咬合關系均可，口內見22～24牙唇頰側稍膨隆，大小約5cm×3cm×2cm，無觸痛，質中等，無波動感，表面黏膜光滑，無充血破潰，見圖3。雙側頜下未觸及腫大淋巴結。無心、肝、腎病變，無外傷、手術史，無輸血史。否認藥物、食物過敏史。完善全身檢查，凝血常規檢查提示凝血酶原時間（prothrombintime，PT）延長（28.1s），活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）正常，血漿中FⅦ活性檢查示3.0%（參考范圍60%～50%），其余凝血因子均正常，綜上診斷為FⅦ缺乏癥。門診以“雙側上頜骨腫物合并FⅦ異常”收住院治療。

經血液科會診后，建議圍手術期靜脈推注重組人凝血因子Ⅶa（recombinanthumancoagulationfactorⅦa，rFⅦa）行預防治療，患兒體質量70kg，術前靜脈推注rFⅦa2mg，術后每4～6h重復使用，并根據出血情況調整。

為保證手術安全，手術日術前0.5h靜脈推注2mgrFⅦa，復查FⅦ活性為145%。手術經麻醉師及血液科醫生會診評估可以進行，并在手術過程中備血。手術順利，術中出血約20ml，未輸血。術中見病灶位于16～26牙根方，累及13～23牙根，范圍約7.0cm×4.0cm×2.0cm，囊膜不完整，見囊壁內側與鼻腔黏膜粘連。手術完整摘除腫物，囊腔內側與鼻腔相通，術中冰凍病理報告：上頜骨囊腫。

術中出血量不多，經血液科會診評估后，術后予每8h一次靜脈推注rFⅦa2mg，復查FⅦ活性：130%，于次日上午6點停止補充rFⅦa。查體：口內術區縫線在位無松脫，無明顯出血傾向。常規病理：上頜骨囊腫伴感染。術后給予抗感染治療，恢復良好，出院。

2討論

該患兒14歲，可歸為青少年頜骨囊腫。近年來，針對青少年頜骨囊腫多采用相對保守的治療方式，如開窗減壓術、負壓吸引術等，它有利于保護受累恒牙，但可能會存在骨缺損愈合周期過長等問題[3]。結合本例患者，實驗室檢查PT延長、APTT正常，多半與FⅦ基因缺陷有關[4]。檢查FⅦ活性：3.0%，故診斷為FⅦ缺乏癥，考慮到相對保守的治療方式可能會延長術區的愈合周期，從而增加術區出血、感染的風險，故采取全身麻醉下手術治療。

FⅦ是一類在肝臟形成的維生素K依賴性絲氨酸蛋白酶，是外源性血液凝固途徑的重要啟動因子，在血液凝固過程中發揮關鍵作用[5]。當血管受到損害后，組織因子暴露于血液中，激活FⅦ形成活化的FⅦ復合物，通過激活凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅻa，把外源性和內源性的凝血途徑連接在一起，從而形成凝血酶及纖維蛋白凝塊，達到止血作用[6]。FⅦ缺乏癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，經流行病學調查后證實男女均可患病，其發病率約為1/50萬，可分為先天性FⅦ缺乏癥和獲得性FⅦ缺乏癥[7]。本例患者尚未有獲得性FⅦ缺乏癥的相關證據，先天性FⅦ缺乏癥的可能性較大。考慮囊腫位于血運豐富的頜面部，且患者有血液疾病，故頜骨囊腫切除術過程中可增加出血風險，因此圍手術期治療尤為重要。

FⅦ缺乏癥常見的出血癥狀有皮膚淤血、月經量增多、牙齦出血等，嚴重者可出現危及生命的顱腦出血[8]。對擬行手術治療的患者而言，FⅦ<10%時需給予替代治療[9]。替代治療通過補充FⅦ調節凝血功能，使血液達到正常功能水平[10]。替代治療包括輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、FⅦ濃縮物和補充rFⅦa。新鮮冰凍血漿雖然容易獲取但療效不佳；凝血酶原復合物雖然療效好但可造成維生素K依賴，加大術后產生血栓的風險；FⅦ濃縮物需要大量輸液故較少使用；補充rFⅦa療效高且使用劑量低，故本例患兒優先考慮補充rFⅦa[11-13]。

目前關于青少年期FⅦ缺乏癥患兒行口腔科手術的治療報道較少。使用rFⅦa尚無明確的劑量和治療方案[14]。Mariani等[15]推薦rFⅦa的靜脈推注劑量為每4～6h15～30μg/kg，認為此劑量即可有效進行圍手術期管理。Loddo等[16]報道1例35歲女性FⅦ缺乏癥患者妊娠時給予rFⅦa替代治療，宮口完全擴張后靜脈注射20μg/kg的rFⅦa，4h后靜脈注射等劑量rFⅦa，產婦產中、產后出血量正常，順利分娩，未出現不良反應。Yoshimura等[17]報道1例70歲男性FⅦ缺乏癥患者行腹腔鏡膽囊切除術時給予rFⅦa替代治療，原計劃手術前使用15～30μg/kgrFⅦa，術后每4～6h給予rFⅦa，24h后再將時間間隔延長至8～12h，但患者僅術前、術后各使用1mg的rFⅦa，手術順利，未出現不良反應。可見不同手術根據患者不同情況，使用的劑量及方法也不同，臨床醫生需密切查看患者的臨床表現，第一時間調整劑量。

另外，FⅦ缺乏癥患者在進行替代治療時可發生靜脈血栓，甚至出現死亡；為最大限度降低風險，臨床醫生需密切關注患者的血栓易感因素、個人史或家族史，并采取相應措施[18]。本例患者使用rFⅦa后D-二聚體無明顯升高跡象，術后囑患兒盡早下床活動預防靜脈血栓。

先天性FⅦ缺乏癥臨床上比較少見，口腔科領域的該類報道更少。雖然頜骨囊腫屬于常見的口腔頜骨病變，但該病例的難點在于患者合并凝血功能障礙，相關的治療經驗缺乏，在保證手術安全的前提下，需防止出血不止的現象發生。該例患兒體質量70kg，術前0.5h靜脈推注2mgrFⅦa可有效防止術中出血，術后每8h靜脈推注2mgrFⅦa可有效防止術后出血。總之，應根據不同患者的臨床信息、出血史等個性化確定替代治療類型和藥物劑量，以獲得最佳療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–29）

（修回日期：2024–05–23）

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