子宮胚胎型橫紋肌肉瘤1例并文獻復習

[摘要]胚胎型橫紋肌肉瘤（embryonalrhabdomyosarcoma，ERMS）是橫紋肌肉瘤的一種分型，起源于胚胎間質，幾乎可累及身體的所有器官。ERMS發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)的比例相等。子宮ERMS發(fā)病率極低，臨床表現不典型，主要依靠病理檢查確診，且缺乏標準的治療方案。本文報道1例子宮ERMS，并結合文獻總結其臨床表現、診斷、治療策略及隨訪情況，旨在為子宮ERMS的臨床診治提供新的思路。

[關鍵詞]橫紋肌肉瘤；病理學特征；治療；預后

[中圖分類號]R737.33[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.030

女性生殖道的胚胎型橫紋肌肉瘤（embryonalrhabdomyosarcoma，ERMS）是一種罕見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于兒童和青少年人群中，成人群體ERMS在所有惡性腫瘤中占比不足1%[1]。ERMS通常累及嬰兒的陰道或膀胱及育齡女性的子宮。本文對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院收治的1例子宮ERMS患者的臨床資料進行分析并復習文獻，現報道如下。

1病例資料

患者，女，61歲，孕1產1，因“絕經后陰道出血8d”于2023年2月3日就診于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院。既往胃竇炎病史5年，偶有發(fā)作，口服泮托拉唑好轉。2012年因子宮內膜增厚行診斷性刮宮術，術后病理檢查示良性（未見報告單）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，可見少許暗紅色血液，子宮似孕2個月大小，子宮后壁形態(tài)飽滿，雙側附件區(qū)未見明顯異常。

入院后完善檢查。血常規(guī)：白細胞計數4.41×109/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數233×109/L。糖類抗原199：39.89U/ml，鱗狀細胞癌抗原等腫瘤標志物均在正常范圍。宮頸液基薄層細胞學檢查：炎癥反應性細胞改變，宮頸人乳頭瘤病毒檢測陰性。2023年2月3日子宮附件彩超示：子宮體積增大，質地不均，其內可見多發(fā)性實性非均質包塊7.1cm×5.7cm（與內膜分界不清，周邊正常肌層較薄），部分伴囊性變，性質待查。2023年2月6日盆腔磁共振成像：子宮體部多發(fā)占位，多位于后壁，子宮體部后壁可見不規(guī)則腫塊影，呈融合狀，部分可見包膜，最大約86mm×85mm×78mm，考慮惡性腫瘤病變可能性大，子宮肉瘤？建議活檢。宮頸腺囊腫。泌尿系彩超：雙腎、膀胱未見明顯異常，雙側輸尿管未見擴張。肺部CT示：雙肺胸膜下少許間質性病變；左肺下葉纖維灶。心臟彩超示：左室順應性減低，左室射血分數約64%。

排除手術禁忌后于2023年2月7日在靜脈麻醉下行診斷性刮宮術，術中見：陰道暢，宮頸萎縮扁平，子宮前位，飽滿增大如孕2+月大小，活動度可，雙側附件區(qū)未觸及明顯異常。刮出質腐細碎組織5g，宮腔形態(tài)不規(guī)則，子宮前壁肌層薄，后壁向宮腔凸出。術后病理檢查示：（宮腔刮出物）惡性間葉源性腫瘤，結合鏡下形態(tài)及免疫組織化學，符合ERMS。免疫組織化學：Vimentin、H-Caldesmon、MyoD1、MSA、P16、CD56（+），WT-1（胞漿+），SMA、Desmin、CyclinD1、Myogenin（部分+），BCOR、CD99（部分弱+），P53（部分強弱不等+），PAX-8、PCK、CK8/18、CK7、EMA、CD10、S-100、SOX-10、ER、PR、DOG-1、CD117（–），Ki-67陽性指數約60%。進一步完善全腹增強CT：子宮惡性腫瘤病變可能性大，間葉源性，肉瘤可能；肝內微小囊腫。2023年2月14日再次在全身麻醉下行經腹盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁及骶前淋巴結清掃+全子宮切除+雙側卵巢動靜脈高位結扎+雙側附件切除+大網膜部分切除術。術中見：子宮飽滿增大似孕2+月大小，表面凹凸不平。雙側卵巢萎縮，雙側輸卵管外觀未見明顯異常。左半結腸與左側盆壁膜狀粘連，盆腔少量淡黃色液體。橫結腸下大網膜捫及一直徑約1cm質韌結節(jié)，腹主動脈旁捫及一明顯增大質韌淋巴結。探查膀胱、直腸、肝臟表面未見明顯腫瘤轉移灶。術后病理檢查示：①（子宮）惡性間葉源性腫瘤，結合鏡下形態(tài)及免疫組織化學，符合ERMS，腫瘤穿透子宮肌層、緊鄰并侵犯漿膜，可見多處脈管內瘤栓，未見明確神經侵犯；周圍見子宮腺肌癥，見圖1。免疫組織化學：Vimentin、MyoD1（+），Myogenin（散在+），Desmin、Pax-5、ALK、CD10、Pan-CK、E-cad、ERG、Myoglobin（–），P53（野生型），CD34、D2-40（示脈管內瘤栓），Ki-67陽性指數約60%。②慢性宮頸炎；老年性子宮內膜。③（雙側）輸卵管慢性炎癥，（左側）伴胚胎殘余囊腫及Walthard細胞巢。④（雙側）卵巢白體形成，于（左側）卵巢門處查及腫瘤。⑤自檢（韌帶斷端）未見腫瘤；送檢網膜組織未見腫瘤。⑥送檢（腹主及骶前2/18枚、左盆腔1/19枚、右盆腔1/24枚）淋巴結可見腫瘤轉移。術后予多柔比星脂質體+順鉑化療5個周期后，因患者腎小球濾過率下降、肌酐升高遂第6周期予多柔比星脂質體單藥化療。患者術后隨訪6個月無異常。

2討論

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是起源于橫紋肌細胞或橫紋肌細胞分化間葉細胞的惡性腫瘤。RMS在兒童和青少年中較常見，但在成人中較少見，占所有軟組織肉瘤的2%～5%[1]。世界衛(wèi)生組織的RMS分類系統(tǒng)將其分為4個亞型：胚胎型、肺泡型、多形性和梭形細胞/硬化型[2]。因ERMS起源于胚胎間質，幾乎可影響身體的所有器官，好發(fā)于頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)。泌尿生殖道的常見受累部位包括膀胱、前列腺、外陰/陰道、宮頸和睪丸旁軟組織。除此之外，ERMS可累及膽道、腹膜后、骨盆、會陰和腹部，還可累及如肝、腎、心、肺等各種內臟器官[3]。

ERMS是一種具有胚胎骨骼肌形態(tài)和免疫表型特征的惡性軟組織腫瘤。原發(fā)性子宮RMS臨床表現通常為陰道異常流血或陰道脫出物、宮頸息肉、盆腔腫塊[4-8]。本例患者以絕經后陰道異常流血就診，臨床表現不典型，容易誤診。臨床上需與高級別子宮內膜間質肉瘤、腺肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化子宮肉瘤相鑒別。鏡下特點是低細胞和高細胞區(qū)域有疏松的黏液間質。常見腫瘤細胞在細胞較少的血管周圍凝聚。可見明顯的多形性，并伴有豐富的非典型核分裂和非典型橫紋肌細胞。常見的免疫組織化學指標有Vimentin、Desmin、Myoglobin、MyoD1和Myogenin，病理檢查是診斷和治療的主要依據[5，7，9-10]。結合兩次的病理結果及免疫組織化學特征支持ERMS的診斷。

目前成人ERMS沒有標準的治療方案，美國國家綜合癌癥網絡腫瘤學臨床實踐指南建議多學科評估治療方案和風險分層，常用手術伴或不伴輔助性放療、化療[1]。由于RMS常見于兒童和青少年，在成人中極罕見，因此成人RMS使用的化療方案通常源于國際合作組織進行的關于RMS的兒科臨床試驗[11]。多形性RMS兒科患者推薦治療方案參考高級別未分化多形性肉瘤，低中風險的非多形性RMS（包括肺泡型、胚胎型、梭形細胞/硬化型）兒童患者化療方案推薦VAC方案（長春新堿+放線菌素+環(huán)磷酰胺）或VAI方案（長春新堿+放線菌素+異環(huán)磷酰胺）[1，12]。但高風險的非多形性RMS患者尚無統(tǒng)一的化療方案[1]，卡鉑[13]、多柔比星[14]、伊立替康[15]、拓撲替康[16]和長春瑞濱[17]在治療轉移性、復發(fā)性或難治性RMS的兒科患者中表現出一定的療效。RMS的預后隨發(fā)病年齡、原發(fā)部位和組織類型的不同而有較大差異[18-19]。Ferrari等[20]在對171例成人RMS患者的回顧性研究中發(fā)現，根據兒科方案進行化療的RMS患者的總有效率為85%，與兒童相比，成人的治療效果更差。Bompas等[21]在一項對449例成人RMS患者的前瞻性研究中發(fā)現，成人RMS患者的5年總生存率僅為30%，且有高達33%～57%的局部復發(fā)率和48%～68%的轉移性復發(fā)率，局部復發(fā)、轉移性復發(fā)、兩者兼有的患者的中位生存期分別為9、8和7個月，證實相同的治療方案對成人患者效果較差。

綜上所述，ERMS在成年女性中是一種罕見的疾病。以包含免疫組織化學檢查在內的組織學評價為基礎，病理檢查仍是診斷和治療的主要依據。臨床上，ERMS應被納入成年女性宮頸和子宮息肉的鑒別診斷中。手術是治療的主要手段，通過多模式治療，患者可獲得相對較好的生存結局。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–05）

（修回日期：2024–05–23）