TCRA術中應用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與宮內節育器對再粘連的預防效果

[摘要]目的探究在宮腔粘連電切術（transcervicalresectionofadhesion，TCRA）中應用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜+宮內節育器（intrauterinedevice，IUD）對再粘連的預防效果。方法選取2021年2月至2022年2月在湖南省婦幼保健院接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者89例，采用信封法將患者分為對照組（n=44）和研究組（n=45）。對照組患者放置IUD，研究組患者在對照組的基礎上加用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜。比較兩組患者術后宮腔粘連情況、療效、月經恢復情況及美國生育協會（AmericanFertilityAssociation，AFS）評分，并記錄患者隨訪1年內的妊娠情況。結果與對照組比較，研究組患者再粘連發生率降低（P<0.05）；術后月經恢復良好率高于對照組（P<0.05）；治療總有效率高于對照組（P<0.05）；患者的AFS評分在粘連范圍、粘連類型、月經模式得分及總分方面均低于對照組（P<0.05）。兩組患者的妊娠率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD結合使用可降低TCRA術后再粘連發生率，提高術后月經恢復的良好率和治療總有效率，且不影響患者的臨床妊娠率。

[關鍵詞]透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜；宮內節育器；宮腔粘連電切術；再粘連

[中圖分類號]R713[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.013

Thepreventiveeffectofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionfilmandIUDonreadhesioninTCRA

LYUYing，YUMengya，XIAQiong

DepartmentofIntrauterineDiseasesandInterventionalTherapy，HunanMaternalandChildHealthHospital，Changsha410000，Hunan，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethepreventiveeffectofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionmembraneplusintrauterinedevice（IUD）onreadhesionintranscervicalresectionofadhesion（TCRA）.MethodsAtotalof89patientswithmoderatetosevereintrauterineadhesionswhoreceivedTCRAtreatmentinHunanMaternalandChildHealthHospitalfromFebruary2021toFebruary2022wereselected，patientsweredividedintocontrolgroup（n=44）andstudygroup（n=45）usingtheenvelopemethod.PatientsincontrolgroupwereplacedwithIUD;Patientsinstudygroupweretreatedwithsodiumhyaluronatecarboxymethylcelluloseantiadhesionfilminadditiontocontrolgroup.Theintrauterineadhesion，curativeeffect，menstrualrecoveryandAmericanFertilityAssociation（AFS）scoringwerecomparedbetweenthetwogroups，andthepregnancystatusofthepatientswithinoneyearoffollow-upwasrecorded.ResultsComparedwithcontrolgroup，theincidenceofreadhesioninstudygrouppatientsdecreased（P<0.05）;Thegoodrateofpostoperativemenstrualrecoverywashigherthanthatofcontrolgroup（P<0.05）;Thetotaleffectiverateoftreatmentwashigherthanthatofcontrolgroup（P<0.05）;TheAFSscoringofstudygrouppatientswerelowerthanthoseofcontrolgroupintermsofadhesionrange，adhesiontype，menstrualpatternscore，andtotalscore（P<0.05）.Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinclinicalpregnancyratebetweenthetwogroups（P>0.05）.ConclusionInTCRA，thecombinationofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionmembraneandIUDcansignificantlyreducetheincidenceofreadhesion，improvethepostoperativegoodrateofmenstrualrecoveryandtheoveralltreatmentresponserate，theclinicalpregnancyratewasnotaffected.

[Keywords]Sodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionfilm;Intrauterinedevice;Electrohysterectomyadhesions;Readhesion

宮腔粘連是婦科常見疾病，其特點為宮腔內黏膜層因各種原因發生粘連，導致月經異常、不孕，乃至復發性流產等嚴重影響女性生殖健康的問題[1-2]。宮腔粘連電切術（transcervicalresectionofadhesion，TCRA）作為常用的宮腔粘連治療方法，可通過電切或激光技術割除宮腔內粘連組織，恢復宮腔的通暢[3]。盡管TCRA在改善患者的癥狀和恢復生育能力方面取得一定的進展，但術后再粘連的問題仍不容忽視。術后再粘連不僅可導致癥狀的復發，還降低手術長期療效，嚴重影響患者的生活質量和生育能力[4]。因此，尋找有效的方法預防術后再粘連，提高手術的長期療效，對改善患者的生活質量和生育能力具有重要意義。透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜是一種新型生物醫用材料，具有良好的生物相容性和生物降解性，可在手術創面形成一層保護膜，減少組織的粘連和炎癥反應，從而降低術后再粘連的風險[5]；宮內節育器（intrauterinedevice，IUD）作為一種常用的避孕措施，其放置在宮腔內也可對粘連的形成產生影響[6]。因此，將透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD聯合應用于TCRA術后，有望進一步提高TCRA后的預防再粘連效果，從而更好地改善患者的臨床療效和生育情況。本研究旨在探究透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD在TCRA術中的聯合應用，評估其預防術后再粘連的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年2月至2022年2月在湖南省婦幼保健院接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者89例。采用信封法將患者分為對照組（n=44）和研究組（n=45）。對照組患者放置IUD，研究組患者在對照組的基礎上加用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜。兩組患者的年齡、妊娠次數、產次等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經湖南省婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：SZ2022015）。

納入標準：①臨床診斷為中重度宮腔粘連，且經陰道超聲或宮腔鏡檢查證實；②經美國生育協會（AmericanFertilityAssociation，AFS）評分[7]評估，評分在5分及以上；③均為育齡期女性患者，且有生育意愿。排除標準：①患者經影像學檢查僅表現為宮頸管粘連；②患者存在其他宮腔病變，如子宮

內膜息肉、子宮肌瘤；③有TCRA手術史；④患有卵巢功能障礙性疾病、輸卵管阻塞；⑤在隨訪期內失訪患者。

1.2治療方法

兩組患者均在月經干凈后3～7d進行手術。全身麻醉后，將德國Storz生產的4.5mm連續灌流宮腔鏡插入患者的宮腔內，0.9%氯化鈉作為灌流液通過宮腔鏡注入宮腔內；設定膨宮壓力在75～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速300ml/min。隨后使用微型鉗和微型剪刀進行宮腔內的粘連分離，操作者小心分離和剪開粘連的組織，修剪瘢痕組織，使宮腔達到正常大小和形態。宮腔粘連處理完畢后，對照組放置與患者子宮大小相適應的IUD（購自武漢衛民醫療器械有限責任公司，國械注準20173460897）。觀察組患者在對照組的基礎上將3ml透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜注入宮腔內。兩組術后預防性應用抗生素，密切監測患者的生命體征。

1.3觀察指標

于術后第2個月月經結束后3～7d對患者進行宮腔鏡探查，評估患者療效及再粘連情況，詢問患者月經恢復情況，并進行AFS評分評估。隨訪患者1年內的妊娠情況。

1.3.1療效評價標準患者宮腔正常，行宮腔鏡檢查可見雙側宮角、輸卵管開口，且月經量正常為治愈；宮腔顯著增大，僅可見單側輸卵管開口，或未見輸卵管開口，月經量較治療前增多但仍未恢復至正常為顯效；宮腔增大<20%，且僅見單側輸卵管開口或未見輸卵管開口，月經量未恢復正常為有效；月經量減少甚至閉經，再次發生宮腔粘連為無效。

1.3.2患者的再粘連情況評價標準未發現粘連情況為無粘連；出現少量絲狀或點狀粘連，但子宮腔可通過造影劑充盈為輕度粘連；宮腔內粘連表現為網狀，部分子宮無法通過造影劑充盈為中度粘連；宮腔內存在大量粘連，完全無法充盈為重度粘連。再粘連率=（輕度粘連例數+中度粘連例數+重度粘連例數）/總例數×100%。

1.3.3月經恢復情況評價患者治療后月經完全恢復至患病前狀態為正常；治療后月經較治療前有所改善，但未完全恢復至患病前狀態為基本正常；治療后月經較治療前未明顯改善為異常。月經恢復良好率=（正常例數+基本正常例數）/總例數×100%。

1.3.4AFS評分對患者的粘連范圍（粘連范圍<1/3計1分；粘連范圍1/3～2/3計2分，粘連范圍>2/3計3分）和粘連類型（菲薄型粘連計1分，介于菲薄型和致密型之間計2分，致密型計3分）及月經模式（月經正常計1分，月經減少計2分，無月經計3分）進行評價。

1.3.5妊娠情況術后1年通過電話隨訪，了解患者的妊娠情況。

1.4統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果、再粘連情況、月經恢復情況比較

術后第2個月對兩組患者行宮腔鏡檢查，研究組患者治療總有效率高于對照組，見表2；再粘連發生率低于對照組，見表3；月經恢復良好率高于對照組，見表4。

2.2兩組患者術后的AFS評分比較

與對照組比較，研究組患者AFS評分中的粘連范圍、粘連類型、月經模式得分及總分均更低，見表5。

2.3兩組患者隨訪妊娠率比較

術后1年的隨訪中，研究組妊娠率為46.67%（21/45），對照組妊娠率為43.18%（19/44），差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

TCRA作為一種創傷小、恢復快、效果明顯的微創手術技術，在治療中重度宮腔粘連中顯示出較好的療效。然而，TCRA術后的再粘連率為20%～40%，這無疑增加了治療的復雜性和困難性[8-9]。為降低再粘連的風險，醫學界一直探索各種方法和技術。IUD長期以來被認為是一種有效的防止宮腔再粘連的方法，其通過在宮腔內產生持續的機械撐開作用，從而防止宮腔兩壁的粘連[10]。然而，仍有部分患者在使用IUD后出現再粘連，特別是重度宮腔粘連的患者。近年來，透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜因其獨特的物理和生物學特性，逐漸受到醫學界的關注。它不僅具有良好的生物相容性，而且具有防止組織粘連的特性。研究表明，透明質酸鈉-羧甲基纖維素可形成一層屏障，隔離受損組織，從而防止粘連的形成[11-12]。

本研究結果顯示，與對照組患者比較，研究組患者再粘連發生率降低，同時，研究組患者術后月經恢復良好率、治療總有效率均高于對照組；提示使用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜的治療方案在預防粘連、維持生理的月經周期及提高治療效果方面具有優勢。分析原因：透明質酸鈉是一種葡聚糖醛酸，同時也是細胞間基質的主要成分之一，它通過抑制炎癥細胞激活和聚集來增加血漿纖維蛋白溶解酶原的活性，及減少成纖維細胞的過度增生，協助維持受損組織的正常修復過程，從而減少粘連的發生[13-14]。此外，在水溶液中，透明質酸鈉可形成一種無序的網狀結構，這種結構在細胞表面合成，將細胞周圍形成一種分子籠罩，可阻礙較大顆粒或體積的高分子物質，形成一種空間屏障和機械屏障效應[15]；該結構還可促進細胞生成和分化，有助于恢復宮腔內膜的正常結構和功能，從而使患者恢復正常月經[16]。在妊娠率方面，雖然透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD結合使用可顯著降低再粘連發生率，但并未提高患者的臨床妊娠率，可能與本研究的樣本量較小有關。后續研究需擴大樣本量以更準確地評估該方法對妊娠率的影響。

本研究結果顯示，研究組患者的粘連范圍、粘連類型、月經模式得分及總得分均有所降低，說明使用透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜可有效減輕粘連狀況，改善宮腔內情況。分析原因：當組織受損時，創傷漿膜形成是一種生理性修復過程，以封閉傷口并恢復受損區；而透明erFGQ8MpyK5lP8KQsxe9supMuhZyU0Gl4xwdTjkDMFs=質酸鈉可通過促進漿膜細胞的生成和分化，促使其在創傷區域重新生長和分化，從而有助于組織的修復[17-18]。另外，透明質酸鈉具有良好的潤滑特性，可在創傷愈合期間形成一層保護性薄膜，減少創傷部位的不必要摩擦，阻止成纖維細胞過度增生和移動，從而減少瘢痕形成并降低粘連的風險[19]；透明質酸鈉還可有效控制出血和滲液，抑制血漿纖維蛋白的沉積和凝結，進而降低因血塊形成導致的永久性粘連，促進傷口快速愈合和組織再生，可有效避免術后組織粘連[20]。

綜上所述，透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD聯用可顯著降低TCRA術后再粘連發生率，提高術后月經恢復的良好率和總有效率，且不影響患者的臨床妊娠率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] ZHOUZ，WANGH，ZHANGX，etal.Defectiveautophagycontributestoendometrialepithelial-mesenchymaltransitioninintrauterineadhesions[J].Autophagy，2022，18（10）：2427–2442.

[2] LYUH，WUB，SONGJ，etal.Hydrogel，anoveltherapeuticanddeliverystrategy，inthetreatmentofintrauterineadhesions[J].JMaterChemB，2021，9（33）：6536–6552.

[3] EMINGRMICHAL，HALAJMATú?，MAL?áKMICHAL，etal.Preventionofintrauterineadhesions[J].CeskaGynekol，2023，88（3）：210–213.

[4] ZHUANGLL，WANGK，SHENHL，etal.Acomparisonofspecialintrauterineballoonsandintrauterinecontraceptivedevicesinthetreatmentofintrauterineadhesions[J].ArchGynecolObstet，2023，307（6）：1873–1882.

[5] 陶麗丹，王少敏，王雪英.透明質酸鈉凝膠聯合芬嗎通對高危人工流產術后宮腔粘連的預防作用及對血清IL-10及IL-18水平的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（1）：66–70.

[6] 尚蕓婕，徐望明，肖卓妮.慢性子宮內膜炎在輔助生殖領域相關研究進展[J].中國計劃生育和婦產科，2022，14（2）：22–24.

[7] CANISM，POULYJL，WATTIEZA，etal.Incidenceofbilateraladnexaldiseaseinsevereendometriosis（revisedAmericanFertilitySociety[AFS]，stageⅣ）：ShouldastageⅤbeincludedintheAFSclassification？[J].FertilSteril，1992，57（3）：691–692.

[8] 葉靜軒，李詠.防粘連材料在宮腔粘連中的應用[J].國際婦產科學雜志，2022，49（2）：161–165.

[9] SUNJ，SHIC，LIANGY，etal.Effectsofearlysecond-lookhysteroscopycombinedwithintrauterineballoondilatationonreproductiveoutcomesforwomenwithintrauterineadhesions[J].IntJGynaecolObstet，2020，149（2）：192–196.

[10] WANGZN，WANGMS，XIX.Clinicalevidenceofpositivecorrelationbetweenintrauterineadhesionsandchronicendometritis：Aretrospectivestudy[J].EurRevMedPharmacolSci，2023，27（10）：4601–4607.

[11] HOOKERAB，DELEEUWRA，TWISKJWR，etal.Reproductiveperformanceofwomenwithandwithoutintrauterineadhesionsfollowingrecurrentdilatationandcurettageformiscarriage：Long-termfollow-upofarandomizedcontrolledtrial[J].HumReprod，2021，36（1）：70–81.

[12] 萬穎，賈麗華，魏占超.透明質酸鈉凝膠聯合戊酸雌二醇預防高危人工流產術后宮腔粘連效果及對炎癥因子水平的影響[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（7）：1557–1561.