家庭醫生越來越有腔調了

叮……短信通知：您預約的華山醫院神經內科**專家，預約成功！

“真快！”李老伯把短信遞給家庭醫生呂明婕看，顯然對社區的這一“新福利”頗為滿意。呂明婕告訴他：“通過社區醫療機構預約，能比華山醫院對外開放的預約時間還早。”呂明婕是李老伯夫妻倆的簽約家庭醫生。

家住上海市長寧區的李老伯這次是帶著老伴到長寧區虹橋街道社區衛生服務中心看病，通過醫生問診和檢查發現，老伴出現認知障礙。“應該是神經系統性疾病，建議您到上級醫院看看。”

呂明婕一邊溫和地對她說，一邊打開電腦上的“上海市分級診療系統”，自動關聯病史后，系統推薦了相關的專家。在與李老伯夫妻簡單商量后，呂明婕為她預約了7月12日華山醫院神經內科的專家。

2024年4月，上海市衛健委發布消息，上海持續推進社區衛生服務中心能力建設，其中為進一步做好“上下聯動”，今年將大力推進上級醫院號源下沉社區衛生服務中心，二、三級醫院50%的號源提前5天給到社區。這無疑是近來上海分級診療、便民惠民的又一“大動作”，不僅引起上海居民的熱議，還引發外省市同行關注。

據了解，目前上海248家社區衛生服務中心均接入上海市分級診療管理系統，平臺上已有36家市級醫院，116家區屬醫院入駐，這些醫院優先向平臺開放號源總量比例不低于50%，其中普通號源占比30%左右，專家和專病號源占比60%以上，特需門診號源占比10%以下。

“號源下沉”新政要在極其復雜的醫療資源分配體系中進行改革，難度和挑戰可想而知。上海是一座富集優質醫療資源的城市，大醫院多到讓很多人羨慕，但如果不能實現分級診療、有序就醫，患者就醫的便捷度仍然無法提升，珍貴的醫療資源也會被浪費。

上海將撬動改革的支點落在了“家庭醫生”身上。上海市衛健委表示，新政讓家庭醫生有更多上級醫院專家的資源、服務鏈接，讓家庭醫生有能力、有動力“小病當能手、大病當參謀”。

多年來，上海不斷夯實基層衛生服務能力，在人員素質不斷提高、軟硬件條件持續改善的前提下，越來越多的上海居民對身邊的社區醫生投上了信任票——上海常住居民家庭醫生簽約率超過44%，其中老年人、兒童、慢性病人、孕產婦等重點人群簽約率超過了84%。

正是在基層衛生服務能力越來越強的基礎上，“號源下沉”新政受到居民的歡迎。

“50%號源”下沉社區究竟撬動了什么？對現有的就醫秩序產生怎樣的影響？一些平時靠“秒殺”的熱門專家號真能在社區就約上？在分級診療過程中，社區家庭醫生扮演著什么角色？在“號源下沉”迎來實施百日之際，《新民周刊》深入多家社區醫療機構實地采訪，試圖解答以上疑問。

家庭醫生責任更大了

李老伯和胡阿姨是去年才和呂明婕簽約的，他們都年過70。“呂醫生真的很好，很親切，講話和做事都是為我們考慮，很貼心。”通過一年的相處，老兩口對呂明婕的肯定溢于言表，“原來我們也在社區看，但以前是誰空看誰。直到遇到了呂醫生，接觸下來感覺很好，就盯著她看了”。

現在夫妻倆每個月至少來社區衛生服務中心一次，從家里步行到社區衛生服務中心15分鐘左右。“有時來配藥，有時來做體檢。基本上，有什么不舒服就先到社區衛生服務中心來看，就算人不來，也可以通過微信找呂醫生咨詢。”李老伯邊說，邊拿出手機給《新民周刊》記者看他和呂明婕之間的聊天記錄。

5月30日，李老伯就已經先胡阿姨一步享受了“號源下沉”帶來的便利。當天，他告訴呂明婕自己想去看一下肛腸科，但沒有方向，“好多醫院都沒有這個科室”。呂明婕讓李老伯先到社區做個初診，確認符合轉診條件后，通過“上海市分級診療系統”幫他預約了第二天天山中醫醫院的肛腸科。

“短信顯示，我預約的時間是8點到8點半。因為要坐車過去，我大概8點多一點到的，掛完號一看，我是1號。”李老伯說，到了門診門口，診室內的病人看完后就輪到了他，“預約優先，我晚到了，我也是1號，基本不用等”。

而社區衛生服務中心這邊，在李老伯到上級醫院就診結束，呂明婕通過系統便可以看到他的就診記錄、診斷結果，以及治療方案，“家庭醫生及時了解簽約居民的身體情況，以便他回到社區后，我們能更好地跟蹤健康管理”。

不過，呂明婕也坦言，由于三級醫院的科室分得非常細，轉診的科室不是特別準確，還好病人反饋回來，三級醫院設置了簽約居民服務窗口，幫助患者進行二次分診，避免來回舟車勞頓。這也對自己的工作提出挑戰，要更了解三級醫院的科室和專家，更好地幫助居民找到合適的專家。

李老伯表示，如今不僅自己養成了到社區衛生服務中心看病的習慣，還會在小區里推薦大家都去社區看病，“原來老的印象里，社區衛生服務中心總歸差一點。但現在的社區衛生服務中心完全不一樣了，設備齊全，很多檢查都可以做，又有家庭醫生關心，離家還近”。

“所有轉診患者必須在社區衛生服務中心完成初診，確認居民有轉診需要，這實際上考驗的是家庭醫生的診療、鑒別診斷和分診能力。”長寧區虹橋街道社區衛生服務中心主任王永鵬告訴《新民周刊》。

長寧區在2019年就建立了區域的雙向轉診平臺，區內包括同仁醫院、天山中醫醫院、光華中西醫結合醫院等的專科、專病、專家，已實現100%向社區開放，“今年通過市級平臺號源下放后，從4月18日至6月18日，我們兩個月轉診了615人次，其中最多的還是同仁醫院，占到36.5%。而三級醫院的轉診占比達到63%”。

轉診人次同樣節節攀升的還有靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心。中心主任羅維表示：“從政策開始實施到7月中旬，轉診700余人次；6月1日到6月17日僅僅17天，轉診了211人次。從數據可以看出，原先居民對新政的知曉度可能還不夠，或者還在觀望，但首批‘嘗鮮者’把好消息帶回社區，居民口口相傳而來，說明政策真正落到了老百姓的需求上。”

臨汾路街道進一步分析了轉診原因，其中超出社區診療范圍的占15%，病情不穩定需要去上級醫院復診的占3%，需進一步明確診斷的占32%，診斷明確但要進一步檢查的占50%。

專家號“加持”，社區衛生服務中心更有吸引力

其實，早在多年前，上海就推出過“兩個50%”預留——上級醫院要預留出50%的專家專科號源，提前50%的時間，優先下沉社區，以方便轉診。2023年，上海要求各區域性醫療中心預留10%專家號源，通過醫聯體優先分配給社區衛生服務中心。

原來老的印象里，社區醫院總歸差一點。但現在的社區醫院完全不一樣了，設備齊全，很多檢查都可以做，又有家庭醫生關心，離家還近。

“兩個50%”政策出臺多年，但實際情況并未達到最初的預想。業內人士分析，究其原因，可能存在“三個不夠”——號源池里“大牌”不夠，預約專家不夠“優先”，以及家庭醫生和居民之間還不夠“親密”。

上海市衛生健康委員會向《新民周刊》介紹了本次“號源下沉”的特點：與之前號源下放給社區衛生服務中心不同，此次新政下放的不僅是全類型號源，社區還可以為簽約患者預約早于社會面5天的專家號源。如果患者病情需要盡快診治，還可以預約在開診前2天的專家號源，未使用號源也會回到號源池，繼續向社會面開放。

此外，患者從社區轉診到簽約組合內的上級醫院，還將獲得“三優先”服務，即優先就診、優先檢查、優先住院服務。

“以前病人覺得不需要家庭醫生來轉診，反正自己有一張醫保卡什么地方都能看。”羅維告訴《新民周刊》記者，但這樣一定程度造成了“無序就醫”——大家都想去三甲醫院，看病反而變得難，尤其掛好的專家更難，要排很久的隊。

多年來，上海堅持通過政策引導，加強基層醫療能力的建設，試圖重新構建合理的就醫秩序。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受《新民周刊》采訪時表示，此番上海大力推進“號源下沉”的初衷，一是解決老百姓看病難的問題，二是實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療目標。

“真正實現分級診療，一方面上級醫院要愿意放，另一方面社區自身要接得住。”金春林強調，關鍵還要老百姓愿意去，“社區最大的特點就是要建立病人和醫生之間的親密關系，加強家庭醫生和居民的黏度和信任”。

上海從2011年試點家庭醫生制度，2015年推行 “1+1+1”醫療機構組合簽約機制，近年來，持續推動簽約服務數量和質量雙提升。截至2024年4月底，上海全市累計簽約超過1100萬人，常住居民簽約率超過44%，其中老年人、兒童、慢性病人、孕產婦等重點人群簽約率超過了84%。

通過多年開展家庭醫生簽約服務，羅維表示，大部分簽約居民與家庭醫生間已經建立了信任基礎，“這次‘號源下沉’可以說是水到渠成，目前來看效果不錯”。

浦東新區上鋼社區衛生服務中心全科醫療 （家庭） 科科長劉平陽則收獲了意外之喜，“年輕人一直是我們簽約服務里的痛點，他們本身醫療需求就少，聯絡溝通意愿不強，有的人甚至連自己的家庭醫生的名字都叫不上來”。

最近，有年輕人在跟家庭醫生偶爾的溝通中，提及了自己想去上級醫院就醫，但預約比較困難。醫生第一時間讓對方到社區衛生服務中心初診，如確需進一步轉診的，再通過平臺為他成功預約。“他當時就跟我們的家庭醫生感慨，說第一次感受到家庭醫生提供了實實在在的服務，簽約真的可以幫到自己。”劉平陽說，在社區醫療為在職人群、年輕人提升服務方面，“號源下沉”也起到了促進作用。

2023年4月，上海市出臺《進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案》。到今年4月，“社區能力提升”工作正好一年。當前，上海全市社區衛生服務中心一年門診量已超7000萬人次，占全市常住居民門診量38.1%，與社區能力提升方案啟動前相比，提高3.4個百分點。

復盤這一年的“社區之變”，社區衛生服務中心能開展的診療病種增加了，對常見病、多發病、慢病患者的診治能力提升了，能配的藥也多了。

統計顯示，截至2023年底上海全市社區衛生服務中心平均配備藥品已達616種，加上通過延伸處方還可以配到約500種藥，上海社區衛生服務中心配藥目錄已涉及近1100種藥，基本能滿足常見病、多發病及老年慢病常用藥的需求。

這一輪“號源下沉”使得家庭醫生手中繼“長處方”和“延伸處方”后，又多了一項優勢，對居民的服務更有針對性，與居民關系變得更緊密。而通過社區初診，居民也能更便捷、精準地去上級醫院就醫，實現了家庭醫生和簽約居民間的“雙向奔赴”。

不僅如此，在羅維看來，隨著家庭醫生越來越守好“健康第一關”，未來二三級醫院同樣需要家庭醫生將病人轉上去，“對我們家庭醫生來說，一手拉著簽約居民，一手拉著一群專科醫生朋友，自己的能力也能得到提高，最終形成良性循環，實現‘三贏’”。

社區衛生服務中心，今非昔比

說到底，“號源下沉”工作的全面開展其實是上海持續提升社區衛生能力的階段成效。

1999年，十部委出臺《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，標志著社區衛生服務發展邁入了“中國速度”。

而上海的社區衛生服務起步較早，在上個世紀五六十年代，上海便通過地段醫院、鄉鎮衛生院、里弄衛生站、村衛生室等基層醫療衛生機構，基本構建了堅實的基層醫療衛生服務網絡。1997年前后，以地段醫院轉型為社區衛生服務中心為抓手，花了十年時間，到2007年，所有標準化的社區衛生服務中心（含服務站）建成。與此同時，上海對農村村衛生室也進行了標準化建設，到2010年，從機構布局的角度，社區醫療衛生網絡建成。

近幾年，上海市衛健委推動新一輪社區衛生服務機構建設，社區衛生服務中心以打造“三中心一診室”——健康管理中心、護理中心、康復中心、標準化口腔診室作為基本支撐，拓展適宜設備的配置（心電監護儀、CT、呼吸機等），促進基本醫療服務同質化，社區診療服務全面升級。

這一輪“號源下沉”使得家庭醫生手中繼“長處方”和“延伸處方”后，又多了一項優勢，對居民的服務得到提升，與居民關系變得更緊密。而通過社區初診，居民也能更便捷、精準地去上級醫院就醫，實現了家庭醫生和老百姓間的“雙向奔赴”。

普陀區萬里街道于2014年從長征鎮析出，之前萬里居民的基本醫療和基本公共衛生服務由長征鎮社區衛生服務中心提供。但萬里街道離長征鎮社區衛生服務中心最遠有9公里，雖然萬里地區有3個社區衛生服務站，但遠遠滿足不了萬里居民基本衛生服務需求，大部分居民就醫需前往周邊其他社區衛生服務中心或者二、三級綜合醫院，從服務便捷性、可及性和醫療費用負擔來看，都存在不足。

于是，萬里街道新建一家社區衛生服務中心被納入普陀區“十三五”期間重點實事建設項目，于2018年動工，2021年10月試運行。“目前，我們還是中心城區最大的社區衛生服務中心。”普陀區萬里街道社區衛生服務中心主任張瑋介紹道。

一走進這家建筑面積近2萬平方米的中心，記者就看到導診機器人“小萬”在大廳內為居民提供就診咨詢、院內導航、家庭醫生介紹、健康宣教等服務。在全科門診，定期都有上級醫院專家與全科醫生開設“全專聯合門診”，通過家庭醫生雙簽約暢通分級診療渠道；在康復中心，上下肢智能康復機器人等智能康復設備的應用，康復與中醫的深度融合，不斷拓展社區康復的內涵。

短短三年，萬里社區衛生服務中心陸續建設成為“上海市老年友善醫療機構”“上海市示范性社區康復中心”“上海市社區慢性病健康管理支持中心”“上海市社區標準化口腔診室”“上海市視覺健康智能管理中心”以及“上海市市級名中醫工作室基層工作站”，基層醫療機構軟硬件建設得到不斷增強，服務能力的提高，社區居民就醫體驗感、滿意度也得到了明顯提升。

而對于建院時間較久，場地受限的社區衛生中心來說，為達到建設要求，滿足居民就醫需求，各家可謂是絞盡腦汁，盡量“螺螄殼里做道場”。值得欣喜的是，不少社區衛生服務中心還在建設的過程中，形成了自己的品牌特色。

1993年，上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心率先在全國開展社區層面的臨終關懷服務，2012年成為首批上海市舒緩療護（臨終關懷）試點單位。借著2012年和2014年舒緩療護（臨終關懷）兩次納入市政府實事項目的契機，臨汾的安寧療護病房已從原來的兩張床發展成擁有25張床位的獨立病區。相關研究課題多次獲得市級醫學科技獎。

與一般的醫院病房不同，整體綠色調的安寧病房十分安靜。病床旁只有簡單的呼叫按鈕和輸液桿，每間病房的窗臺上都放了一只玩具熊，病區內設活動室、讀書角則擺放著一些書籍。

“安寧病房讓臨終患者從無法喘歇的救治狀態進入緩沖帶，也是許多家庭的避難所。”羅維認為，比起治療，維護病人最后的尊嚴更重要。

除了老年人，兒童青少年的眼健康問題一直備受社會廣泛關注。社區衛生服務中心長期承擔著轄區內0至6歲兒童、幼兒園、中小學的年度眼健康體檢工作。

虹橋街道社區衛生服務中心于2021年成立了全市首家兒童視覺健康管理中心，同時也是“上海市眼病防治中心視覺健康管理虹橋分中心”。在充滿童趣的診療室內，記者見到了不少家長帶著孩子做矯正治療。

“我們在工作中發現，在幼兒園階段的小朋友就已經出現不同程度的眼健康問題，但真正到二三級專科醫院去看的可能只有10%，家長不注重對視力不良的干預，社區篩查完就結束了，沒有形成閉環。”王永鵬表示，趁著2021年上海市眼病防治中心虹橋路新院區開診，雙方一拍即合。

如今，除了有市級專家坐鎮眼保健門診，與市眼防中心同質化的新儀器也在社區衛生服務中心投入使用，幫助患者進行篩查、康復等，如遇到疑難重癥或需要手術的情況，可通過綠色通道快速前往市眼防中心得到及時治療。王永鵬介紹，中心已派出醫護人員前往市眼防中心進行脫產學習進修，“下一步，我們想要開展一些社區適宜的眼科手術，正在籌備中，已向上級部門提出申請”。

社區到底需要怎樣的醫生

除了優質號源的賦能，增強社區內核實力的關鍵在人，而這也是上海建立有序就醫秩序的發力點。

在浦東新區上鋼社區衛生服務中心，記者見到了剛從操作室完成膿腫引流手術的全科（外科）醫生姜勇。他告訴《新民周刊》記者，因為離家很近，而且不用預約，對于周邊居民來說，只需要十來分鐘就能順利完成類似的小手術，相比去三級醫院，患者節省了很多時間，“后續即使需要每天換藥，來這里同樣很方便”。

據悉，像清創縫合、淺表腫物切除等以往在二三級醫院才能處理的問題，目前上海已有超60%的社區衛生服務中心可以開展。

姜勇和劉平陽原來都是專科醫生，經過轉崗培訓后來到社區。劉平陽坦言：“我剛到社區工作時，社區醫生大多都是大專生，我們相對學歷高一點，以本科生為主。但現在上海的社區衛生服務中心，碩士研究生學歷也不稀奇。而且現在全科醫學有了完善的培養體系，職稱的晉升也和其他專業一樣非常通暢。”

上海市衛健委聯手醫學高等院校通過全科醫生住院醫師規范化培訓、郊區定向培養、全科醫生轉崗輪訓等模式，不斷為社區基層輸送醫學人才。

近年來，上海還鼓勵社區衛生服務中心強化“全專結合”“醫防融合”“中西結合”，開設全專結合門診，由二三級醫院的專家與社區衛生服務中心的全科醫生聯合坐診，為區域內的居民提供常見病的診療及轉診管理等服務。

此舉不僅讓優質醫療資源下沉社區，為患者帶來就醫便利，也帶動提升社區醫生的規范診療水平。全科醫生在跟診過程中醫療行為愈加規范，通過病例實戰全面提高社區全科醫生疾病診療能力，培養出為社區居民服務的醫療人才隊伍。

“社區能力提升了，但要提升到什么程度？是不是三級醫院里的專科社區都要有？全科醫生對社區常見病的診療邊界如何界定？”浦東新區上鋼社區衛生服務中心主任杜兆輝一連向《新民周刊》記者拋出了幾個問題，“2011年國家推出的全科醫生制度是一項長久機制，我們要在發展中不斷思考和探索！”

在杜兆輝看來，全科醫學本身就是一個專科，它的服務模式注定不是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，而是以全人群為服務對象，提供全周期的服務，“這勢必會區別于傳統的專科”。

杜兆輝提出了中國分級診療的“手掌模型”。“五指為專，掌心為全。如果將掌根看作是疾病的原點，那全科醫生各類疾病都要涉獵，是一個廣度；而專科醫生則是在某一個學科領域達到專精，是高度。”杜兆輝解釋道，“我們的掌指關節就是全科和專科分界點。全科醫生要做的就是將掌心的圈做大做實，更好地與手指鏈接，一旦超出了你的能力范圍適時把病人交給代表手指的專科醫生。”

杜兆輝表示，“號源下沉”也好，上級專家下沉到社區開展門診工作也罷，這些都是更好地促進分級診療的一種探索。

當然，不僅是醫生的能力得到提升，金春林認為，加強護理人員隊伍建設同樣重要。首先要發展護理學科；其次提高護理的收費標準和護士的待遇水平；此外，還要完善護士的分級管理制度，給予其更多的職業晉升空間。比如讓高級護士擁有一定的處方權，可以開展簡單的疾病治療等。

《新民周刊》記者了解到，2022年末，普陀區萬里街道社區衛生服務中心開設標準化靜脈導管維護門診，成為上海市第一人民醫院“標準化靜脈導管維護社區示范基地”。中心有8名護士取得靜脈導管維護證書，其中不少人還同時具有安寧療護、中醫技術培訓、傷口護理和康復護理等證書，不斷加強社區“一專多能”護士的培養。

“小病在社區、大病在醫院。”新一輪“號源下沉”措施，站在上海堅持多年的基層醫療建設和分級轉診等探索的肩膀上，為實現有序就醫、分級診療提供了強大的推動力。