臨床病例比賽在消化道早癌內鏡診療教學中的應用

［摘 要］ 我國是消化道腫瘤的高發國家，盡管近年來消化內鏡診療技術飛速發展，但目前總體早診率仍明顯偏低，與發達國家存在較大差距。盡快培養一批優秀的消化內鏡醫師，對于滿足我國人民對消化道腫瘤早診早治的需求具有重要意義。解放軍總醫院消化內鏡中心基于多年培訓經驗，一改傳統的教學模式，在培訓中創新性地使用臨床病例比賽的教學方法，充分調動學員的主動性，增加學科交互性，以賽促學，幫助學員快速構建完整且規范的消化道早癌診治知識框架，促使各級醫院建立一套完備的消化內鏡醫生培訓體系，是值得推廣的內鏡教學模式。

［關鍵詞］ 消化內鏡；消化道腫瘤；早期診斷；教學方法

［基金項目］ 2022年度解放軍總醫院國家自然科學基金青年項目“miR-34a修飾的外泌體復合可注射溫敏型水凝膠預防食管ESD術后狹窄”（82100697）

［作者簡介］ 李隆松（1989—），男，河南信陽人，碩士，解放軍總醫院第一醫學中心消化內科主治醫師，主要從事消化內鏡微創診治研究；趙 燦（1994—），男，山東濱州人，解放軍總醫院第一醫學中心消化內科碩士研究生，研究方向為消化系病學；柴寧莉（1972—），女，陜西咸陽人，博士，解放軍總醫院第一醫學中心消化內科主任醫師，教授，主要從事消化系疾病與消化內鏡微創診療研究。

［中圖分類號］ G642.41 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）16-0144-05 ［收稿日期］ 2023-12-25

國家癌癥中心于2022年發布的最新數據顯示：結直腸癌、胃癌和食管癌的發病率分別占所有腫瘤的第2、3、6位，死亡率分別占第4、3和5位，嚴重威脅我國人民的生命健康［1］。消化道腫瘤的預后與確診時期密切相關，在疾病早期進行內鏡下微創治療，不僅可以達到與外科手術相當的治療效果，5年生存率大于90％，而且可大大減少醫療費用和醫保負擔，顯著提高患者生活質量［2］。盡管我國消化內鏡的診療技術已在全國基本普及，但診療質量卻與國外尚有巨大差距。我國目前消化道腫瘤的早診率僅為10％左右，遠低于鄰國日韓的50％～70％［3］。早期診斷是早期治療的前提，如何提高消化道腫瘤的早診率呢？一方面，須向公眾普及主動篩查的理念，把握診斷時機；另一方面，須培養一批優秀的消化內鏡醫生，精研診療技術，滿足我國人民對消化道腫瘤早診早治的需求。

解放軍總醫院消化內鏡中心是亞太消化內鏡學會、中國醫師協會授權的培訓基地，承擔國內外消化內鏡醫生的教學培訓任務。在教學中，我們發現如何讓學員識別早癌、熟練掌握各種分型方法并準確判斷性質，是教學的重點及難點［4-5］。目前，廣泛使用的教學方法包括理論授課和實踐教學。（1）理論授課：由專家進行理論授課，系統講解早癌的概念、分型，規范化操作流程，各病變特征和鑒別診斷方法，以及如何在先進技術輔助下進行早癌診斷等；（2）實踐教學：教師示范內鏡操作，在臨床環境下進行早癌篩查，之后對學員進行手把手教學，后續讓學員獨立操作，教師在旁觀察糾正錯誤，在學員操作不當無法進行時及時接手并進一步講解，促進學員將理論知識應用于實踐，逐步提高學員的實踐能力［6-8］。

然而，消化內鏡醫生的成長需要大量的理論知識學習和臨床診療實踐，短期的培訓中仍存在學習主動性差、病例分析不深入、內鏡—病理聯動少等缺點，難以快速提高早癌的診治能力。當前的教學模式過于刻板機械、缺乏創新，對青年醫師的學習吸引力逐漸減弱，無法充分調動學生學習的主動性，由此帶來的教學效果遞減現象逐漸顯現。本中心基于臨床病例比賽的教學方法，以期幫助學員快速構建完整的早癌診治體系，實現診療能力質的提高。

一、教學實施

（一）學員準備

學員在進行消化道早癌診治規范化培訓前，必須熟練掌握內鏡操作，熟悉消化內鏡的基本原理、結構特點和操作方法，了解不同型號內鏡的成像原理和性能特征，對色素內鏡、放大內鏡（magnification endoscopy， ME）、窄帶成像技術（narrow band imaging， NBI）和藍激光成像（blue laser imaging， BLI）充分掌握。另外，對消化內鏡操作前后的準備和處理、洗消和維護也應有一定的了解。要求參加病例比賽的學員獨立操作胃腸鏡的數量不低于500例。同時，應當加強對相關書籍或影像資料的學習，提高理論知識儲備，為臨床實踐打下基礎。早癌的內鏡下分型理論較多，如食管多采用井上分型、有馬分型和日本食管學會的AB分型；胃多采用八尾建史的“VS”分型、小山恒男的“Pit-villi”分型和八木一芳的“Mesh-Loop”分型；結腸多采用“Pit-Pattern”分型、“NICE”分型和“JNET”分型等，不同分型均有自己的特點和優勢，只有依靠臨床實踐的反復應用，學員才能融會貫通，學以致用［9-10］。學員通過ME聯合NBI或BLI觀察病變處黏膜的背景色、表面微結構、微血管等細微變化，必要時進行Lugol碘、靛胭脂、醋酸或亞甲藍溶液等染色處理，并結合病變的位置、特點，選擇上述一種或多種分型方法，綜合判斷病變范圍、性質和浸潤深度等，以協助制定下一步治療策略［11-12］。另外，學員須了解內鏡切除術后標本的固定、取材和制片方法，以及消化道早癌相關基礎病理知識，便于后期進行內鏡—標本—病理的“點對點”還原，驗證自己最初內鏡下判斷，總結發現新的早癌內鏡下特征性表現。只有內鏡與病理相互印證，才能使內鏡醫生和病理醫生對早癌有著更加深刻及全面的認識，讓內鏡醫生對早癌的診斷事半功倍。

（二）組織形式

一般1～2周組織1次臨床病例比賽，每次由2～3人匯報，每人匯報病例約10～15分鐘，點評、打分、討論環節約40～50分鐘，總時長約2～3小時，4周進行1次大總結。教學地點須提前準備大屏幕顯示屏、評分表、顯微鏡和匯報病例的病理切片（或病理的電子掃描版）。在比賽中，所有選手都要求利用幻燈片進行病例匯報，幻燈片要求邏輯順序清晰、簡潔，既能突出病例特點，又能結合診療指南和前沿動態。演講者要求觀點正確、見解獨到、結構嚴謹和演講流暢，同時準確把握時間。參加評審打分的包括消化內鏡專家、病理專家以及既往比賽表現優秀的青年醫生，參加討論學習的人員包括臨床一線醫生、進修生、研究生和實習生等。在教學中，病理專家須現場閱片，帶領內鏡醫生學習病理知識，并結合病變內鏡下的特點，幫助學員提高對早癌的認識。

（三）病例選擇

臨床病例的選擇是教學的關鍵環節，因此，須選擇具有一定代表性和教學指導意義的病例，包括食管、胃、十二指腸、結直腸等病變。對于低年資學員來說，可選擇一些比較基礎和常見的病例，提高其對消化道早癌規范診療的能力；而對于較高年資學員來說，可以選擇一些更為復雜和特殊的病例，以進一步提高診療水平，讓學員能夠將所學習的內鏡診療、病理等相關理論知識與病例特征進行有機結合，舉一反三，不斷提高教學深度。本中心有大量的消化道早癌病例，學員可選取自己日常操作中所發現的代表性病例，也可選擇剖析他人所做的特色病例，選取內鏡下各光源、適宜角度的圖片，必要時使用動態視頻，充分顯示病變特征，結合患者臨床基本資料、術后病理圖片及結果，按照規范的匯報模板，進行幻燈制作，以更全面、準確地呈現病例的診療過程，提高病例分享的效果和質量。此外，須注重道德倫理，保護患者的隱私，遵循科學、客觀、公正的原則進行分享。

（四）教學過程

1.學員匯報。由參賽學員進行病例匯報，以匯報胃早癌為例，須先介紹患者的基本病例資料，包括性別、年齡、主訴、既往史、家族史、體征、有無Hp感染，以及其他相關影像及實驗室檢查；接著匯報胃內是否進行規范化的全景留圖以及診斷流程，主要包括：（1）全景留圖：按照不少于胃竇6張、反轉胃體3張、胃角4張、賁門胃底6張、正向胃體8張等進行規范留圖。（2）對背景黏膜進行評估，如有較多黏液附著，可使用祛泡劑、祛黏液劑等進行沖洗，以改善胃內視野；觀察黏膜有無充血、水腫、蛇形，胃體下部—胃角小彎是否可見規則排列的集合細靜脈（regular arrangement of collecting venules， RAC），是否可見黏膜下小血管及其范圍，綜合判斷有無幽門螺桿菌感染，并判斷其感染狀態（未感染、現癥感染、已除菌），同時須判斷有無萎縮，必要時使用木村-竹本標準進行分型。（3）介紹病變的位置、特征、巴黎分型以及遠景、近景和充吸氣下的表現。邊界清晰、表面不規則是白光內鏡下胃早癌的顯著特征，若為凹陷型且顏色略發白，不排除未分化型癌的可能；同時須描述有無自發性出血及吸氣、注氣后病變形態變化，如胃壁有無僵硬或皺襞集中。如為多源早癌，須分別進行描述。（4）結合放大胃鏡下特征，聯合使用“VS”分型、“Pit-villi”分型和“Mesh-Loop”分型等對病變黏膜變化進行重點講解。使用放大胃鏡觀察，一般沿著一定方向對病變及其邊界依次進行弱放大—中放大—強放大觀察。以使用“VS”分型為例，主要觀察病變部位的微結構（MS）和微血管（MV），MS主要包括隱窩開口（CO）和隱窩邊緣上皮（MCE），MV主要包括上皮下毛細血管網（SECN）和集合靜脈（CV），MS、MV和病變邊界共同構成診斷早癌胃癌的三要素。另外，有無亮藍脊（LBC）、白色不透明物質（WOS）、白色球狀物（WGA）等都對早癌的診斷具有重要價值。（5）判斷是否為腫瘤性病變及其邊界，詳細分析其分化程度（分化型、未分化型或者混合型）和浸潤深度（黏膜內或黏膜下），是否有內鏡下切除的適應證。（6）進行病理的“點對點”還原，詳細展示病變的內鏡、大體標本、組織切片和免疫組化的圖片，初步介紹特征性病理表現，驗證內鏡下診斷是否準備。（7）結合臨床數據和前沿熱點，對該病例的特點進行進一步討論。匯報過程中須做到：有條理，講邏輯，簡明扼要。

2.提問與討論。首先，由學員之間針對匯報內容進行提問，對操作、觀察、判斷性質、病理還原等各環節中的問題進行集中討論。鼓勵從不同的角度提出問題，深入挖掘病例的細節和特點，以促進彼此之間的思維碰撞和經驗分享，促使學員更全面地理解病例，并拓展自己的知識和見解。其次，由病理醫生對匯報病例的病理部分進行點評，并帶領學員進行病理切片的逐條解讀分析，幫助學員理解內鏡下的特征性表現，做到“點對點”分析，解答病理相關問題，全面提高參賽學員的相關病理知識［13］。最后，由消化內鏡專家講解點評學員操作及診療過程是否規范，評價學員的診療思路是否正確、合理，指出相應問題并幫助學員后續改進，更好地培養學員的臨床能力和專業素養，提高其未來在消化內鏡領域的實踐水平。

3.打分與總結。基于臨床病例比賽的消化內鏡診療教學打分原則，主要對PPT制作與演講技巧、術前的規范化準備、內鏡操作規范性、鏡下診斷準確性、術后病理解讀和還原、病例難易度和亮點等方面進行評價。最終總分≥85分為優秀，70～84分為良好，60～69分為及格，＜60分為不及格。最后，由消化內鏡專家進行總體點評，并為不同層次的學員制訂下一步的學習計劃，幫助學員更快、更好地成為一名優秀的消化內鏡醫生。

二、教學效果

通過臨床病例比賽的模式，充分調動了學員的積極性，促使學員主動查閱最新的消化道早癌診治指南和研究進展，有效串聯各部分所學知識，將理論應用于臨床實踐，在實踐中豐富、完善自己的消化道早癌診治體系。學員普遍認同這種教學模式，變被動為主動，可以得到消化、病理專家的點評和指導，解答病例整理過程中的疑惑，對日常消化道早癌診有了更加深入的認識和理解。這種積極主動的教學方式不僅加深了他們對理論知識的理解，還培養了他們的溝通能力和自我學習能力。

三、討論

隨著消化內鏡診療技術和相關設備的不斷發展與更新，早癌病灶能夠更早地被臨床醫生發現，使得臨床上所發現的消化道早癌形態變得更加表淺、病灶更小、黏膜變化更細微，這就要求內鏡醫生在診斷時更加精細，不放過任何可疑的改變，對內鏡醫生提出了更高的要求。早期診斷是早期治療的前提，如何不斷提高消化道早癌的早診率、降低漏診率，進一步提高基層醫院內鏡醫生診療水平，規范化的消化內鏡診療培訓是重要環節［14-15］。另外，由于培訓學員的學習周期短，學員在有限時間內需接受大量抽象的知識，容易失去學習的動力和興趣。因此，如何充分利用現有條件，幫助內鏡醫師更快地從理論走向實踐，提高消化道早癌診療能力，仍然是內鏡醫師培訓工作的難點。

既往采用的教學方法是讓學生被動學習的“學徒式”“講座式”教學，不僅不能充分調動學生的積極性，且各部分理論知識零碎，無法形成有效串聯，在實踐中不能有效應用所學知識發現早癌病變［12-16］。加之我國幅員遼闊，地區差異大，經濟發展水平不均衡，由此帶來的醫療技術發展存在東部沿海強于西部內陸、三級醫院強于基層醫院等不均衡的現象，傳統的教學模式并不利于縮小各地區醫療技術的巨大差距。而臨床病例比賽模式，通過前期基礎理論學習和臨床帶教，將比賽壓力化成動力，以賽促學，高標準完成日常每一個內鏡檢查，并挑選代表性病例進行比賽，形成良性循環。通過進行病例展示、系統分析、專家點評、問題解答等，能夠進一步完善和更新學員的知識體系，鍛煉學員消化道早癌診療思維，加快基礎知識走向臨床應用，促使學員參與度更高，印象更深；比賽的形式也加強了學員對細節的重視及把控，對其形成良好的診療習慣具有較好的促進作用；同時，這種教學模式一改傳統的單向式教學為交互式或者網絡式教學，年輕醫生可以從更多的專家及優秀醫生身上學到消化內鏡診療技術，病理科的參與也使得整個教學過程形成了跨學科效應，更加豐富了年輕醫生的臨床視角。總而言之，臨床病例比賽這一特殊的教學模式，可以短期內快速提高學員消化道早癌的診療能力，更重要的是，該模式可以使各級醫院建立起一套完整、全面且規范的消化內鏡醫生培訓體系，促進消化內鏡培訓同質化，縮小各地區診療技術差距，是值得推廣的內鏡教學模式。

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Application of Clinical Cases Competition in Endoscopic Education of Diagnosis and Treatment of Early Gastrointestinal Cancer

LI Long-song， ZHAO Can， CHAI Ning-li

（Department of Gastroenterology， The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China）

Abstract： Despite the high prevalence of gastrointestinal tumors， the early detection rate remains relatively low. It is essential to train a collective of excellent digestive endoscopists to reach the demands of our population for early detection and treatment of gastrointestinal tumors. Based on years of training experience， the Digestive Endoscopy Center of The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital innovatively employs the teaching method of clinical cases competition in training， fully mobilizes the initiative of students， promotes learning through competition， and helps students quickly develop a complete and standardized diagnosis and treatment system for early cancer of the digestive tract， which is an endoscopy teaching mode worthy of promotion.

Key words： digestive endoscopy; gastrointestinal tumors; early detection; teaching method