合并脊髓受累的瘤樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎一例

張莉 孫慧 張世敏 高賽 武雷 黃德暉

摘要：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要侵犯腦、脊髓及軟腦膜的中小血管的血管炎性疾病。瘤樣PNCAS是PACNS的少見亞型，常被誤診為顱內(nèi)惡性腫瘤，脊髓受累在PACNS中更為罕見。PACNS因臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難。本文報(bào)道1例經(jīng)病理確診合并脊髓受累的瘤樣PACNS，以提高對該病的認(rèn)識。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；脊髓受累；肌電圖

中圖分類號： R743? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B? 文章編號：1000-503X（2024）03-0466-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15762

Tumor-Like Primary Central Nervous System Vasculitis With Spina Involvement：Report of One Case

ZHANG Li 2，SUN Hui ZHANG Shimin GAO Sai WU Lei HUANG Dehui1

1Department of Neurology，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

2Department of Neurology，Nanyang First Peoples Hospital，Nanyang，Henan 473000，China

Corresponding author：WU Lei Tel：010-55499336，E-mail：wlyingsh@163.com

ABSTRACT：Primary central nervous system vasculitis （PACNS） is a vasculitic disorder affecting small to medium-sized blood vessels primarily in the central nervous system，involving the brain，spinal cord，and meninges.Tumor-like PNCAS，a rare subtype of PACNS，is often misdiagnosed as intracranial malignancy，and that with spinal cord involvement is even more uncommon.The lack of specific clinical symptoms and imaging manifestations poses a challenge to the diagnosis of PACNS.This report presents a case of tumor-like PACNS with spinal cord involvement based on the pathological evidence，aiming to enrich the knowledge about this condition.

Key words：primary central nervous system vasculitis；spinal cord involvement；electromyography

Acta Acad Med Sin，2024，46（3）：466-470

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是一種罕見的發(fā)生并局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎性疾病［1］，其主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、偏癱、腦水腫和認(rèn)知能力改變等。因該病缺乏特異性的臨床及影像學(xué)特征，通常診斷困難。PACNS主要累及腦實(shí)質(zhì)，瘤樣PACNS（tumor-like PACNS，ML-PACNS）是一種罕見的亞型，合并脊髓受累更為罕見。本文報(bào)道1例病程中先出現(xiàn)腦部瘤樣病變，后影響脊髓導(dǎo)致長節(jié)段受累的PACNS病例，以提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者女，52歲，右利手，2018年1月29日開始出現(xiàn)頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示右頂葉低密度影，頭顱MRI示右側(cè)顳頂葉占位，伴有明顯的強(qiáng)化（圖1），臨床考慮顱內(nèi)占位，惡性腫瘤不除外。2018年2月10日行顱內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)后病理提示星形膠質(zhì)瘤，外送北京市某三甲醫(yī)院會診考慮炎性脫髓鞘改變，最終診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘤樣脫髓鞘疾病，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）500 mg/d連續(xù)5 d沖擊治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2018年12月14日患者出現(xiàn)流鼻涕、打噴嚏等感冒癥狀，12月15日上午出現(xiàn)左下肢無力，迅速發(fā)展至右下肢，約6 h后雙下肢不能活動，乳頭水平以下感覺喪失，伴尿失禁。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查胸椎MRI示T1～T6長節(jié)段脊髓T2高信號伴強(qiáng)化，考慮炎性脫髓鞘。給予甲強(qiáng)龍（1000 mg/d連續(xù)3 d、500 mg/d連續(xù)3 d后減半至60 mg口服）和丙種球蛋白（25 g/d連續(xù)5 d）沖擊治療，患者癥狀無明顯改善，故于2019年1月4日轉(zhuǎn)診至中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部。

1.1 體格檢查

患者神志清，言語清晰，高級神經(jīng)功能正常。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌張力低，肌力0級。雙側(cè)第4胸椎水平以下痛覺、溫覺和觸覺消失，膝跳反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。臨床擴(kuò)展致殘量表（expanded disability status scale，EDSS）評分為7.5分。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)、生化、凝血、抗核抗體譜、甲狀腺功能及相關(guān)抗體、腫瘤標(biāo)志物和副腫瘤標(biāo)志物均正常。免疫8項(xiàng)結(jié)果顯示梅毒特異抗體、艾滋病抗原和抗體、丙肝抗原測定均陰性。腦脊液檢測示初壓165 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），末壓85 mmH2O，細(xì)胞總數(shù)9×106 /L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106 /L，葡萄糖6.0 mmol/L，蛋白0.83 g/L。血和腦脊液水通道蛋白4抗體、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體、抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白抗體及寡克隆區(qū)帶陰性，自身免疫性腦炎抗體陰性。復(fù)查胸椎MRI示T1～T10長節(jié)段異常信號伴明顯腫脹和強(qiáng)化。針極肌電圖示雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、腓腸肌可見纖顫波、正銳波等大量自發(fā)性電位，輕收縮未引出運(yùn)動動作電位。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示血管壁及周圍炎癥細(xì)胞浸潤，部分管腔幾乎閉塞，病變區(qū)髓鞘丟失，神經(jīng)絲蛋白染色顯示少數(shù)神經(jīng)軸突殘留，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，部分出現(xiàn)雙核和多核改變，CD20染色（散在+），CD163（+），CD30（-），Epstein-Barr病毒RNA分子檢測未見單克隆增生淋巴細(xì)胞，最終診斷為PACNS。

1.3 治療和隨訪

給予甲強(qiáng)龍1000 mg/d連續(xù)5 d，加用環(huán)磷酰胺600 mg輸注治療，臨床癥狀改善不明顯，但未再進(jìn)一步進(jìn)展。患者于2019年1月28日出院，繼續(xù)接受康復(fù)訓(xùn)練和環(huán)磷酰胺治療（前6個(gè)月每2周1次，每次600 mg；后6個(gè)月每月1次，每次600 mg）。2022年12月10日隨訪患者雙下肢肌力2級，感覺減退，尿便失禁，EDSS評分為7.5分。

2 討論

PACNS是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病［2］。因其臨床和影像表現(xiàn)缺乏特異性，有時(shí)較難與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病和顱內(nèi)腫瘤等相鑒別。病理活檢仍是目前診斷PACNS的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，其病理類型主要分為4種：肉芽腫性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、壞死性血管炎和β淀粉樣蛋白相關(guān)性腦血管炎［4］。肉芽腫性血管炎是最常見的類型，病變以血管為中心，伴有單核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等）浸潤及肉芽腫（可累及管壁全層）形成；其次是淋巴細(xì)胞性血管炎，以血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤為特征，較少累及腦實(shí)質(zhì)；壞死性血管炎少見，其特征是透壁纖維素樣壞死，常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；β淀粉樣蛋白相關(guān)性血管炎以β淀粉樣蛋白沉積為主。影像學(xué)上，PACNS有時(shí)可表現(xiàn)為占位性瘤樣特征，且影像提示病變嚴(yán)重而臨床表現(xiàn)相對較輕［5-6］。ML-PACNS多表現(xiàn)為腦皮質(zhì)或白質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊樣異常信號，多伴有周圍水腫，增強(qiáng)掃描可呈團(tuán)塊樣或花環(huán)樣環(huán)形強(qiáng)化［7］。Boysson等［8］研究顯示占位性瘤樣表現(xiàn)者占所有PACNS的5%～15%，主要發(fā)生在幕上及深部白質(zhì)。Molloy等［9］總結(jié)了38例瘤樣病變表現(xiàn)的PACNS的臨床、影像及病理特征，提出了ML-PACNS的分類。Murthy等［10］通過對6例活檢病理證實(shí)的ML-PACNS回顧分析，發(fā)現(xiàn)ML-PACNS更易發(fā)生在年輕患者，且臨床更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作。Zhang等［11］報(bào)道了1例發(fā)生于小腦的ML-PACNS，并推測其可能形成的機(jī)制是通過炎癥細(xì)胞在血管周圍和實(shí)質(zhì)區(qū)域的浸潤破壞小血管的血腦屏障，導(dǎo)致腫塊樣病變。針對PACNS治療，有研究者認(rèn)為其占位效應(yīng)明顯，應(yīng)積極手術(shù)切除病灶［12］。陸冬等［13］通過對6例行開顱病灶切除術(shù)且病理證實(shí)為ML-PACNS的患者進(jìn)行分析，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素沖擊治療有效。也有研究建議應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合評估，選擇激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療［14］。總之，ML-PACNS常因其MRI明顯的長T1、長T2信號和水腫占位效應(yīng)以及強(qiáng)化特征而被誤診為高級別膠質(zhì)瘤。本病例首次頭顱MRI示右側(cè)顳頂葉占位，伴有明顯的強(qiáng)化，而被誤診為腦惡性腫瘤并行手術(shù)治療。

本病例的另一特點(diǎn)是病程中PACNS出現(xiàn)長節(jié)段的脊髓損害。脊髓受累在PACNS中非常罕見［15］。Salvarani等［16］報(bào)道在101例PACNS患者中僅5%的患者脊髓受累。另一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果顯示163例PACNS患者中僅8例出現(xiàn)脊髓病變［17］。且脊髓受累患者常繼發(fā)出現(xiàn)顱內(nèi)病灶，孤立性脊髓血管炎更為罕見，診斷的挑戰(zhàn)也更大。PACNS脊髓受累臨床多表現(xiàn)為肢體無力、感覺障礙、尿便失禁等，起病通常較急，進(jìn)展迅速。胸髓是PACNS患者脊髓受累最常見的部位，頸髓和腰髓也偶有報(bào)道［18］。Wada等［19］報(bào)道了1例同時(shí)出現(xiàn)頸髓、胸髓及部分腰髓脊髓出血的PACNS病例。也有研究發(fā)現(xiàn)孤立性脊髓血管炎通常累及脊髓的胸段或圓錐［20］。本文報(bào)道的病例脊髓血管炎也發(fā)生在胸髓，與既往文獻(xiàn)報(bào)道中脊髓常見的受累部位一致［18-20］。PACNS患者脊髓受累較顱內(nèi)受累少見，其具體機(jī)制尚未明確。此外，脊髓型PACNS的診斷存在不足，這主要與其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，且相較于腦活檢，脊髓活檢具有更高的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此在實(shí)際操作中更難以實(shí)施。

目前PACNS在臨床診斷中仍采用Calabrese等［21］于1988年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病史或臨床檢查提示有神經(jīng)功能缺損，不能用其他病變解釋；（2）無任何證據(jù)顯示有系統(tǒng)性血管炎，或有任何證據(jù)顯示血管炎為繼發(fā)性，如梅毒性血管炎；（3）由影像和/或病理證實(shí)的中樞神經(jīng)血管炎性過程。對于脊髓受累的PACNS患者，MRI增強(qiáng)檢查在臨床診斷中尤為重要。一項(xiàng)納入911例PACNS的薈萃分析顯示，幾乎所有的PACNS患者M(jìn)RI均發(fā)現(xiàn)異常，實(shí)質(zhì)和/或軟腦膜增強(qiáng)是PCANS脊髓病變最常見的影像學(xué)表現(xiàn)［2］，且多伴有實(shí)質(zhì)萎縮［22］，但缺乏特異性，容易被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。本例患者病程第10個(gè)月出現(xiàn)長節(jié)段性脊髓病變，起病急、進(jìn)展快，免疫治療效果差，且顱內(nèi)病變不符合典型脫髓鞘的影像表現(xiàn)，因此不排除血管炎的可能，最終經(jīng)病理證實(shí)了PACNS的診斷。本例患者的針極肌電圖檢查顯示下肢肌出現(xiàn)大量的纖顫電位和正銳波，提示脊髓前角或前根受損。PACNS主要累及中小血管以及軟腦膜或軟脊膜，造成脊髓血管的嚴(yán)重?fù)p傷，且脊髓受累常發(fā)生在脊髓的后部，使得病變區(qū)域的血供受到影響；此外，脊髓前角也常受到累及，由于其對能量的需求較高，在PACNS發(fā)病時(shí)更易出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死，這些病理變化會導(dǎo)致支配肌出現(xiàn)失神經(jīng)改變，從而在針極肌電圖上表現(xiàn)為大量自發(fā)電位。而脊髓炎性脫髓鞘疾病以白質(zhì)受累為主，前角神經(jīng)元功能相對保留，失神經(jīng)支配和自發(fā)電位出現(xiàn)率低。因此，針極肌電圖有助于PACNS和脊髓炎性脫髓鞘疾病的鑒別診斷。

PACNS臨床常急性起病，進(jìn)展迅速，復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率均較高，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為19個(gè)月，病死率為6%～15%［23-24］，脊髓受累常提示預(yù)后不良，所以早期診斷和治療尤為重要。目前最常被推薦的治療方案仍是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，其他還包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。最新研究表明，對傳統(tǒng)免疫抑制治療方案不耐受或無效的患者腫瘤壞死因子-α阻斷劑和利妥昔單抗可作為替代治療選擇［25］。此外，一些新興的生物制劑，如托珠單抗，目前也正在嘗試用于全身性血管炎［26］。還有一些應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換及英夫利昔單抗的個(gè)例報(bào)道。本例患者給予糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的序貫治療后，患者未再復(fù)發(fā)。

綜上，PACNS是一種罕見且嚴(yán)重的疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制和免疫機(jī)制尚未明確，顱內(nèi)瘤樣病變和脊髓受累都是PACNS的罕見表現(xiàn)形式。早期診斷和治療極具挑戰(zhàn)性。因此，對于表現(xiàn)為顱內(nèi)瘤樣病變的患者，應(yīng)全面排除PACNS的可能性。電生理檢查特別是自發(fā)電位分析，對于PACNS脊髓受累的患者有一定的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張莉：設(shè)計(jì)實(shí)施研究，撰寫論文；孫慧、張世敏、高賽：協(xié)助收集病例資料；武雷、黃德暉：指導(dǎo)研究、修改論文

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-07-14）