PICC與TIVAP在腦膠質瘤患者中的應用比較

趙爽爽 戴慧

[摘要]?目的?比較經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）與完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）在腦膠質瘤患者中的應用差異。方法?回顧性分析2016年1月至2022年10月在杭州市腫瘤醫院行PICC或TIVAP置管的130例腦膠質瘤患者的臨床資料，根據置管方式將其分為PICC組（55例）和TIVAP組（75例），比較兩組患者置管前后1周血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）水平變化、導管相關總并發癥、一次性置管成功率、因導管并發癥拔管率和導管留置時間。結果?置管后1周，PICC組患者的D-D水平顯著高于本組置管前1周和TIVAP組（P<0.05）；TIVAP組患者置管前后的D-D水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。TIVAP組患者的導管相關并發癥發生率、因導管并發癥拔管率均顯著低于PICC組，一次性置管成功率顯著高于PICC組，導管留置時間顯著長于PICC組（P<0.05）。結論?腦膠質瘤患者PICC置管后1周D-D水平升高，在該時段應加強深靜脈血栓防治管理。與PICC相比，TIVAP對D-D水平影響較小，臨床應用效果更好，值得廣泛推廣。

[關鍵詞]?經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管；完全植入式靜脈輸液港；膠質瘤

[中圖分類號]?R739.4；R473.73??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.014

Comparison?of?PICC?and?TIVAP?in?patients?with?brain?glioma

ZHAO?Shuangshuang，?DAI?Hui

Department?of?Radiation?Oncology，?Hangzhou?Cancer?Hospital，?Hangzhou?310002，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?application?difference?between?peripherally?inserted?central?venous?catheter?（PICC）?and?totally?implantable?venous?access?port?（TIVAP）?in?brain?glioma?patients.?Methods?The?clinical?data?of?130?patients?with?brain?glioma?who?received?PICC?or?TIVAP?catheterization?in?Hangzhou?Cancer?Hospital?from?January?2016?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?they?were?divided?into?PICC?group?（55?cases）?and?TIVAP?group?（75?cases）?according?to?the?catheterization?method.?The?changes?of?plasma?D-dimer?（D-D）?level?one?week?before?and?after?catheterization，?total?catheter-related?complications，?the?success?rate?of?one-time?catheterization，?extubation?rate?due?to?catheter?complications?and?catheter?indwelling?time?were?compared?between?two?groups.?Results?One?week?after?catheterization，?D-D?level?in?PICC?group?was?significantly?higher?than?that?before?catheterization?and?TIVAP?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?D-D?level?in?TIVAP?group?before?and?after?catheterization?（P>0.05）.?The?rate?of?catheter-related?complications?and?extubation?rate?due?to?catheter?complications?in?TIVAP?group?were?significantly?lower?than?those?in?PICC?group，?the?success?rate?of?one-time?catheterization?was?significantly?higher?than?that?in?PICC?group，?and?the?catheter?indwelling?time?was?significantly?longer?than?that?in?PICC?group?（P<0.05）.?Conclusion?D-D?level?in?brain?glioma?patients?increased?one?week?after?PICC?catheterization，?and?the?prevention?and?treatment?of?deep?vein?thrombosis?should?be?strengthened?during?this?period.?Compared?with?PICC，?TIVAP?has?less?effect?on?D-D?level?and?better?clinical?application?effect，?which?is?worthy?of?widespread?promotion.

[Key?words]?Peripherally?inserted?central?venous?catheter;?Totally?implantable?venous?access?port;?Glioma

腦膠質瘤是指起源于腦神經膠質細胞的腫瘤，是最常見的原發性顱內腫瘤，約占所有惡性腦腫瘤的80%[1]。中國腦膠質瘤年發病率為（5～8）/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質瘤的治療包括手術、放療、化療、靶向治療、電場治療及對癥支持治療[2]。在治療過程中往往需要長期反復輸液，經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）和完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）具有使用時間長、無需反復穿刺等特點，為患者提供一條無痛性治療途徑，是最常用的中心靜脈置管方式。臨床實踐發現PICC與TIVAP的應用效果存在一定差異，多項研究表明在乳腺癌、泛癌種實體惡性腫瘤中，與PICC相比，TIVAP的并發癥發生率更低，醫療花費更少[3-6]。

惡性腫瘤患者本身存在高凝狀態，中心靜脈導管患者靜脈血栓栓塞（venous?thromboembolism，VTE）的發病風險是無中心靜脈導管者的8.5倍[7]。但目前各國指南均不推薦常規預防性抗凝治療[8]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯纖維蛋白特異性降解產物，D-D水平的升高反映凝血和纖溶系統增強，可作為體內高凝狀態較敏感的指標[9]。研究表明D-D高水平人群發生VTE的風險是D-D低水平者的1.7～3.4倍[10-11]。本研究對PICC或TIVAP深靜脈置管腦膠質瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較兩組患者置管前后血漿D-D水平變化及臨床應用效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2016年1月至2022年10月在杭州市腫瘤醫院行PICC或TIVAP置管的130例腦膠質瘤患者的臨床資料。根據置管方式將其分為PICC組（55例）和TIVAP組（75例）。本研究經杭州市腫瘤醫院倫理委員會審查通過[倫理審批號：（HZCH-2023）快審第（007）號]。因大多數患者已去世，豁免簽署受試者知情同意書。納入標準：①年齡18～80歲：②病理診斷為腦膠質瘤；③符合PICC或TIVAP置管條件。排除標準：①病歷資料不完整；②導管留置時間≤7d；③置管前后4周應用影響凝血功能及血小板功能的藥物；④置管前4周有血栓、感染、創傷、心肌梗死、嚴重肝腎功能不全的患者。

1.2??置管方法和維護

PICC組：由具有PICC置管合格證的護士對患者靜脈進行評估并操作。將貴要靜脈作為首選穿刺靜脈，其次為肱靜脈或頭靜脈，超聲引導下成功穿刺后經穿刺點將管鞘沿導絲送入，導管尖端放置在上腔靜脈中下部，100U/ml肝素生理鹽水封管；TIVAP組：由外科醫生對患者靜脈進行評估并操作。實施局部麻醉，選擇右側頸內靜脈穿刺，超聲引導下穿刺針自體表穿刺點進入頸內靜脈，在導絲引導下將導管置入血管，導管尖端放置在上腔靜脈和右心房交界處，100U/ml肝素生理鹽水封管。建立皮下隧道和囊袋，放置并固定注射座于囊袋中，囊袋均位于同側鎖骨下胸壁，以可吸收線縫合皮膚。兩組患者術后均立即行胸部Ｘ線檢查導管形態及尖端位置。導管日常維護均由經培訓合格的護士進行。

1.3??觀察指標

比較兩組患者置管前后1周的D-D水平、導管相關總并發癥[包括導管相關性靜脈血栓（catheter?related?thrombosis，CRT）、導管相關性血流感染（catheter-related?bloodstream?infection，CRBSI）、導管堵塞、導管移位、過敏性皮炎]發生率、一次性置管成功率、因導管并發癥拔管率和導管留置時間。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0統計軟件對數據進行分析。D-D水平不符合正態分布，以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whiteny?U檢驗或兩相關樣本Wilcoxon符號秩檢驗。導管留置時間符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。TIVAP置管均為首次。

2.2??兩組患者置管前后的D-D水平比較

置管后1周，PICC組患者的D-D水平顯著高于置管前1周（P<0.05），TIVAP組患者置管前后的D-D水平比較差異無統計學意義（P>0.05），置管后PICC組患者的D-D水平顯著高于TIVAP組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的導管相關并發癥比較

中位隨訪5個月，TIVAP組患者的導管相關并發癥發生率顯著低于PICC組（χ2=5.957，P=0.015），見表3。其中，PICC組發生CRT?3例，1例腋靜脈段血栓形成，伴患側手臂腫脹及疼痛，為癥狀性靜脈血栓，另外2例為附壁血栓，為無癥狀性靜脈血栓，分別發生于置管后第57、41、35天；PICC組發生CRBSI?2例，患者均有畏寒、發熱，導管血培養示革蘭陽性球菌，分別發生于置管后第21、56天，拔除PICC導管及抗炎治療后感染得以控制。

2.4??兩組患者的導管相關指標比較

TIVAP組患者的一次性置管成功率顯著高于PICC組（P=0.012），因導管并發癥拔管率顯著低于PICC組（P=0.028），導管留置時間顯著長于PICC組（P<0.001），見表4。

3??討論

腦膠質瘤患者在治療過程中需要化療、脫水降顱內壓、腸外營養、輸血、抗生素等治療。PICC或TIVAP可避免反復靜脈穿刺，減輕藥物對周圍靜脈的損傷，從而提高患者的生活質量、延長生存時間[12-13]。當患者需要行深靜脈置管時，選擇何種深靜脈置管方式是醫生和患者均需要考慮的問題。本研究結果顯示，在腦膠質瘤患者中TIVAP較PICC更具優勢，TIVAP對D-D水平影響更小、一次性置管成功率更高、導管相關總并發癥發生率及因導管并發癥拔管率更低、導管留置時間更長。

高凝狀態、血流淤滯和內皮損傷是靜脈血栓形成的三大要素[4，14]。PICC或TIVAP不僅減少重復靜脈穿刺，還可減輕藥物對血管壁的刺激而保護外周靜脈。但PICC或TIVAP置管過程及保留導管期間仍可對血管內皮造成機械性損傷，影響血管腔內血流狀態，引起凝血和纖溶系統改變促進VTE的發生，VTE是PICC或TIVAP最常見的并發癥[6，14-15]。D-D是反映凝血和纖溶系統的理想指標。研究顯示置管前D-D水平>5mg/L是PICC相關性VTE形成的高危因素（OR=36.6，P<0.001），而纖維蛋白原及纖維蛋白原降解產物無影響[16]。本研究發現PICC置管后1周D-D水平較置管前1周升高，而TIVAP置管后1周對D-D水平無影響。分析其原因：①TIVAP穿刺點選取的是頸內靜脈（直徑1～2cm），PICC選取的是外周血管如貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈（直徑0.4～0.5cm），外周靜脈較頸內靜脈血管管腔細，血流速度相對更慢[5-6]；②TIVAP導管置入血管內的長度10～15cm，PICC導管置入血管內的長度35～40cm，PICC導管置入血管內的長度更長，導管與血管壁的接觸面積更大[6，13]；③TIVAP注射座固定在胸壁皮下、活動性小，而PICC固定在手臂上，受手臂活動的影響PICC活動度大[13]。PICC較TIVAP更容易造成血流淤滯及血管內皮損傷，因此，對D-D水平的影響更大。

置管后1周是血管對中心靜脈導管的急性應激期，VTE高發，此階段D-D應激性升高，隨著時間的延長血管對中心靜脈導管逐漸適應，VTE發生率明顯下降，D-D水平逐漸降低。Luo等[17]對PICC置管后的惡性腫瘤患者每隔1周行血管超聲檢查，發現CRT形成中位時間是置管后3d，85.48%的患者CRT發生在置管后1周內，11.29%發生在2～3周內，3.23%發生在4～6周內。D-D高水平人群發生VTE的風險是D-D低水平者的1.7～3.4倍[10-11]。雖然目前各國指南均不推薦對行深靜脈置管的腫瘤患者進行常規預防性抗凝治療，但PICC置管后1周D-D急劇升高，對此類患者應加強凝血功能監測、VTE篩查，必要時預防性抗凝治療。

本研究中TIVAP較PICC的一次性置管成功率更高、導管留置時間更長。有研究顯示TIVAP與PICC的一次性置管成功率無顯著差異[4，18]，可能是本研究樣本量較少所致。多項研究表明，腫瘤患者TIVAP導管平均留置時間220～393d，較PICC導管平均留置時間（94～122d）長[4-5，19]，原因可能是TIVAP組患者因并發癥導致的導管拔除率較低，其次是治療間歇期TIVAP更多的被保留。

本研究顯示TIVAP組導管相關總并發癥發生率及因導管并發癥拔管率低于PICC組。多項研究均表明TIVAP的總并發癥發生率（4.5%～32.0%）較PICC（11.4%～47.0%）更低[3-6，18-21]。PICC或TIVAP相關的并發癥包括CRT、CRBSI、導管堵塞、導管移位、靜脈炎、過敏性皮炎、疼痛和導管意外拔除等[4-6，18]，其中CRT關注度最高[3-4，6]。本研究中PICC組患者CRT的發生率高于TIVAP組，這與其他研究結果一致[4-6，19-21]。兩項Meta分析結果顯示TIVAP可降低60%～80%的CRT發生風險[12-13]。

CRBSI是PICC或TIVAP最嚴重的并發癥，未控制的血流感染可導致患者死亡。本研究中PICC組CRBSI發生率為3.6%，而TIVAP組未發生。Chopra等[22]報道腫瘤患者PICC的CRBSI死亡風險高達31%～36%。隨著TIVAP及PICC置管技術的逐步成熟、導管維護更加規范、抗菌藥物導管的應用，CRBSI的整體發生率逐漸下降[4，23]。導管堵塞、導管移位、過敏性皮炎均屬于導管留置期間常見的輕微并發癥。本研究中這些輕微并發癥的發生率波動在0～10.9%，這與其他研究中報道的結果類似[6，19，21]。

綜上所述，腦膠質瘤患者PICC置管后1周D-D水平升高，在該時段應加強VTE防治管理。整體上，TIVAP對D-D水平的影響更小，臨床應用效果更好，值得更廣泛推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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