微創換瓣，讓患者重獲“心”生

張洪亮

人的心臟有四個瓣膜，主動脈瓣是位于左心室出口的一道“閘門”，后面連接的是全身最大的動脈——主動脈。主動脈瓣狹窄，是指左心室和主動脈之間的瓣膜增厚、鈣化、變窄，導致左心室泵出的血液只能通過窄小的通道進入主動脈。因此，主動脈瓣狹窄會減少或阻止血液從心臟流向身體其他部位，導致器官缺血，還會增加心臟的工作負荷。

主動脈瓣狹窄患者在早期可能并無癥狀，但隨著瓣膜狹窄程度加重，患者會出現暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀，甚至發生心力衰竭、惡性心律失常和猝死。

隨著人口老齡化的加速，主動脈瓣狹窄已經成為最常見的心臟瓣膜病之一。有研究顯示，主動脈瓣重度狹窄患者出現癥狀后若不及時干預，生存期一般只有2 ～ 3 年。因此，當心臟的這道“閘門”出問題時，及時維修就顯得尤為重要。

新舊對比

新興的微創手術方式

治療主動脈瓣重度狹窄的唯一有效方法是主動脈瓣置換。藥物治療和球囊擴張瓣膜成形術雖在短期內可以改善患者的癥狀，但并不能改變主動脈瓣重度狹窄的不良預后。

傳統的主動脈瓣置換術通過外科手術方式進行，需要在患者胸部正中開胸，建立體外循環，在心臟停搏時切除原生主動脈瓣，之后縫合人工瓣膜。傳統主動脈瓣置換術存在創口大、患者恢復時間長等缺點。植入機械瓣的患者還要終身服用華法林進行抗凝，同時須定期接受血液化驗。

部分患者因存在外科手術禁忌，未能接受主動脈瓣置換術。為解決這些問題，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）應運而生。

TAVR 是通過介入導管的方式，將人工主動脈瓣膜送至主動脈根部并釋放固定，從而替代病變主動脈瓣功能的一種治療方法。這是一種新興的微創手術方式，患者無須進行開胸和體外循環，具有住院時間較短、恢復正常活動更快、發生心房顫動風險較低、出血較少等特點。

早期，該術式被推薦用于無法實施外科手術或手術高危的主動脈瓣重度狹窄患者。近年來，它被越來越多地應用于臨床，給患者帶來了新的治療選擇。與此同時，已有多項臨床研究探索了TAVR 在更多主動脈瓣狹窄患者中的治療效果。

一項真實世界研究發現，對于存在心源性休克的主動脈瓣狹窄患者，早期應用TAVR 治療可長期獲益。近期，美國心臟病學會公布的一項臨床研究證明，該術式在低危和中危主動脈瓣重度狹窄患者中的治療效果也不亞于外科換瓣的治療效果。這表明，TAVR將給更多主動脈瓣狹窄患者帶來益處。

流程詳解

讓患者重獲“心”生

根據患者的情況，經導管主動脈瓣置換術可在全身麻醉或者局部麻醉的情況下開展。最常用的植入途徑為經外周血管途徑和經心尖途徑。

其中，經外周血管途徑通常選取股動脈入路，即在大腿根部的股動脈放置鞘管，沿導絲通過輸送器導管將人工瓣膜送至主動脈根部，完成對病變主動脈瓣的置換。

部分患者因為外周血管條件不佳，可能需要從心尖入路完成TAVR。此時就需要在左側胸部做一個小切口，從心尖穿刺入心臟，送入導絲至主動脈，經輸送器導管將人工瓣膜送至目的地，完成瓣膜置換操作。少數患者也可以經頸動脈、鎖骨下動脈、升主動脈、腔靜脈等途徑完成TAVR。

TAVR 新策略和新技術的進展，給患者帶來了更多的益處和更低的風險。有研究顯示，在TAVR 圍術期采取簡化干預策略，能縮短患者住院時間，在保障安全的前提下，在一定程度上節省了醫療費用。對最佳TAVR 臨床實踐路徑的探索，也能顯著地減少住院時間，減少對重癥監護室的需求，在保證安全的情況下為患者減輕醫療負擔。

有冠心病或抗凝禁忌以及出血高風險心房顫動的主動脈瓣重度狹窄患者，可同步進行經導管主動脈瓣置換術聯合冠狀動脈介入治療或左心耳封閉術的復合手術。這給冠心病或心房顫動合并主動脈瓣重度狹窄的患者帶來了福音。這類患者在未來或許無須進行多次手術，即可完成兩種疾病的治療。

微創換瓣

注意做好圍手術期管理

雖然經導管主動脈瓣置換術是一項微創手術，但也具有一定的風險，有一定的概率會引起瓣膜移位、瓣膜反流、冠脈阻塞、心包填塞、心臟傳導阻滯、卒中等并發癥，嚴重時可危及患者生命安全。為減少手術風險、保障手術安全、提高手術效果，以及促進術后康復，做好TAVR 圍手術期管理至關重要。

首先，做好術前評估與準備。術前，患者需要配合醫生完成全面的檢查評估，以制訂合理的治療方案。術后，患者需要進行常規的心電監護，保持手術部位干燥、清潔。此外，患者應戒煙戒酒，術后進食清淡易消化、富有營養的食物，保持大便通暢。合并冠心病、高血壓、心功能不全的患者還要限制鈉鹽的攝入。必要情況下，患者術后需要長期抗血栓治療，同時定期隨訪。

雖然TAVR 不必像普通外科手術一樣進行開胸和體外循環，但主動脈瓣狹窄患者具體需要采用何種方式進行瓣膜置換，需要醫生根據患者情況、合并癥、預期壽命、手術風險等因素進行評估。

主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟疾病，可影響器官供血、增加心臟負荷， 如不及時治療， 將危及患者生命。相比傳統外科主動脈瓣置換術，TAVR 作為一種微創手術優勢明顯。但依然要提醒主動脈瓣狹窄患者，做好TAVR 圍手術期的自我管理。這對于降低手術相關風險，以及促進術后康復至關重要。