瑞馬唑侖聯合右美托咪定在神經阻滯下膝關節鏡手術中的應用

【摘要】目的：探討瑞馬唑侖聯合右美托咪定應用于神經阻滯下老年患者膝關節鏡手術中的安全有效性。方法：選取神經阻滯下行膝關節鏡手術的80例老年患者，按照隨機數字表法將患者分為P組（丙泊酚）和R組（瑞馬唑侖聯合右美托咪定）。比較兩組患者麻醉期間心率（HR）與平均動脈壓（MAP）、術后Ramsay評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡易精神狀態量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分。結果：P組患者T1與T2 時間點的HR和MAP均低于R組，P組蘇醒即刻與出手術室時的Ramsay評分和術后6h的VAS評分均高于R 組，R組術后第1d的MMSE評分和MoCA評分均高于P組（P<0. 05）。結論：瑞馬唑侖聯合右美托咪定有利于穩定神經阻滯下老年患者膝關節鏡手術中血流動力學，且術后蘇醒快，鎮痛效果好，有效降低了患者術后早期認知功能障礙發生率。

【關鍵詞】瑞馬唑侖；右美托咪定；老年患者；膝關節鏡；術后認知功能

基金項目：廣西欽州市科學研究與技術開發計劃《利多卡因聯合羅哌卡因在下肢神經阻滯中的應用》（20223037）

Application of remimazolam and dexmedetomidine for knee arthroscopy with nerve blockade

CHEN Xian， XU Yanping

The Second People’s Hospital of Qinzhou， Qinzhou， Guangxi 535000， China

【Abstract】Objective：To explore the safety and efficacy of remimazolam combined with dexmedetomidine for old patients undergoing knee arthroscopy with nerve blockade.Methods：80 old patients who undergoing knee arthroscopy with nerve blockade were selected and divided into group P （propofol） and group R （remimazolam combined with dexmedetomidine） according to the random number table method.The heart rate （HR）and mean arterial pressure （MAP） during anesthesia，postoperative Ramsay scores，visual analogue scale（VAS），mini-mental state examination （MMSE） and montreal cognitive assessment （MoCA） scores between the two groups of patients were compared.Results：The HR and MAP of patients in group P at T1 and T2 time points were lower than those in group R，the Ramsay scores immediately after awakening and when leaving the operating room，and VAS scores at 6 hours after surgery in group P were higher than those in group R，and the MMSE score and MoCA score on the 1st day after surgery in group R were higher than those in group P （P<0.05）. Conclusion：Remimazolam combined with dexmedetomidine is beneficial for stabilizing hemodynamics during knee arthroscopic surgery in elderly patients under nerve block，and has a fast postoperative recovery and good analgesic effect，effectively reducing the incidence of early postoperative cognitive dysfunction in patients.

【Key Words】Remimazolam； Dexmedetomidine； Old patient； Knee arthroscopy； Postoperative cognitive function

瑞馬唑侖屬于速效、短效新型苯二氮？類藥物，近年來廣泛應用于臨床于各種復合麻醉及各類手術中。老年患者術后認知功能障礙發生率較高（約23%）[1]，與圍術期創傷和疼痛應激、低血壓及全麻藥尤其是苯二氮？類、阿片類等藥物密切相關。多方研究證實右美托咪定具有改善老年患者術后認知功能障礙的作用。本研究將瑞馬唑侖聯合右美托咪定復合超聲引導下神經阻滯應用于老年患者膝關節鏡手術中，探討該麻醉方式的安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。選取2022年9月—2023年6月在我院行膝關節鏡手術的80例老年患者，采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組40例，分別為P組和R組。納入標準：①年齡60歲以上；②ASAII～Ⅲ級；③具備膝關節鏡手術適應癥。排除標準：①嚴重心肺功能失代償；②凝血功能異常；③血糖控制不佳的糖尿病；④存在精神障礙。兩組年齡、體重、體質量、手術時間等一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法

常規監測脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等指標 。麻醉前開通外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格注射液200～300mL，持續面罩吸氧6L/min。P組采用L3/4間隙穿刺0.5%羅哌卡因1.5mL行小劑量低位腰麻，腰麻平面固定后先后靜注咪達唑侖2mg和布托菲諾1mg，以丙泊酚1.5～2mg/（kg·h）維持鎮靜。R組給予0.3%羅哌卡因聯合0.5%利多卡因行超聲引導下股神經（30mL）及腘窩入路坐骨神經阻滯（20mL），麻醉起效后先后靜注瑞馬唑侖5mg和布托菲諾1mg，以瑞馬唑侖0.2～0.3mg/（kg·h）、右美托咪定0.5μg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.1μg（kg·min）靜脈泵注維持鎮靜。所有患者術中收縮壓<90mmHg時單次靜注麻黃堿3～6mg提升血壓。術后12h內患者VAS評分>4分給予單次靜注地佐辛5mg。

1.3觀察指標

（1）比較兩組患者麻醉前（T0）、止血帶充氣前1min（T1）、止血帶充氣后1min（T2）及出手術室（T3）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（2）比較兩組蘇醒即刻、出手術室時的Ramsay評分。（3）比較兩組蘇醒即刻、出手術室時和術后6h的VAS評分。（4）比較兩組術前和術后第1d的簡易精神狀態量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1比較兩組HR和MAP

P組患者T1與T2時間點的HR和MAP均低于R組（P<0.05）。見表1。

2.2 比較兩組Ramsay評分和VAS評分

P組蘇醒即刻與出手術室時的Ramsay評分和術后6h的VAS評分均高于R組（P<0.05），見表2。

2.3 比較兩組術后認知功能

術前，兩組MMSE評分和MoCA評分比較差異不大（P>0.05）；R組術后第1d的MMSE評分和MoCA評分均高于P組（P<0.05）。見表3。

3 討論

瑞馬唑侖是新型苯二氮？類藥物，應用于各類復合麻醉輔助下的手術治療與檢查，其安全有效性已得到多方證實，且對循環和呼吸抑制作用輕的藥理特點較丙泊酚用于非插管靜脈輔助鎮靜更有優勢[2]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經等藥物特性，可通過多方途徑預防術后認知功能障礙而產生腦保護作用[3]。

超聲引導下神經阻滯較椎管內麻醉具有以下優勢：（1）操作簡單，避免反復穿刺對脊柱穩定性的損害；（2）單次注藥術后麻醉維持時間更長；（3）無交感神經阻滯作用，對血流動力學干擾小；（4）對實施抗凝治療的患者相對安全；（5）無術后椎管內血腫、膿腫，無術后腰痛、頭痛、尿潴留等并發癥與不良反應；（6）術后下肢活動能力基本恢復，減少下肢靜脈血栓發生。膝關節鏡手術，可解決上止血帶及改變膝關節各神經支配區域的問題。

MMSE和MoCA 評分均可用于篩查術后認知障礙，且各有優缺點[4]。術后認知功能障礙與患者術后生活質量及遠期生存率密切相關。本研究中，R組MMSE和MoCA評分均高于P組（P<0.05）。原因可能為椎管內麻醉及丙泊酚對患者圍術期血流動力學干擾更大，咪達唑侖半衰期明顯長于瑞馬唑侖從而延長了蘇醒時間，因此患者認知功能恢復較R組慢。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合右美托咪定用于神經阻滯下老年患者膝關節鏡手術中的血流動力學穩定，術后鎮痛效果好、蘇醒質量高，能有效降低術后認知功能障礙發生率，是一種安全、有效的麻醉方法。

參考文獻

[1] BORCHERS F，SPIES C D，FEINKOHI I，et al. Methodology of measuring postoperative cognitive dysfunction：a systematic review[J]. Br J Anaesth，2021，126（6）：1119-1127.

[2] KYUNG M K.Remimazolam： pharmacological characteristics and clinical applications in anesthesiology[J].Anesth Pain Med （Seoul），2022，17（1）：1-11.

[3] ZHOU M，LYU Y，ZHU Y，et al.Effect of ulinastatin combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in patients who underwent cardiac surgery[J].Front Neurol，2019（10）：1293.

[4] RICHARD D S，BADIIIO A I，GREENWAY K T，et al.Low MoCA performances correlate with suicidal ideation in late-life depression[J]. Psychiatry Res，2021，301（20）：113957.