急性出血性腦卒中患者序貫式腸內營養治療的臨床研究

鞠海濤 何立君 毛奇 岳鵬 黃平 王宏偉 竇長武 李紅

【摘要】 目的 探討早期序貫式腸內營養（EN）支持對急性出血性腦卒中患者的營養狀態、并發癥發生率及預后的影響。方法 將內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科2017年9月—2019年7月收治的69例急性出血性腦卒中的患者隨機分成兩組，并組間相互比較。實驗組35例患者接受EN制劑逐漸過渡至整蛋白的序貫式EN治療，對照組34例患者全程采用整蛋白型EN制劑，依據內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科自行制定的營養技術路線實施治療方案。觀察兩組患者日均獲得EN目標量的時間、所需聯合腸外營養（PN）療法的比率、低清蛋白血癥發生率、喂食后的并發癥以及平均入住神經外科重癥監護病房NICU天數等指標。結果 兩組患者均能達到EN目標的治療效果。治療后第7、第14天實驗組上臂肌圍（MAMC）和血清前白蛋白（PAB）濃度均高于對照組（P＜0.05），感染發生率小于對照組（P＜0.05），實驗組預后與對照組無顯著差異（P＞0.05）。兩組間與其他喂養方式相關的并發癥和平均入住NICU時間無統計學差異（P＞0.05）。結論序貫式EN可顯著提高急性出血性腦卒中患者的全身營養狀況，改善機體免疫功能，明顯降低其他合并癥的風險，縮短患者住院時間，但對預后無顯著影響（P＞0.05）。序貫式EN較整蛋白EN治療效果更好，有一定臨床應用價值。

【關鍵詞】 急性出血性腦卒中；腸內營養療法；序貫式療法；短肽

【中圖分類號】 R651? 【文獻標志碼】 B? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0308-05

急性出血性腦卒中因其較高的發病率和死亡率，已成為危害中國人民生命安全的首要死因。出血性腦卒中發病后，少數患者可伴有進行性輕度吞咽與活動障礙的癥狀。同時，當人體處于急性應激狀態時，機體合成糖代謝物質的能力受到抑制，分解代謝增強［1］，故此類患者發病后容易出現營養功能障礙。由此可見，腸內營養（enteral nutrition，EN）對出血性腦卒中患者的預后具有重要作用，如果能早期給予合理營養支持，可顯著改善此類患者的預后情況［2］。此外，重度出血性卒中患者的精神狀態、應激性消化道出血、神經內分泌功能變化等都發生了一系列變化。此時，EN對疾病的發展起著決定性作用。目前，中國大多數醫師仍沿用傳統EN療法，但這種療法無法改善重癥患者的營養狀況和預后［3］。2007年《中國卒中患者營養管理專家共識》提出“腸內連續營養支持”方案［4］，即患者在接受短肽類EN［在EN不能承受時，可添加少量腸外營養（parenteral nutrition，PN）］后，逐步向含有多種膳食纖維的整蛋白型EN支持轉變。雖然 “腸內序列營養支持”在理論上是一種有效的治療方法，但臨床研究卻很少。因此，本研究納入內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科2017年9月—2019年7月收治的69例急性出血性腦卒中患者，采用常規營養支持和序貫式EN支持的方法，對患者營養狀況、并發癥發生率和預后進行回顧性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入69例急性出血性腦卒中患者，將受試者隨機分為序貫式EN組（實驗組）和常規營養支持組（對照組）；實驗組有2例，對照組有3例患者均因出現嚴重腹瀉、嘔吐等不良反應而終止實驗。實驗組35例，其中男18例，女17例；對照組34例，其中男18例，女16例（表1）。納入標準：（1）符合《中國腦出血診治指南（2019）》的診療標準［5］，經計算機斷層掃描（computer tomography，CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實符合急性出血性腦卒中；（2）具備手術指征（幕上出血≥30 mL或中線移位≥1.0 cm，幕下出血≤10 mL）；（3）吞咽功能障礙洼田氏飲水試驗≥3級。排除標準：（1）與內分泌、代謝、整個神經系統功能障礙有關的其他嚴重疾病患者；（2）心、肝、腎功能損害嚴重者。該研究已通過內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（項目編號：201703093），所有患者均進行常規溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均接受了急性出血性腦卒中患者的常規處理并急診行手術治療，術后常規治療主要包括促進血液循環維持腦功能正常、腦保護劑、減輕缺血性腦水腫、調節患者血壓血糖、控制腦內血壓等。實驗組患者入院對癥處理好轉后可留置口鼻胃引流管；每日熱量供應按84～126 kJ/（kg.d）的營養標準計算，前3 d使用短肽類EN制劑百普力（荷蘭紐迪希亞公司），50～100 mL/h，通過鼻飼管緩慢泵入，溫度控制在37 ℃，2～3 h回抽1次；若患者無胃食管反流、腹瀉及腹脹等其他明顯腸道不良反應，則劑量應增加至150～180 mL/h，第1天劑量為500 mL左右；隨后每日增加500 mL直至達到1 500～2 000 mL/d。從第4天起，采用百普利相同方法和劑量的整蛋白型EN制劑（荷蘭，紐迪希亞， Industria）；持續服用10 d或更長時間，熱量不足給予PN補充。對照組除采用整蛋白型EN外，方法和熱量需求標準均與實驗組相同。

1.2.2 觀察指標 （1）營養評價相關指標：檢測常規營養支持與序貫式EN支持治療患者給予相應營養治療后第1、7、14天非癱瘓側三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂圍（arm circumference，AC）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC=AC-0.314×TSF）、人血白蛋白（albumin，Alb）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）等［2］的含量。當Alb含量＜35 g/L時，說明患者伴有低蛋白血癥。（2）并發癥發生率：觀察治療第14天時兩組腹脹、腹瀉、反流及誤吸、感染（肺部感染、泌尿系統感染、胃腸道感染等）、應激性潰瘍等并發癥發生率。（3）預后評定指標：在兩組患者出院時再次行GCS預后評分及牛津殘障評分（Oxford disability rating，OHS）。（4）評定標準恢復良好：格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）=5，OHS≤1； 中殘：GOS=4，OHS=2～3；重殘或植物生存：GOS=2～3，OHS=4～5，死亡：GOS=1，OHS=6。

1.3 統計學分析 數據用SPSS 25.0版軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，行成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；有序資料采用非參數秩和檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病程、 GCS評分差異無顯著性（P＞0.05），表示兩組具有可比性，見表1。

2.2 營養指標比較結果 EN治療后第1天，兩組受試者血清內各項重要血液營養指標比較后差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后第7天，實驗組的MAMC和血清PAB含量顯著高于對照組（P＜0.05）。治療后第14天，兩組間各營養指標比較其差異均有臨床統計學診斷意義（P＜0.05），見表2。

通過重復測量數據的統計分析顯示，兩組組內不同時間點的TSF差異有統計學意義（F=11.043，P<0.001）。通過Bonferroni法分別對兩組內三個時間點數據進行兩兩比較顯示，對照組第14天的TSF水平與第1和第7天相比差異有統計學意義（P<0.001）。組別的單獨效應和事后檢驗分析顯示，第14天時， 實驗組與對照組TSF水平差異有統計學意義（P<0.001）。

時間的簡單效應分析顯示，兩組組內不同時間點的MAMC差異有統計學意義（F=16.830，P<0.001）。通過Bonferroni法分別對兩組內三個時間點數據進行兩兩比較顯示，對照組所有時間點間的MAMC水平差異均有統計學意義（P＜0.001）。組別的單獨效應和事后檢驗分析顯示，實驗組與對照組MAMC水平在第7天和第14天時差異有統計學意義（P<0.001）。

時間的簡單效應分析顯示，兩組組內不同時間點的血糖差異有統計學意義（F=325.004，P<0.001）。通過Bonferroni法分別對兩組內三個時間點數據進行兩兩比較發現，除了對照組第1天和第7天血糖水平差異無統計學意義，實驗組與對照組其余所有時間點間的血糖水平差異均有統計學意義（P＜0.001）。組別的單獨效應和事后檢驗分析顯示，實驗組與對照組血糖水平在第7天和第14天時差異有統計學意義（P<0.001）。

時間的簡單效應分析顯示，兩組組內不同時間點的Alb差異有統計學意義（F=32.493，P<0.001）。通過Bonferroni法分別對兩組內三個時間點數據進行兩兩比較顯示，實驗組第1天的Alb水平與第7天相比差異有統計學意義；對照組第1天的Alb水平與第7天和第14天相比，差異均有統計學意義。組別的單獨效應和事后檢驗分析顯示，實驗組與對照組Alb水平在第7天和第14天時，差異有統計學意義（P<0.001）。

時間的簡單效應分析顯示，兩組組內不同時間點的PAB差異有統計學意義（F=384.640，P<0.001）。通過Bonferroni法分別對兩組內三個時間點數據進行兩兩比較顯示，實驗組第1天的PAB水平與第7天和第14天相比差異均有統計學意義；對照組所有時間點間PAB水平差異均有統計學意義（P＜0.001）。組別的單獨效應和事后檢驗分析顯示，實驗組與對照組PAB水平在第7天和第14天（t=50.686，P＜0.001）時，差異有統計學意義（P<0.001）。

經檢驗在第14天時，實驗組與對照組低蛋白血癥患者差異有統計學意義（χ2=8.100，P=0.004）。

2.3 并發癥發生率的比較 兩組間患者腹瀉發生率分別為實驗組8.6%，對照組5.9%， 差異無顯著性（P＞0.05）；兩組間腹脹發生率為實驗組2.9%， 對照組17.6%，差異無顯著性意義（P＞0.05）；兩組間返流誤吸率為實驗組5.7%，對照組8.8%，差異無顯著性（P＞0.05）；兩組間應激性胃潰瘍發生率為實驗組2.9%， 對照組5.9%，差異無顯著性（P＞0.05）；兩組間感染發生率為實驗組40.0%，對照組64.7%，差異有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

2.4 預后的比較 兩組患者出院檢查評估時，嚴格按國際社會公認的GOS及預后標準OHS標準分別評定兩類患者預后。結果表明，實驗組與對照組的預后差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

急性出血性腦卒中患者常伴有吞咽功能不全，因此極易發生營養不良，尤其在急性期。研究顯示［6］，存在并發癥的老年人及卒中患者較健康人群更易發生吞咽困難。老年人由于血管自身特性往往更容易發生出血性腦卒中，相比較而言，入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的重度腦卒中患者其營養不良風險往往更高。數據統計中國急性出血性腦卒中患者發病后營養不良發生率約為30%～60%［7］，部分患者可能在入院前其身體就存在營養不良，而發病后機體高代謝狀態導致蛋白合成代謝減少，分解代謝加速［8］加劇了這一過程。此外，術后產生抑郁傾向的部分患者由于進食的減少和胃腸道應激性功能障礙等原因，均可引起慢性營養不良疾病的反復發生，故營養不良可能是直接影響急性出血性腦卒中患者預后變化的唯一獨立危險因素［9］。與此同時，對重癥患者進行早期EN治療不僅可以提供能量，還可以促進腸道天然屏障的重建［10］。當患者胃腸道功能接近可以完全正常耐受營養時，宜適當考慮給予腸壁組織內補充營養，這對其預后和安全有效地防治并發腦感染疾病以及日常治療費用等方面均有優勢。然而當前許多重癥胃腸卒中患者常因消化道應激性潰瘍等多重復雜胃腸功能障礙［11］導致目前使用上述常規膳食營養方式治療不能完全及時使患者腸道功能盡快完全恢復，進而也直接阻礙了正常消化道營養物質進行快速有效地消化和代謝，因此提出了“序貫式EN”的治療方式，即應首先選擇或使用EN制劑，再逐漸過渡和應用整蛋白型的腸壁膜內復合營養制劑［2］。

本研究結果表明，序貫式EN支持治療實驗組受試者的營養指數（包括人體營養狀態指標及血生化指標）同對照組相比均出現明顯提高。治療后第7天，實驗組患者體內的MAMC水平和血清PAB濃度均明顯高于對照組（P＜0.05）。治療后第14天時，兩組的MAMC和TSF水平都下降，但實驗組TSF水平和MAMC濃度及血清Alb、PAB、Hb的總濃度高于各對照組（P＜0.05～0.01），血糖值低于對照組（P＜0.05）。治療后第14天時，實驗組受試者的生化檢測指標已基本開始穩步回升，并逐步開始接近患者的正常水平，而對照組患者則進一步下降。兩組患者治療后第1天、7天的低蛋白血癥發生率基本趨于一致，差異無統計學意義；但治療后第14天，實驗組低蛋白血癥發生率（21.2%）明顯低于對照組（58.1%）（P＜0.05）。本研究結果表明，通過積極合理高效地序貫式EN支持，且經過嚴密科學地監測，規范有效地管理營養支持治療過程，序貫式EN支持療法可以抑制食物蛋白和機體熱量的進行性消耗，明顯降低急性出血性腦卒中患者發生營養不良的傾向，改善患者正常的生活營養狀態。

通過對兩組患者并發癥的監測發現，實驗組患者的腹脹發生率明顯低于對照組，這是序貫式EN成功實施的重要條件。在本研究中，兩組間腹瀉的發生率無明顯差異，但當短肽類EN制劑滲透濃度過高或攝入過快時，可能會增加腹瀉的發生率。由于重視了EN的勻速輸注以及達到目標量后的蛋白替換，因此未增加腹瀉的發生，應激性潰瘍、反流以及誤吸的發生率亦無明顯差異。營養不良會減弱肌肉力量，降低對感染的抵抗力，因此使泌尿道及呼吸道感染等感染發生率上升。本研究還進一步顯示，實驗組的感染并發癥發生率（40%）明顯低于對照組（64.7%）（P＜0.05）；該結果與羅紅梅［12］進行的研究結果一致，即早期預防傳染性疾病發作和及時糾正患者機體營養不良癥狀，可以顯著降低急性出血性腦卒中患者感染性并發癥的發生概率。其預防機制可能如下［10，13］：（1）有效降低患者因進食引起的呼吸道異物誤吸；（2）患者身體營養狀態的改善增強了機體免疫功能；（3）胃腸道黏膜功能的恢復，有效降低了腸源性感染的發生概率。

急性出血性腦卒中患者的營養狀況與其神經功能缺損及生存能力的恢復有很大關系。在保證人體組織細胞能量代謝需求的前提下，降低腦損傷后機體組織的降解可以增強機體的抗性；通過減少感染并發癥的發生，可以使急性腦梗死患者神經功能得到有效恢復，從而改善預后。本研究結果表明，實驗組患者在第14天時GOS和OHS評分較對照組患者無明顯差異（P＞0.05），這可能與患者入院時腦組織損傷有關，EN并不能明顯改善患者預后。因此可以認為，恰當的營養支持能改善機體的營養狀況，具有一定臨床應用價值。

綜上所述，序貫式EN支持治療不僅有助于全面改善急性出血性腦卒中患者腸道食物的環境適應性，同時可以促進腸道營養物質充分吸收，從而達到較高限度的營養維持狀態，并持續改善患者的全身營養狀況。因此，對于急性出血性腦卒中患者更應主張盡早給予序貫式EN。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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