枕骨大孔腹側腦膜瘤手術入路：枕下中線or遠外側？

【摘要】 腦膜瘤是枕骨大孔區的常見疾病，由于生長緩慢，患者在很長一段時間內都沒有癥狀，所以就診時腫瘤往往已經生長得很大，由于該處空間狹小，周圍有許多重要結構，例如腦干、后組顱神經、椎動脈，所以手術非常困難，尤其是枕骨大孔腹側腦膜瘤。由于延頸髓、椎動脈、后組顱神經的阻擋，腫瘤顯露困難。充分地顯露是枕骨大孔腹側腦膜瘤手術成功的關鍵，因此遠外側入路理所當然成為首選入路。然而，遠外側入路也存在著開顱復雜、花費時間多、肌肉損傷嚴重、椎動脈損傷風險高等缺點。臨床實踐中，絕大多數的枕骨大孔腹側腦膜瘤將延頸髓推向一側，形成了自然的腫瘤通道；利用此通道，采用枕下中線入路，筆者成功切除了19例枕骨大孔區腹側腦膜瘤。枕下中線入路是切除枕骨大孔腹側腦膜瘤的理想入路，能簡單、快捷、低風險地切除幾乎所有的枕骨大孔腹側腦膜瘤。

【關鍵詞】 枕骨大孔；腦膜瘤；手術入路

【中圖分類號】 R739.41;R651? 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0241-04

枕骨大孔腹側腦膜瘤是指在斜坡下三分之一至頸2椎體上緣、齒狀韌帶前這個狹小深在區域發生的腦膜瘤。腫瘤不僅位置深在，而且不同程度累及延頸髓、后組顱神經和椎基底動脈等重要結構，因此，這種腫瘤的手術入列神經外科最難手術之類不存異議。

枕骨大孔腹側腦膜瘤手術難之核心在于顯露難。腫瘤基底位于枕骨大孔腹側中線區，將延髓和上頸髓推向背側或背外側。手術入路無外乎選擇從前方、側方或后方進入。前方經口入路有其優點，也有非常明顯的缺點，本文不作討論。枕下遠外側入路是絕大多數神經外科醫生對該部位腫瘤手術時的選擇，筆者在十多年前也用此入路，但在實踐中發現，遠外側入路有過多的無效顯露，顱外段椎動脈的分離和顯露也無必要。所以自2010年開始，筆者嘗試經枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤，經多年探索逐漸將此技術發展成熟。

遠外側入路，也稱為后外側枕下入路、背外側入路、極外側入路等，該入路于1972年被首次報道，用于夾閉椎、基底動脈動脈瘤，但術中并未磨除枕髁［1］。數年后（1978年）有作者提出磨除枕髁來增加視野，該入路被首次用于切除枕骨大孔腹側腦膜瘤是1988年［2］。此后遠外側入路有成為枕骨大孔腹側腦膜瘤的手術入路選擇的圭臬之趨勢。數十年間許多作者對此入路進行研究，發表了大量文章，針對該入路對枕髁的不同處理及暴露區域的差異提出了許多變通或改進的觀點，有作者將這些意見進行了歸納：（1）基礎遠外側入路：不處理枕髁和寰枕關節，暴露枕骨大孔外側和腹外側病變；（2）遠外側經髁入路：直接處理枕髁或寰枕關節，增加了斜坡下部和延髓前方的顯露空間；（3）遠外側經髁上入路：于枕髁的上部進行擴展，可以增加對舌下神經管內側和頸靜脈結節區域的顯露；（4）遠外側經髁旁入路：開放頸靜脈孔的后部骨質，對枕髁側方的頸靜脈孔進行處理［3］。然而，不管選擇哪一型的遠外側入路，其缺點均難以避免：（1）開顱復雜、肌肉創傷大，耗時、耗力；（2）顱外段椎動脈的顯露增加了損傷的風險；（3）如磨除枕髁還有導致顱頸不穩的可能。那么，有沒有既可充分顯露也可避免遠外側入路的上述缺點的入路選擇呢？答案是肯定的。枕下中線入路不僅可以做到良好顯露，而且沒有上述遠外側入路的缺點，是枕骨大孔腹側腦膜瘤手術的很好選擇。

枕下中線入路是一個處理后顱窩病變的經典手術入路。早期，該入路也要求做很長的皮膚切口，后顱窩的顯露范圍很大。此后，隨著顯微神經外科技術的發展，該入路也逐漸微創化，皮膚切口的高低位置和長度以及顱頸交界區的顯露范圍隨病變的位置和大小而變化。既往幾乎所有公開文獻均認為，枕下中線入路僅適合切除枕骨大孔區背側腫瘤，如用于處理枕骨大孔區腹側腦膜瘤，存在暴露不佳，牽拉腦干，不能直接處理腫瘤基底，容易損傷椎動脈、后組顱神經，致殘、致死率升高，腫瘤全切率下降等明顯缺陷。筆者認為，以上觀點忽視了腫瘤自身推擠作用所形成的擴大的組織間隙，分塊切除占據在間隙中的腫瘤，即成為手術通道，利用該手術通道，完全可以經枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤。另外，那些均為顯微神經外科時代之前的文獻，顯微外科技術和理念的巨大進步已經徹底改變了以前那樣非顯微手術造成嚴重后果的狀況。筆者在國內首先嘗試經枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤，自2010年4月—2018年12月，經枕下中線入路成功切除9例枕骨大孔區腹側腦膜瘤［4］。迄今，筆者行此類手術已達19例，其中包含在外院會診手術的2個病例，均取得良好結果。現在該入路已成為切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤的不二選擇。復習文獻發現，國外學者幾乎同時進行了此類新技術探討。但文獻不多，所報告的病例數也很少［57］。筆者認為，枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤具有開關顱簡單、手術損傷小、并發癥低、椎動脈在手術視野直視下、 腦干無須牽拉等優點，是處理該部位腦膜瘤的理想入路，值得推廣。

采用枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤的技術要點：（1）皮膚切口依腫瘤的位置高低以及術者預估的顱頸交界區的顯露范圍而調整，嚴格沿項白線切開，避免傷及兩側的肌肉；（2）寰椎后弓需切除，枕骨切除范圍依需要而定，通常將枕骨大孔后緣向上5～10 mm的骨質去除就足夠了，向側方的顯露根據需要而定；（3）切開硬膜和枕大池蛛網膜后，即可在延髓側方見到腫瘤的外側部分，依切除腫瘤的規范要求，瘤內減容和分離交替進行，直至全切除。偏側的腫瘤利用一側的間隙即可完成手術（圖1、圖2）；對腹側中線的小腫瘤也可通過一側的間隙切除（圖3）；對中線區向兩側對稱性生長的大腫瘤可分別利用延髓兩側的間隙（圖4）；（4）延髓和上頸髓與腫瘤間有多層蛛網膜相隔，通常不難分離，但要避免對延髓的牽拉，有時即使只牽拉腫瘤因延髓位置被帶動也會出現明顯的心率下降，甚至停搏，此時要停止操作，待心率恢復后換一個區域再做；（5）腫瘤與椎動脈的關系因腫瘤起源點和生長方向的差異而不同。椎動脈可能被推向背側、外上或外下方。分離開椎動脈是手術的重要部分，如果腫瘤質地不是特別硬且蛛網膜界面存在，分離并不困難，但如果蛛網膜界面消失而腫瘤質地硬，則分離非常困難（圖5）。腫瘤基底通常在椎動脈入顱處的內側，有時也會部分包裹入口處的椎動脈，此處的操作也要特別小心（圖6）；（6）后組顱神經大多與腫瘤關系不密切，腫瘤較大時會將神經向上外方推擠，但多有蛛網膜界面存在，分離不難，要注意的是副神經脊支沿顱底走行時正好經過腫瘤區域，要注意保護，避免被直接電凝到，即使鄰近區域的電凝有時也會傳導到該神經引起同側肩部的抽動。

總之，枕下中線入路切除枕骨大孔區腹側腦膜瘤具有諸多優點，開關顱簡單、快捷，為廣大神經外科醫師所熟悉，即使是低年資神經外科醫師亦可順利進行；充分利用了腫瘤自身占位效應所形成的工作通道，不需磨除寰椎側塊、枕髁等結構；不需暴露椎動脈V3段，避免了椎動脈顱外段損傷風險；術野淺而寬廣，椎動脈、腦干、后組顱神經、腫瘤均可得到良好顯露。處理枕骨大孔區腹側腦膜瘤，枕下中線入路是良好選擇，遠外側入路可以休矣。

（東部戰區總醫院神經外科胡志剛醫生和南京醫科大學附屬明基醫院神經外科王斌醫生對此文有貢獻。）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻］

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