MLH1和PMS2在胃癌組織中的缺失水平及價值分析

[摘要]"目的"探討胃癌患者組織中錯配修復（mismatch"repair，MMR）蛋白MLH1、PMS2的缺失及表達水平，并分析高缺失者與患者臨床特征的相關性。方法"選取2014年5月至2022年3月青海省人民醫院收治的275例胃癌患者為研究對象，回顧性收集患者MMR蛋白的表達資料，并結合臨床特征進行統計學分析。結果"在275例患者中，MLH1的缺失率為8.36%（23/275），PMS2的缺失率為18.18%（50/275），MLH1和PMS2的共同缺失率為7.27%（20/275）。MLH1的缺失率與PMS2的缺失率比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。PMS2的缺失率與MLH1和PMS2的共同缺失率比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。MLH1的缺失與胃癌患者的年齡、分化程度、Ki67指數、神經侵犯和Her-2狀態有關（Plt;0.05）；PMS2的缺失與胃癌患者的年齡、腫瘤部位和Ki67指數有關（Plt;0.05）；MLH1和PMS2共同缺失與胃癌患者的年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、分化程度、神經侵犯、Ki67指數和Her-2狀態有關（Plt;0.05）。MLH1和PMS2在胃癌中表達呈正相關（r=0.539，Plt;0.001）。結論"MLH1的缺失與胃癌患者較多的臨床病理特征相關，MLH1、PMS2在胃癌中表達呈正相關。

[關鍵詞]"胃癌；錯配修復蛋白；MLH1；PMS2；臨床特征

[中圖分類號]"R735""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.005

Deletion"level"and"value"analysis"of"MLH1"and"PMS2"in"gastric"cancer"tissues

TAO"Fei

Department"of"Surgical"Oncology，"Qinghai"Provincial"People’s"Hospital，"Xining"810007，"Qinghai，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"deletion"and"expression"levels"of"mismatch"repair"（MMR）"proteins"MLH1"and"PMS2"in"gastric"cancer"patients，"and"analyze"correlation"between"high"deletion"and"clinical"features"of"patients."Methods"A"total"of"275"patients"with"gastric"cancer"treated"in"Qinghai"Provincial"People’s"Hospital"from"May"2014"to"March"2022"were"selected"as"research"subjects."Expression"data"of"MMR"protein"were"collected"retrospectively，"and"statistical"analysis"was"made"based"on"clinical"characteristics."Results"In"275"cases，"deletion"rate"of"MLH1"was"8.36%"（23/275），"deletion"rate"of"PMS2"was"18.18%"（50/275），"and"deletion"rate"of"both"MLH1"and"PMS2"was"7.27%"（20/275）."There"was"significant"difference"in"deletion"rate"of"MLH1"and"PMS2"（Plt;0.05）."There"was"significant"difference"in"deletion"rate"of"PMS2"and"both"MLH1"and"PMS2"（Plt;0.05）."Deletion"of"MLH1"was"associated"with"age，"differentiation"degree，"Ki67"index，"nerve"invasion"and"Her-2"status"of"gastric"cancer"patients"（Plt;0.05）."Deletion"of"PMS2"was"associated"with"age，"tumor"location"and"Ki67"index"of"patients"with"gastric"cancer"（Plt;0.05）."Simultaneous"deletion"of"MLH1"and"PMS2"was"associated"with"age，"tumor"location，"tumor"diameter，"differentiation"degree，"neural"invasion，"Ki67"index"and"Her-2"status"of"gastric"cancer"patients"（Plt;0.05）."Expression"of"MLH1"and"PMS2"in"gastric"cancer"was"positively"correlated"（r=0.539，"Plt;0.001）."Conclusion"Deletion"of"MLH1"is"associated"with"more"clinical"pathological"characteristics"in"patients"with"gastric"cancer，"and"expression"of"MLH1"and"PMS2"is"positively"correlated"in"gastric"cancer.

[Key"words]"Gastric"cancer;"Mismatch"repair"protein;"MLH1;"PMS2;"Clinical"feature

胃癌是全球癌癥相關死亡的主要原因之一，根據癌癥統計中心2020年發布的數據，全球每年有108.9萬胃癌新發病例和76.9萬胃癌相關死亡病例，中國占全球每年胃癌病例的44%[1-2]。胃癌具有多種易感條件和病因，臨床上常根據組織形態學特征對胃癌進行分類，最常用的兩種分型是Lauren分型和世界衛生組織分型，但不足以反映胃癌的分子表型。癌癥基因組圖譜已確定4種胃癌分子亞型：EB病毒感染型、微衛星不穩定型（microsatellite"instability，MSI）、染色體不穩定型、基因組穩定型[3]。MSI是指DNA復制過程中由于插入或刪除突變導致的MS序列長度或堿基組成發生變化，這種變化與錯配修復（mismatch"repair，MMR）功能密切相關。MMR基因經轉錄翻譯后可表達相應的MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH3、MSH6和PMS2，人類MMR系統在正常情況下，異源二聚體Mut-S（MSH2-MSH6）或Mut-Sb（MSH2-MSH3）在DNA復制過程中首先識別并結合錯配位點，同時招募異源二聚體Mut-L（MLH1-PMS2）啟動修復過程[4]。MMR表達無缺失時細胞錯配修復功能正常（proficiency"of"MMR，pMMR），即低頻微衛星不穩定或微衛星穩定（microsatellite"instability-low/microsatellite"stability，MSI-L/MSS）狀態；如果任一種MMR蛋白表達缺失可造成細胞的錯配修復功能缺陷（deficiency"of"MMR，dMMR），即高頻微衛星不穩定（microsatellite"instability-high，MSI-H）狀態。MSI-H是胃癌的一個主要分子亞型，由于其與程序性死亡受體-1（programmed"cell"death"protein"1，PD-1）/程序性死亡配體-1（programmed"cell"death"ligand"1，PD-L1）的高表達相關而被廣泛認為是免疫治療的預測因素，美國藥品食品監督管理局已批準帕博利珠單抗用于治療不可切除或轉移性MSI-H/dMMR型的實體瘤患者，故MSI分型在惡性腫瘤的診斷和治療中發揮重要作用，胃癌是其中之一[5]。MSH3在人類中很罕見，dMMR通常是由其他4種MMR蛋白中的一種或多種缺失引起，約90%的病例與MLH1或PMS2缺失有關[6]。因此，MLH1、PMS2的表達缺失對胃癌的發展與診療十分重要，但目前關于兩者與胃癌的相關性研究較少。本研究通過回顧性收集MMR在胃癌中的表達情況，分析MLH1、PMS2在胃癌中的缺失情況，并探討兩者與胃癌臨床病理特征之間的相關性，為胃癌的臨床診療提供參考。

1nbsp;"資料與方法

1.1""一般資料

收集2014年5月至2022年3月青海省人民醫院收治的275例胃癌患者作為研究對象，所有患者術后均行原位熒光雜交技術檢測。回顧性納入MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達資料及相應臨床資料，包括性別、年齡、民族、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移、分期、脈管侵犯、神經侵犯、Ki67指數和Her-2狀態等。其中男208例，女67例；lt;60歲147例，≥60歲128例；漢族164例，少數民族111例；腫瘤位于賁門89例，位于胃體52例，位于幽門134例；腫瘤直徑lt;5cm"186例，≥5cm"89例；高中分化者124例，低分化者151例；侵犯肌層者185例；未發生區域淋巴結轉移者100例，發生區域淋巴結轉移者175例；脈管侵犯陰性者169例，脈管侵犯陽性者106例；神經侵犯陰性者191例，神經侵犯陽性者84例；Ki67指數lt;50%者110例，≥50%者165例；Her-2陰性者252例，陽性者23例；根據中國臨床腫瘤學會指南分期：Ⅰ期患者64例，Ⅱ期患者64例，Ⅲ期患者142例，Ⅳ期患者5例。本研究已通過青海省人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2021-124）。

1.2""納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②符合《胃癌診療指南（2022年版）》[7]中相關診斷標準，且均行術后病檢明確診斷為原發性胃癌，具有完整的臨床資料；③未合并其他惡性腫瘤及重大基礎疾病。排除標準：①不符合納入標準者；②間質來源的胃惡性腫瘤；③胃良性腫瘤；④接受放化療、生物治療或曾應用免疫抑制或免疫調節藥物的患者。

1.3""統計學方法

采用SPSS"27.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""MMR蛋白在胃癌患者中的缺失情況

在275例胃癌患者中，dMMR者56例（20.36%），pMMR者219例（79.64%）；MLH1單一缺失2例（0.73%），MSH2單一缺失2例（0.73%），MSH6單一缺失1例（0.36%），PMS2單一缺失30例（10.91%）；MLH1共缺失23例（8.36%），MSH2共缺失7例（2.55%），MSH6共缺失1例（0.36%），PMS2共缺失50例（18.18%），MLH1和PMS2共同缺失共20例（7.27%）。MLH1的缺失率與PMS2的缺失率比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。PMS2的缺失率與MLH1和PMS2的共同缺失率比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。MLH1的缺失率與MLH1和PMS2的共同缺失率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.2""MLH1、PMS2與胃癌患者臨床病理特征的關系

MLH1的缺失與胃癌患者的年齡、分化程度、Ki67指數、神經侵犯和Her-2狀態有關（Plt;0.05），與性別、民族、腫瘤直徑、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結轉移、分期和脈管侵犯無關（Pgt;0.05）；PMS2的缺失與胃癌患者的年齡、腫瘤部位和Ki67指數有關（Plt;0.05），與性別、民族、腫瘤直徑、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移、分期、脈管侵犯、神經侵犯和Her-2狀態無關（Pgt;0.05）；MLH1和PMS2共同缺失與胃癌患者的年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、分化程度、神經侵犯、Ki67指數和Her-2狀態有關（Plt;0.05），與性別、民族、浸潤深度、淋巴結轉移、分期和脈管侵犯無關（Pgt;0.05），見表4。

2.3""MLH1和PMS2在胃癌患者中表達的相關性

在275例胃癌患者中，MLH1和PMS2共同缺失者20例（7.27%），均未缺失者222例（80.73%），MLH1缺失但PMS2未缺失者3例（1.09%），PMS2缺失但MLH1未缺失者30例（10.91%）。根據Spearman相關性分析，MLH1和PMS2在胃癌患者中表達呈正相關（r=0.539，Plt;0.001）。

3""討論

胃癌是一種高度異質性的疾病，其發病率和死亡率分別居世界第5位和第4位，盡管手術、化療和放療被廣泛應用，但部分患者的治療效果仍然有限[8]。近年來隨著免疫檢查點抑制劑（如PD-1/"PD-L1）的應用，免疫治療在胃癌診療中初見曙光[9]。dMMR/MSI-H型腫瘤具有高移碼突變和新抗原負荷的特點，有利于免疫識別和免疫細胞浸潤，這些浸潤性免疫細胞通常因腫瘤微環境中檢查點蛋白的上調而衰竭，由于dMMR/MSI-H型腫瘤的突變數量可能超過平均值的兩個數量級，故其對免疫檢查點抑制劑的反應十分明顯，因此dMMR/MSI-H型實體瘤可從免疫治療中獲得益處[10-11]。目前抗PD-1/"PD-L1藥物對包括胃癌在內的各種dMMR/MSI-H型腫瘤均表現出顯著的療效。Le等[12]通過臨床試驗證明dMMR/MSI-H型胃癌患者從抗PD-1/PD-L1治療中獲益良多，且證實dMMR/MSI-H是抗PD-1/PD-L1治療應答的有效生物標志物。一項探索性分析顯示，與一線化療相比，帕博利珠單抗可提高dMMR/MSI-H型胃癌患者的總生存率[13]。因此，MSI的狀態及MMR蛋白的缺失與否是胃癌臨床診療過程中的重要因素[5]。

本研究發現275例胃癌患者中56例出現dMMR/MSI-H，其中53例（94.64%）與MLH1和/或PMS2的缺失有關，與相關研究結果一致[14]。由于MLH1-PMS2是功能性異源二聚體，因此在多數情況下，MLH1和/或PMS2的表達缺失是最普遍的模式[15]。在MLH1發生缺失的癌癥病例中，MLH1啟動子超甲基化是導致其缺失的最常見原因，但偶爾也可能是種系突變所致[16]。MLH1缺失所致的功能缺陷可導致PMS2降解，而PMS2缺失所致的功能缺陷則不會導致MLH1降解，故MLH1和PMS2共同缺失通常表明MLH1發生改變，而PMS2的單獨缺失通常表明PMS2存在潛在的種系缺陷，但也有學者認為MLH1種系突變導致的Lynch綜合征可能是PMS2單獨缺失的很大一部分的基礎[17-18]。本研究中MLH1缺失者23例，其中20例為MLH1和PMS2共同缺失，其余3例中2例為MLH1單獨缺失，1例為MLH1和MSH2共同缺失；PMS2缺失者50例，其中20例為MLH1和PMS2共同缺失，剩余30例為PMS2單獨缺失。相較于PMS2的缺失，MLH1的缺失、MLH1和PMS2的共同缺失與胃癌患者臨床病理特征相關更顯著，且MLH1的缺失率與MLH1和PMS2共同缺失率相近，但PMS2的缺失率與MLH1和PMS2共同缺失率相差較大，故猜測在胃癌中MLH1和PMS2的共同缺失是由MLH1缺失導致，MLH1缺失或MLH1導致的MLH1和PMS2共同缺失與胃癌進展的相關性較大，PMS2的單獨缺失相較于前者與胃癌進展的相關性較小。因此，MLH1可能是胃癌中驅動MSI的主要機制，也可能是dMMR/MSI-H型胃癌患者病情進展的主要原因。有研究發現，低甲基化藥物可重新激活啟動子被甲基化沉默的MLH1基因，那么低甲基化藥物是否能為dMMR/MSI-H型胃癌的治療提供新方法和新支持將是一個有待研究的問題[6]。

綜上所述，MLH1、PMS2的缺失是導致dMMR/MSI-H型胃癌的主要原因，且MLH1相較于PMS2，其缺失對胃癌的進展更為重要。但本次研究數據來自單中心樣本，存在一定局限性，需進一步基于多中心、更大的樣本層面進行研究。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] Sung"H，"Ferlay"J，"Siegel"R，"et"al."Global"cancer"statistics"2020："Globocan"estimates"of"incidence"and"mortality"worldwide"for"36"cancers"in"185"countries[J]."CA"Cancer"J"Clin，"2021，"71（3）："209–249.

[2] Song"Z，"Wu"Y，"Yang"J，"et"al."Progress"in"the"treatment"of"advanced"gastric"cancer[J]."Tumour"Biol，"2017，"39（7）："1010428317714626.

[3] Do"Nascimento"C，"Mascarenhas-Lemos"L，"Silva"J，"et"al."EBV"and"MSI"status"in"gastric"cancer："Does"it"matter？"[J]."Cancers"（Basel），"2022，"15（1）："74.

[4] Wang"J，"Xi"Y，"Zhao"J，"et"al."The"clinicopathological"characteristics"and"prognoses"of"dMMR"gastric"adenocarcinoma"patients[J]."Gastroenterol"Res"Pract，"2021，"2021："4269781.

[5] Zhang"X，"Wu"T，"Cai"X，"et"al."Neoadjuvant"immunotherapy"for"MSI-H/dMMR"locally"advanced"colorectal"cancer："New"strategies"and"unveiled"opportunities[J]."Front"Immunol，"2022，"13："795972.

[6] Salem"M，"Bodor"J，"Puccini"A，"et"al."Relationship"between"MLH1，"PMS2，"MSH2"and"MSH6"gene-specific"alterations"and"tumor"mutational"burden"in"1057"microsatellite"instability-high"solid"tumors[J]."Int"J"Cancer，"2020，"147（10）："2948–2956.

[7] 中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政醫管局."胃癌診療指南（2022年版）[J]."中華消化外科雜志，"2022，"21（9）："1137–1164.

[8] 徐澤寬，"王森，"汪未知."胃癌的綜合治療[J]."中華消化外科雜志，"2022，"21（3）："335–341.

[9] Dong"Z，"Ni"B，"Yang"L，"et"al."Efficacy"and"safety"of"camrelizumab"in"combination"with"docetaxel +S-1"sequenced"by"camrelizumab +S-1"for"stage"Ⅲ"（PD-1+"/"MSI-H/EBV+/dMMR）"gastric"cancer："Study"protocol"for"a"single-center，"prospective，"open-label，"single-arm"trial[J]."Front"Surg，"2022，"9："917352.

[10] Chubenko"V，"Inusilaev"G，"Imyanitov"E，"et"al."Clinical"case"of"the"neoadjuvant"treatment"with"nivolumab"in"a"patient"with"microsatellite"unstable"（MSI-H）"locally"advanced"gastric"cancer[J]."BMJ"Case"Rep，"2020，"13（9）："e236144.

[11] Wang"Z，"Wang"X，"Xu"Y，"et"al."Mutations"of"PI3K-"AKT-mTOR"pathway"as"predictors"for"immune"cell"infiltration"and"immunotherapy"efficacy"in"dMMR/MSI-H"gastric"adenocarcinoma[J]."BMC"Med，"2022，"20（1）："133.

[12] Le"D，"Durham"J，"Smith"K，"et"al."Mismatch"repair"deficiency"predicts"response"of"solid"tumors"to"PD-1"blockade[J]."Science，"2017，"357（6349）："409–413.

[13] Varnier"R，"Garrivier"T，"Hafliger"E，"et"al."Hyperprogressive"disease"after"combined"anti-PD-L1"and"anti-CTLA-4"immunotherapy"for"MSI-H/dMMR"gastric"cancer："A"case"report[J]."Front"Oncol，"2021，"11："756365.

[14] Cho"J，"Kang"S，"Kim"K."MMR"protein"immunohistochemistry"and"microsatellite"instability"in"gastric"cancers[J]."Pathology，"2019，"51（1）："110–113.

[15] Reitsam"N，"M?rkl"B，"Dintner"S，"et"al."Concurrent"loss"of"MLH1，"PMS2"and"MSH6"immunoexpression"in"digestive"system"cancers"indicating"a"widespread"dysregulation"in"DNA"repair"processes[J]."Front"Oncol，"2022，"12："1019798.

[16] Kurpiel"B，"Thomas"M，"Mubeen"M，"et"al."MLH1/"PMS2-deficient"endometrial"carcinomas"in"a"universally"screened"population："MLH1"hypermethylation"and"germline"mutation"status[J]."Int"J"Gynecol"Pathol，"2022，"41（1）："1–11.

[17] Rosty"C，"Clendenning"M，"Walsh"M，"et"al."Germline"mutations"in"PMS2"and"MLH1"in"individuals"with"solitary"loss"of"PMS2"expression"in"colorectal"carcinomas"from"the"Colon"Cancer"Family"Registry"Cohort[J]."BMJ"Open，"2016，"6（2）："e010293.

[18] Silva"F，"Torrezan"G，"Ferreira"J，"et"al."Germline"mutations"in"MLH1"leading"to"isolated"loss"of"PMS2"expression"in"lynch"syndrome："Implications"for"diagnostics"in"the"clinic[J]."Am"J"Surg"Pathol，"2017，"41（6）："861–864.

（收稿日期：2023–08–31）

（修回日期：2024–03–27）

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