離不了糖，或許你患有胰島素瘤

許大彬

容易發(fā)生低血糖

胰島素瘤是一類功能性胰島細(xì)胞腫瘤（胰島細(xì)胞腫瘤分為功能性與無功能性），因胰島β細(xì)胞瘤或β細(xì)胞增生而引起反復(fù)的低血糖發(fā)作，且胰島素的分泌不受低血糖的反饋抑制。其臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

患者多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)——Whipple三聯(lián)癥，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作低血糖、發(fā)作時(shí)血糖測(cè)定值低于2.8mmol/L、口服糖塊或補(bǔ)充葡萄糖后可快速緩解。

1.低血糖發(fā)作時(shí)候，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，患者出現(xiàn)饑餓感，且多常見伴有大汗、心慌、心悸及手抖等癥狀，這時(shí)候需要與心臟疾病進(jìn)行相區(qū)分，以防止誤診。

2.患者反復(fù)的低血糖發(fā)作，因腦細(xì)胞對(duì)低血糖敏感，反復(fù)低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞的受損，從而患者出現(xiàn)腦功能障礙，如發(fā)作時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至出現(xiàn)昏迷情況，部分患者會(huì)伴有行為的異常，類似癲癇發(fā)作，但補(bǔ)充糖后可逐漸恢復(fù)。長(zhǎng)期的低血糖發(fā)作對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)危害明顯，患者記憶力會(huì)出現(xiàn)下降，嚴(yán)重低血糖會(huì)危及生命。

3.患者低血糖癥狀多出現(xiàn)在勞累后或早晨空腹時(shí)候。

4.因患者反復(fù)地長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充糖分，多食甜食，且活動(dòng)后癥狀明顯，患者逐漸多食、少運(yùn)動(dòng)，因此多表現(xiàn)為肥胖。

定性診斷+定位診斷

患有胰島素瘤的患者，常多數(shù)具有典型的臨床表現(xiàn)，即典型的Whipple三聯(lián)征，即可臨床診斷，其體格檢查往往無明顯異常。為了進(jìn)一步明確，仍需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查與CT或MRI等影像學(xué)檢查，從而進(jìn)行定性診斷與定位診斷。

1.定性診斷：多數(shù)患者具有典型Whipple三聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)，即可明確定性診斷，但為定性診斷仍然需要進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)化驗(yàn)檢查。

（1）首先空腹血糖測(cè)定：患者在空腹情況下或低血糖癥狀發(fā)作時(shí)候，血糖測(cè)定值低于2.78mmol/L，即可確診胰島素瘤。

（2）胰島素水平測(cè)定：測(cè)定患者空腹?fàn)顟B(tài)或發(fā)作時(shí)周圍靜脈血胰島素水平，是確診胰島素瘤最為直接證據(jù)。正常人空腹周圍血胰島素水平在5～30μu/ml，平均值在24μu/ml以下，而胰島素瘤患者胰島素水平可達(dá)到100～200μu/ ml。

（3）空腹下IRI/G：患者空腹下，測(cè)定其周圍靜脈血胰島素濃度與葡萄糖水平的比值，正常比值小于0.3，若比值大于0.3即可確診。

（4）其他如甲磺丁脲激發(fā)試驗(yàn)、胰高血糖素試驗(yàn)及胰島素原與胰島素比值測(cè)定等，均可進(jìn)一步明確定性診斷。

2.定位診斷：胰島瘤的定性診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷，但因多數(shù)胰島素瘤體積相對(duì)較小，其定位診斷相對(duì)困難，既往外科大夫常常采用術(shù)中分段抽取脾靜脈及門靜脈血流方法，測(cè)定其每段血流中胰島素水平，從而進(jìn)行腫瘤的定位性診斷，隨著現(xiàn)有影像設(shè)備的進(jìn)步，當(dāng)前結(jié)合多種影像學(xué)檢查，多能夠進(jìn)行定位診斷，但因胰島素瘤有多發(fā)且異位生長(zhǎng)在胰腺組織外面的特點(diǎn)，仍出現(xiàn)人們?cè)谥委熯^程中導(dǎo)致腫瘤容易遺漏或難以發(fā)現(xiàn)。

（1）首選無創(chuàng)性的檢查：如腹部超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查或超聲造影檢查等，甚至可結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)行腫瘤定位。胰腺的薄層強(qiáng)化CT或強(qiáng)化MRI是有效的且相對(duì)超聲更為精確的影像學(xué)檢查及診斷方法。而對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體顯像或68Ga標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素受體顯像PET/CT，對(duì)腫瘤的定位診斷及定性診斷更有臨床意義。

（2）有創(chuàng)性檢查：可以作為無創(chuàng)性檢查的補(bǔ)充，常見的檢查方法如選擇性血管造影（DSA）或血管造影CT，以及分階段術(shù)中脾靜脈或門靜脈采血，進(jìn)行胰島素水平測(cè)定。

建議先去內(nèi)分泌科治療

在醫(yī)院選擇方面，因胰島素瘤非常見病及多發(fā)病，臨床上較為少見，對(duì)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高，因此在就診及選擇時(shí)，仍推薦大型醫(yī)學(xué)中心或有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌科醫(yī)師或肝膽外科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，能夠有效提高病情診斷及腫瘤的檢出率。

患有胰島素瘤典型表現(xiàn)的患者，多數(shù)會(huì)選擇神經(jīng)內(nèi)科或心血管內(nèi)科就診，而選擇內(nèi)分泌科就診的相對(duì)較少，這與該疾病有著精神癥狀及心慌、心悸等不適表現(xiàn)相關(guān)。其實(shí)，胰島素瘤患者可先行內(nèi)分泌科就診，進(jìn)行明確定性及定位診斷。明確診斷后，特別是明確定位診斷后，可進(jìn)入外科就診，或進(jìn)一步選擇手術(shù)治療。

胰島素瘤的治療分為內(nèi)科治療和外科治療——

1.內(nèi)科治療：胰島素瘤患者早期維持治療，可先選擇內(nèi)科保守治療，進(jìn)行有效控制臨床癥狀，特別是調(diào)整血糖水平，減少低血糖的發(fā)生，防止低血糖帶來的心腦血管危害及意外傷害等，從而改善飲食狀況，并給以藥物控制胰島素瘤分泌胰島素。但內(nèi)科調(diào)整治療無法從根本上解決胰島素瘤患者的問題。

2.外科治療：影像學(xué)明確腫瘤定位的患者，可以選擇外科手術(shù)處理（不能明確定位的胰島素瘤患者，是無法有效外科手術(shù)干預(yù)的）。當(dāng)前隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，特別是機(jī)器人外科技術(shù)的出現(xiàn)，不但可選擇腹腔鏡手術(shù)切除，更可以對(duì)于復(fù)雜部位的胰島素瘤患者，進(jìn)行選擇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)切除，可以提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率，減少大范圍的正常胰腺組織切除。日常手術(shù)切除范圍可以進(jìn)行腫瘤的局部切除或胰腺體尾部切除及胰腺頭部切除，對(duì)于存在胰島細(xì)胞彌漫性增生的情況，部分患者可能要進(jìn)行全胰腺切除，才能有效緩解患者低血糖癥狀，但全部胰腺切除，往往伴有高血糖，出現(xiàn)糖尿病情況。現(xiàn)在提倡胰島移植，仍處于臨床研究階段，尚未推廣。

患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖變化，可以明確腫瘤是否完整切除。腫瘤切除前，患者多數(shù)呈現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，隨著腫瘤的切除，不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖變化，血糖的數(shù)值會(huì)呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，特別是完整切除腫瘤后的一周內(nèi)，因胰島素瘤切除后，胰島素水平的快速下降，未能有效抑制高血糖，而出現(xiàn)反跳性高血糖，且高血糖反饋機(jī)制尚未完善，無法刺激胰腺分別更多胰島素，從而導(dǎo)致血糖的進(jìn)一步升高。當(dāng)然，隨著時(shí)間推移，多數(shù)患者血糖水平能夠恢復(fù)至正常范圍。對(duì)于術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖變化不明顯的患者，外科醫(yī)師多采用術(shù)中超聲檢查，進(jìn)一步明確是否存在腫瘤遺漏或切除不完整情況，部分異位生長(zhǎng)的胰島素瘤，是該類患者完整腫瘤切除判斷的難點(diǎn)。

另一方面，對(duì)于因腫瘤直徑太小，術(shù)中采用各種方法仍無法明確腫瘤定位的情況，往往需要先行停止手術(shù)，回家后繼續(xù)觀察，定期復(fù)查，隨著腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，其體積增大，影像學(xué)檢查，能夠明確定位后，可再行手術(shù)治療，同樣可達(dá)到治愈的效果。

胰島素瘤為胰腺少見的良性疾病，預(yù)后良好，但仍要間斷復(fù)查，了解病情有無變化。對(duì)于采用手術(shù)治療后的患者，明確患者腫瘤的病理分期情況，根據(jù)患者腫瘤的分期（多數(shù)為G分期標(biāo)準(zhǔn)），且結(jié)合術(shù)中切除情況，來決定下一步是否需要介入治療、內(nèi)分泌治療等，以控制病情進(jìn)展。