口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停合并失眠的療效評價

楊珊棠 林曉明 陳玉玲

摘要 ?目的：分析口腔矯治器（OA）治療阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病（COMISA）的效果。方法：選取2023年3月至2023年10月泉州市第一醫院收治的COMISA患者78例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組39例。對照組接受常規治療，觀察組在常規治療的基礎上采用OA治療。治療前后行多導睡眠圖檢測，記錄呼吸參數與睡眠參數。結果：呼吸參數方面，觀察組在治療后呼吸暫停指數、低通氣指數、呼吸暫停低通氣指數均顯著低于對照組，最低血氧飽和度較高，而最長呼吸暫停時間較短（ P <0.05）。睡眠參數方面，觀察組在治療后睡眠潛伏期短于對照組，睡眠效率較高，覺醒指數較低，N3占有效睡眠百分比較高（ P <0.05）。結論：OA是COMISA治療的有效方法，具備較高的應用價值。

關鍵詞 ?阻塞性睡眠呼吸暫停；失眠；阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病；口腔矯治器；多導睡眠圖；呼吸參數；睡眠參數；療效

Evaluation of the Efficacy of Oral Appliance for Obstructive Sleep Apnea Combined with Insomnia ?YANG Shantang，LIN Xiaoming，CHEN Yuling

（Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： To know the effect of oral appliances（OA） on comorbid insomnia and sleep apnea（COMISA）. Methods： A total of 78 patients with COMISA were enrolled and randomly divided into a study group（ n =39） and a control group（ n =39）.The control group received routine treatment; the study group received OA treatment based on routine treatment.Polysomnography was performed before and after treatment，and the respiratory and sleep parameters were recorded. Results： Regarding respiratory parameters，the study group had significantly lower apnea index，hypopnea index，and apnea-hypopnea index compared to the control group after treatment，and the lowest SpO 2 was higher，while the longest apnea time was shorter（ P <0.05）.Regarding sleep parameters，the study group had shorter sleep latency，higher sleep efficiency，lower arousal index，and a higher percentage of N3 than the control group after treatment（ P <0.05）. Conclusion： OA is an effective COMISA treatment method with high application value.

Keywords ?Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Insomnia; Comorbid insomnia and sleep apnea; Oral appliances; Polysomnography; Respiratory parameters; Sleep parameters; Curative effect

中圖分類號：R766;R740 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.063

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS以睡眠時反復發作的上氣道狹窄/堵塞導致的呼吸暫停、間歇低氧為主要臨床特征的睡眠呼吸疾病，成年人群患病率為5% ～10%［1］。OSAHS可導致交感興奮性增加、全身性氧化應激及炎癥反應，長期未得到治療可對心腦血管、內分泌與神經認知等多系統功能造成損害［2］。失眠是OSAHS患者常見并發癥，二者關系密切。研究顯示，30% ～50%的OSAHS患者常伴隨睡眠紊亂或失眠癥狀，而慢性失眠患者中30% ～40%滿足OSAHS診斷標準［3］。失眠與OSAHS同時出現時被稱為阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病（Comorbid Insomnia and Sleep Apnea，COMISA），其具備自身發病特征，是近年臨床研究的熱點，治療上需兼顧呼吸暫停或失眠［4］。口腔矯治器（Oral Appliance，OA）是輕中度OSAHS治療的有效方法，也可用于不耐受/不愿意接受持續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure Ventilation，CPAP）重度OSAHS患者。已有研究顯示，OA不僅可改善OSAHS患者呼吸參數，也可治療慢性失眠［5］，因此其可能治療COMISA有效。本研究擬探討OA治療COMISA的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年3月至2023年10月泉州市第一醫院收治的COMISA患者78例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組中男29例，女10例，年齡34～82歲，平均年齡（51.4±9.4）歲，體質量指數（Body Mass Index，BMI）（27.5±3.3）kg/m2；基礎疾病：高血壓27例，糖尿病10例，冠心病8例。對照組中男26例，女13例，年齡35～78歲，平均年齡（50.7±8.9）歲，BMI（27.2±3.0）kg/m2；基礎疾病：高血壓26例，糖尿病12例，冠心病6例。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 1）年齡≥18歲；2）符合美國醫師協會提出的OSAHS診斷標準［6］；3）合并失眠：依據ICSD-3標準，滿足至少以下一項判定為失眠：睡眠潛伏期（Sleep Latency，SL）＞30 min，入睡后醒來＞45 min，睡眠效率（Sleep Efficiency，SE）＜75%，存在明顯的日間功能損傷（如疲勞、情緒障礙、對睡眠時間/質量不滿、缺乏活力、注意力或記憶受損等）［7］；4）未接受過其他OSAHS治療方式，本次就診拒絕/無法耐受CPAP或其他治療方法；5）近3個月內未服用過安眠類藥物；6）對OA治療具備良好的依從性，能按時復診復查；7）對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并嚴重牙周炎，牙槽骨吸收超過根長2/3，或余牙數＜9顆；2）合并其他會導致失眠的急慢性疾病；3）合并嚴重的顳下頜關節功能紊亂；4）合并嚴重的器質性疾病。

1.4 治療方法 2組患者均接受綜合治療，積極控制基礎疾病，維持血壓、血糖與血脂穩定，給予患者羧甲司坦口服液（廣州白云山制藥）治療，10 mL/次，3次/d，連續治療4周；同步開展非藥物治療， 包括控制飲食、規律運動、呼吸訓練、制定并實施減重計劃，指導患者采用側身睡眠，睡覺時適當抬高床頭。觀察組在上述常規治療的基礎上接受OA治療：行口腔檢查，拍攝全頜曲面斷層片、頭顱定位側位片、雙側顳下頜關節薛氏位X片，無異常者取雙頜模型及重建合蠟，戴蠟拍攝頭顱定位側位片、雙側顳下頜關節薛氏位X片，確認上氣道較未佩戴前擴大、雙側顳下頜關節髁狀突前移距離一致且前移后位于關節結節下后方/下方，后選用該蠟制作單一體軟硬塑/硬塑下頜前移OA。囑患者睡覺時佩戴OA，1個月后復診，了解癥狀與睡眠情況，評估咬合變化，并在佩戴OA的情況下復查多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）。

1.5 觀察指標 于治療前后行夜間PSG檢查，記錄6項呼吸參數與9項睡眠參數，呼吸參數包括呼吸暫停指數（Apnea Index，AI）、低通氣指數（Hypopnea Index，HI）、呼吸暫停低通氣指數（Apnea Hypopnea Index，AHI）、最低血氧飽和度（Lowest SpO 2，LSpO 2）、平均血氧飽和度（Average SpO 2，ASpO 2）與最長呼吸暫停時間；睡眠參數包括SL、快速眼運睡眠潛伏期（REM Latency，RL）、總睡眠時間（Total Sleep Time，TST）、SE、覺醒指數（Arousal Index，ArI）、REM占有效睡眠百分比（REM%）、N1占有效睡眠百分比（N1%）、N2占有效睡眠百分比（N2%）、N3占有效睡眠百分比（N3%）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計量數據用均數±標準差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者呼吸參數比較 治療前，2組患者呼吸參數比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。治療后，觀察組AI、HI、AHI均顯著低于對照組，LSpO 2較高，而最長呼吸暫停時間較短（ P <0.05），2組治療后ASpO 2無顯著差異（ P >0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后睡眠參數比較 治療前，2組患者睡眠比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。治療后，觀察組SL短于對照組，SE明顯較高，ArI較低，N1%較低而N3%較高，差異有統計學意義（ P <0.05），其余無顯著差異（ P >0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS主要癥狀包括睡眠時打鼾、夜間頻繁覺醒、晨起頭痛、日間嗜睡、注意力減退與情緒障礙，可促進高血壓、糖尿病、肥胖、失眠等慢性疾病發生與進展，嚴重影響患者身心健康。早在1973年，Guilleminault即提出OSAHS與失眠是一種的新的臨床綜合征，即COMISA，后續研究發現該類患者呼吸紊亂與單純OSAHS相近，而心理行為特征與原發性失眠患者類似［3］。COMISA的主要臨床特征包括睡眠覺醒次數增多、睡眠時缺氧、深睡眠減少等，既存在OSAHS患者的睡眠特點，也具備原發性失眠患者的臨床癥狀，但比單一疾病患者的臨床特征更顯著，病情也通常更重，且患者會出現更為顯著的心理精神癥狀，包括興奮、恐懼、幻覺、抑郁癥等，精神與軀體損害程度、心血管疾病相關疾病的患病風險也顯著增加［3，8-9］。因此，對于COMISA患者，應積極提供干預，且干預應兼顧呼吸暫停與睡眠問題。

目前，臨床治療COMISA的非手術方法包括藥物治療、CPAP、失眠認知行為療法等，現有方法具備各自的優缺點，單一方法通常難以達到滿意的效果。CPAP可有效改善OSAHS癥狀及睡眠結構［10-12］，但可造成面部壓力過大、口腔干燥、鼻塞等不良反應，噪聲也會造成不適，加之失眠、精神心理障礙等因素影響，患者治療依從性不足，失眠認知行為療法可有效改善患者失眠癥狀與心理精神癥狀，且效果持續時間較長，但單用無法改善OSAHS癥狀［13］。CPAP聯合失眠認知療法可提升療效，但不能改善患者對CPAP的依從性。藥物治療如苯二氮 ?艸 ?卓 ?受體激動劑等可改善失眠問題，但存在反彈性失眠、夜間精神錯亂、耐藥性等問題，通常僅作為非藥物治療無效時的備選［3，14］。這類藥物對OSAHS治療的效果也并不顯著。

OA治療輕中度OSAHS效果明確，也可用于不愿意/不耐受CPAP等治療方法的重度OSAHS患者，具備效果明確、取戴方便、耐受性與依從性好等優點，近年在OSAHS治療中的應用增加。饒明聰等［15］的研究顯示，OA可改善不同嚴重程度OSAHS患者呼吸指標與睡眠參數，可用于不同程度OSAHS治療。鐘榕檳等［5］對14例COMISA患者的研究顯示，佩戴OA后1個月患者SL、ArI、AI與AHI顯著減少，而TST、SE、N3%與LSpO 2則顯著增加，提示OA可改善COMISA患者呼吸參數、睡眠狀態與睡眠結構。但該研究僅設置自身對照，且樣本較小。本研究通過臨床對照設計，評價了在常規治療基礎上聯合應用OA的效果。本研究顯示，觀察組在治療后呼吸參數、睡眠參數均有顯著改善，且治療后均優于對照組，具體表現為AI、HI、AHI顯著較低，LSpO 2較高，最長呼吸暫停時間較短，SL較短，SE較高，ArI較低，且N3%較高。上述結果進一步提示OA治療COMISA有效，可有效改善呼吸暫停與睡眠結構，提升睡眠質量。

OA治療COMISA的機制尚不完全明確，可能包括以下幾個方面：1）OA可使患者下頜骨遷移，讓舌體穩定在前移狀態，避免舌后墜，讓其在睡眠時氣道維持開放，從而減輕呼吸問題［16］。2）OA可穩定或擴大上氣道，讓患者在睡眠時呼吸運動平穩，減少淺睡眠與睡眠片段化，從而改善失眠癥狀［17-18］。3）下丘腦-垂體-腎上腺（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal，HPA）軸過度激活可能是COMISA的重要發病機制。HPA軸調節皮質醇分泌具備生物節律性，后者分泌水平過高時可導致代謝異常、血糖波動、疲勞與失眠等問題［19］。OA可改善呼吸暫停、缺氧導致的睡眠障礙，讓皮質醇分泌趨于正常。4）COMISA患者多存在不同程度的情緒障礙，精神心理問題可與失眠問題相互影響，形成惡性循環。OA可通過改善睡眠問題打破這種惡性循環，減輕患者焦慮、煩躁等負性情緒［20］。

綜上所述，OA可有效改善COMISA患者呼吸參數與睡眠參數，可能是COMISA非藥物治療較為理想的選擇之一。

利益沖突聲明 ：無。

參考文獻

［1］ FIETZE I，LAHARNAR N，OBST A，et al.Prevalence and association analysis of obstructive sleep apnea with gender and age differences-results of SHIP-Trend［J］.J Sleep Res，2019，28（5）：e12770.

［2］黃雅楠，莫雨婷，徐運.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的認知損害相關腦灰質影像學改變的研究進展［J］.中國臨床神經科學，2023，31（5）：600-604，封3.

［3］鐘榕檳，饒明聰，黃敏方.阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病的研究進展［J］.實用醫學雜志，2022，38（2）：134-138.

［4］SWEETMAN A，LACK L，CRAWFORD M，et al.Comorbid insomnia and sleep apnea：assessment and management approaches［J］.Sleep Med Clin，2022，17（4）：597-617.

［5］鐘榕檳，饒明聰，黃敏方.口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病的療效［J］.實用醫學雜志，2023，39（1）：92-96.

［6］穆雪鹍，李亞珍，魏永莉，等.《2014美國醫師協會成人阻塞性睡眠呼吸暫停診斷臨床實踐指南》解讀［J］.中國急救醫學，2015，35（1）：1-4.

［7］JANSSEN H C J P，VENEKAMP L N，PEETERS G A M，et al.Management of insomnia in sleep disordered breathing［J］.Eur Respir Rev，2019，28（153）：190080.

［8］葉靜怡，王彥婷，毛丹丹，等.失眠伴阻塞性睡眠呼吸暫停患者睡眠特征結構分析［J］.國際精神病學雜志，2020，47（5）：960-963.

［9］房鳳鳳，邊紅艷，高瑩卉，等.老年男性阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠共病患者發生不良心血管事件的風險［J］.中華老年心腦血管病雜志，2023，25（4）：390-393.

［10］ 張飔雪，余剛.高壓氧聯合持續正壓通氣治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效及對患者睡眠結構的影響［J］.陜西醫學雜志，2021，50（11）：1354-1357.

［11］丁秀，王小軼，羅巍，等.上氣道持續正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠結構的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（3）：181-185.

［12］黃華，潘飛.抗反流藥物聯合持續氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴咽喉反流的療效分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（3）：186-189.

［13］SWEETMAN A，LACK L，MCEVOY R D，et al.Cognitive behavioural therapy for insomnia reduces sleep apnoea severity：a randomised controlled trial［J］.ERJ Open Res，2020，6（2）：00161-2020.

［14］周穎倩，頊晉昆，尹國平，等.不同患病程度的阻塞性睡眠呼吸暫停患者藥物誘導睡眠下頦舌肌肌電的特征分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2023，58（10）：951-958.

［15］饒明聰，鐘榕檳，張秋萍，等.口腔矯治器治療不同嚴重程度阻塞性睡眠呼吸暫停的療效分析［J］.中國臨床新醫學，2023，16（11）：1170-1174.

［16］PROOTHI M，GRAZINA V J R，GOLD A R.Chronic insomnia remitting after maxillomandibular advancement for mild obstructive sleep apnea：a case series［J］.J Med Case Rep，2019，13（1）：252.

［17］龐鋒，盧永田，譚艷，等.個性化可調式口腔矯治器治療輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效評估［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2021，28（8）：506-509.

［18］CISTULLI P A，SUTHERLAND K.Phenotyping obstructive sleep apnoea-bringing precision to oral appliance therapy［J］.J Oral Rehabil，2019，46（12）：1185-1191.

［19］江偉，宋萬燈，章福彬，等.老年慢性失眠患者血清下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平變化及其與睡眠質量和認知功能的相關性［J］.中國醫藥導報，2023，20（2）：122-125.

［20］肖衛文.口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征［J］.世界睡眠醫學雜志，2021，8（3）：525-527.