新安程氏內科辨治心悸病經驗

蔡珊珊 程丹 胡靜 程曉昱

摘要? 新安醫學根植于徽文化，鼎盛于明清，流傳至今。新安程氏內科作為其重要分支，在世代傳承之下，積累了豐富的臨證經驗。通過閱讀新安程氏相關病案和跟師門診等，總結程氏臨證經驗，并舉臨床醫案輔以證明。新安程氏內科認為心悸病多為本虛標實，病機多為氣血虧虛為本，痰瘀氣滯為標，施以補氣健脾、滋養心腎兼以化痰、祛瘀、調暢氣機。總結新安程氏內科治療心悸病的特色，即審舌查脈、顧護脾胃、心肝同調、穴位貼敷、冬令膏方，以期對臨床有借鑒意義。

關鍵詞? 心悸病；新安程氏內科；經驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.036

心悸病作為以心慌為主要特征的中醫內科疾病之一，以老年人群發病居多。該病常因情志波動或勞累過度而發作，臨床表現為病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，且常伴心中苦悶不樂、失眠、易驚、肢冷汗出、眩暈等癥［1］。漢代張仲景的《金匱要略》首次記載“心下悸”，以及提出治療該病經典方炙甘草湯。心悸的病情有輕有重，吳謙在《醫宗金鑒·卷二十》曰：“病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續性。”近年來，隨著社會節奏的不斷加快，生活方式的不斷轉變，中青年心悸病的發病率逐年上升。有研究顯示，心律失常50歲以下人群占37%，且在猝死成人中，心律失常占80%以上，對病人的身心產生較大的負面影響［2］。而心律失常多屬“心悸”范疇［3］，該病起病急、進展快、并發癥多、危害性大，通常由于心臟搏動頻率、心律起源部位、心臟傳導等異常導致，嚴重影響病人的生命健康。目前，西醫主要治療的藥物有琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾、胺碘酮［4］等，然而長期使用西藥將會引起緩慢性心律失常，或者嚴重的心外臟器不良反應。中醫傳承至今，在診療疾病時注重整體觀念，綜合判斷，臨證處方遵循“三因制宜”原則，臨

基金項目? 國家自然科學基金面上項目（No.81373774）；國家自然科學基金面上項目（No.81473386）；安徽省中醫藥學術流派傳承工作室建設項目，編號：皖中醫藥發展秘〔2021〕30號；安徽省名中醫工作室項目，編號：中發展〔2020〕10號；安徽省中醫藥領軍人才建設項目，編號：中醫藥發展秘〔2018〕23號；安徽省高校自然科學研究重點項目（No.KJ2020A0380）；安徽中醫藥大學自然科學研究項目（No.2020sfyzc06）

通訊作者? 程曉昱，E-mail：cxy478@163.com

引用信息? 蔡珊珊，程丹，胡靜，等.新安程氏內科辨治心悸病經驗［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2098-2101.

床常采用中藥、針灸、拔罐、貼敷等多種治療手段，尚未發現明顯毒副作用，在防治心血管疾病方面具有積極作用。

新安醫學世醫不絕、流傳至今，對中醫的發展作出了重大貢獻［5］。而新安程氏內科是新安醫學眾多家族鏈傳承較好的一支，蘊含著豐富的新安醫學治療思想及文化理念。新安程氏內科擅內科雜病，尤長于脾胃、心血管病治療。心血管病病情復雜，病程長，需辨證與辨病相結合。程氏治療心血管病時注重病證統一，不求速效，循序漸進，處方遣藥時，多以瓜蔞皮、谷芽、山藥等價廉易得之品，以輕靈見長。程曉昱教授是新安程氏內科的第十代傳人，秉承古訓，開拓創新，其處方用藥始終遵循“證同治亦同，證異治亦異”的治療原則，即病機相同，則治法相同，病機不同，則治法不同。本研究探討新安程氏內科治療心悸病的思路和特色，以期對臨床治療心悸提供借鑒。

1? 病因病機認識

對于心悸的病因病機，歷代醫家有不同的見解。如《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至……脈痹不已，復感于邪，內舍于心”［6］。由此可見外感邪氣，痹阻心脈，氣血運行凝滯，正氣虛弱，可發為心悸。《醫學心悟·驚悸恐篇》［7］有云：“驚者，驚駭也。悸者，心動也。恐者，畏懼也。此三者皆發于心，而肝腎因之。”肝藏血，腎藏精，肝腎不足，精微物質無法輸送于心，心血虧虛，心神失養，發為心悸。徐春甫在《古今醫統大全·卷之五十·驚悸門》［8］指出：“人之所主者心，心之所主者血。心血一虧，神氣不守，此驚悸之所肇端也。驚者恐也，悸者怖也，血不足則神不守，神不守則驚恐悸怖之證作矣”。可以看出心主血脈，心血虧虛，則心神不守，易發為心悸。程曉昱教授臨證有三十余年，其發現心悸病人多表現為胸悶、心慌氣短，或兼見健忘失眠，體倦乏力，或兼見多夢易驚等，或兼見急躁易怒、盜汗；舌尖多紅、邊有齒痕，舌苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈多弦。程曉昱教授通過繼承前人經驗以及總結自身臨證經驗，認為久病勞倦、情志所傷、感受外邪、藥食失當等耗傷氣血陰陽，致心神失于濡養而受擾，痰濁、水飲、火熱、瘀血等實邪阻滯心脈，心神不安，亦可作心悸。該病病位在心，與肝、脾、胃、腎、肺等臟腑關系密切，多屬本虛標實之證，本虛是氣血陰陽虧損，標實是體內氣機不暢、內生痰濁、瘀血等，治療上補氣養血，滋陰溫陽兼以調氣、化痰、祛瘀。

2? 論治特色

2.1? 審舌查脈，明確證候

舌診和脈診是中醫四診中的重要組成部分，對于辨明證候有著重要的指導作用，且心為君主之官，開竅于舌，臨床上程氏非常重視舌脈。早在內經中就有記載，如《靈樞·脈度》曰：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”以及《望診遵經》［9］曰：“蓋舌者心之苗，心者身之主，故觀舌之形，可診身之病也。”由此可見舌象是人體氣血津液、胃氣充盈、邪正盛衰的外在表現，舌象變化與病情變化密切相關。臨床上程曉昱教授不僅望舌質、舌苔，還重視舌下絡脈的望診，舌下絡脈一定程度上也能反映氣血運行的情況。如血瘀病人舌下絡脈通常迂曲、粗大，氣血不足者則表現為短小、纖細。脈象的形成與心息息相關，在宗氣和心氣的作用下，心臟通過舒張、收縮，使血液進入脈管形成脈搏。心臟正常搏動，脈搏從容和緩，均勻有力。反之脈律不齊是心臟病變的重要表現。如《素問·平人氣象論》曰：“脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死”。提示脈象節律不齊是心悸的重要表現，預示氣血已亂，病情較重，預后較差。

2.2? 顧護脾胃，事半功倍

藏象學言脾胃屬土，心屬火，根據五行相生的關系，火生土，心病及脾病，即母病及子，脾胃失調亦可致心病，即子病犯母［10］。脾胃通過運化水谷精微化生氣血并在肝肺協調作用下輸送于心發揮濡養作用。若脾胃功能不足，氣血化生不足，無法輸送于心，則心失所養而動悸，脾虛則濕邪易生，痰濕擾動心神而發病。故程曉昱教授在辨證治療基礎上常用理氣藥、祛濕藥、消食藥以顧護脾胃。根據臨床的經驗，程曉昱教授自擬出治療心悸的經驗方，主要藥物為酸棗仁、煅龍骨、牡蠣、瓜蔞皮、山藥、茯苓、茯神、黨參、丹參、苦參、甘松、桔梗、枳殼、甘草等。該方特色有運用到《景岳全書》［11］中的酸棗仁湯，《名醫別錄》也曾記載酸棗仁的妙用：“主心煩不得眠，虛汗，煩渴，益氣，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣”［12］。現代藥理研究表明，酸棗仁含有黃酮類化合物、皂苷等多種化學成分，具有鎮痛、抗驚厥、抗心律失常的作用［13］。瓜蔞利氣散結以寬胸，取《金匱要略》中經典方“瓜蔞薤白白酒湯”之意。桔梗、枳殼［14］合用，一升一降，調暢氣機，全身氣血運行調達，則心中舒暢，病癥自除。以及佐以茯苓、山藥健脾護胃。黨參、丹參和苦參合為三參湯，起到益氣清熱、養血活血的作用，甘松味辛能行氣，芳香可醒脾，具有醒脾開郁、理氣止痛之功效，經現代藥理學研究，從黨參內提取的甾體類、三萜類、糖類、生物堿類、木脂素類及黃酮類等多種化合物，在抗缺氧、抗腫瘤、抗氧化、調節血糖等諸多方面發揮其藥理活性［15］。徐旖旎等［16］探討氧化苦參堿對心肌纖維化的影響，研究發現氧化苦參堿可逆轉醛固酮聯合高鹽飲水所引起的心肌纖維化，其作用機制可能與Nothc-1信號有關蛋白表達水平的下調有關。甘松［17］內含有多種活性有機化合物，具有較強的抗心律失常、抗炎、保護心肌細胞、抗癲癇、改善血糖、抑菌以及抗氧化的作用。

2.3? 心肝并治，雙心同調

現代社會因工作節奏的變快，生活方式的改變，越來越多人出現心理及身體的健康問題。心血管疾病病人會伴隨焦慮、抑郁、失眠、神經衰弱等癥狀，即“雙心疾病”［18］。而這些伴隨癥狀在中醫學中是情志不暢的表現。《醫碥》有言：“郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？”程曉昱教授臨床診療中發現心血管疾病病人常合并焦慮，因此治療心血管疾病時，十分注重調節病人的情緒，即“心肝并治”。程曉昱教授認為，雙心疾病與中醫“心主神明”和“肝失疏泄”密切相關。《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心。”提示心在受到外界刺激時會做出反應，并進行意識、思維等活動。心悸病因復雜，所以情志所傷，心神首當其沖，其次是相應臟腑，導致臟腑氣機紊亂［19］。《景岳全書·郁證》言：“至若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也。”程曉昱教授認為心悸病發作與肝關系密切。因為肝屬木，“木之性主于疏泄”，肝失疏泄，氣機不暢導致心神受擾，發為心悸。治療上程曉昱教授注重理氣不傷陰，常用一些疏肝解郁之品，如川楝、佛手、綠梅花等，用藥可事半功倍；以及給予病人必要的心理干預，幫助病人緩解心理壓力，提高心悸病人的療效。

2.4? 穴位貼敷，內外兼護

穴位貼敷治療是中醫治療方法其中之一，具體方法是把中藥研磨成細粉，配制成丸、散、膏等劑型，根據經絡學的理論，直接貼敷于治療疾病的相關經絡的主穴上，此法運用中藥透皮吸收后直接刺激局部神經［20］，調節機體，從而發揮預防及治療疾病。如王威等［21］研究證明冠狀動脈介入術后給予病人中藥穴位貼干預，可改善西雅圖心絞痛量表評分；郭曉梅等［22］研究發現，中藥復方穴位貼敷聯合心可舒片治療冠心病心絞痛效果明顯，可緩解胸悶、胸痛等癥狀，提高心功能及臨床療效，改善血液流變學。由此可見穴位貼敷法和湯藥聯合使用，可以提高療效。程曉昱教授臨床上治療心血管疾病病人喜加用院內制劑消瘀接骨散，該制劑主要由乳香、沒藥、肉桂、姜黃、白芷、生南星、血竭、丁香、花椒、五加皮等組成，具有溫經通絡、行瘀止痛之功效，貼敷在膻中、心俞、厥陰俞、內關、足三里等穴。縱觀全方理氣活血、通經止痛。膻中、心俞、厥陰俞、內關是治療胸痛、驚悸的重要穴位，與足三里配伍，可補氣升陽、寬胸止痛，可有效緩解病人胸悶、胸痛等癥狀。目前，消瘀接骨散多數是運用到骨折、膝骨性關節炎以及類風濕關節炎［23］，該制劑通過抑制核因子κB（NF-κB）通路過度活化［24］，下調炎性細胞因子白細胞介素（IL）-17表達，改善病人生活質量。而冠心康［25］同樣通過抑制NF-κB信號通路，減少炎性因子的釋放，進而控制動脈粥樣硬化的發生與發展。由此消瘀接骨散可能通過NF-κB通路的抑制可以減少炎性因子的釋放，延緩心血管疾病發生與發展。當然這需要進一步研究其作用機制。

2.5? 冬令膏方，補瀉兼施

冬令膏方也是程教授用藥的一大特色。“膏者熬成稠膏也”，膏方是古代醫家治療虛弱病人所采用的一種便捷療法，效果奇佳，能夠滋補強身、抗衰延年、防病糾偏。因此膏方得到了很好的發展。如譚露等［26］通過研究發現，益心通脈膏方可調節血脂代謝，改善心功能，且臨床應用較為安全。程曉昱教授認為冬令膏方不應囿于“補”，應根據病證標本緩急、寒熱虛實等特點來標本兼治、補瀉兼施。臨床上程曉昱教授常先用“開路方”祛邪外出，調整脾胃，然后膏方施補，精準辨證，平衡藥性。常運用對癥藥物針對性治療心悸合并癥的病人，以補中寓治、逐邪外出，如伴夜寐不佳者，加梔子、穿心蓮、酸棗仁、煅龍骨、牡蠣、珍珠母等清心火、養心安神、重鎮安神之品；伴有血脂異常的病人，加絞股藍、赤芍、靈芝、黃精等；伴肝功能受損的病人加垂盆草、茵陳等。

2.6? 驗案舉隅

病例［1］? 病人，女，46歲，1968年10月4日初診，頭暈心悸，脘中不適，納衰不思進食，夜寐亦差。臨證補養心脾治療，選用茯神3錢，淮山藥3錢，菊花碳1錢5分，炒棗仁2錢，丹參1錢，川芎8分，柏子仁3錢，炒夏曲1錢5分，廣皮1錢5分，炒谷芽3錢，廣木香6分，炒冬瓜子3錢，以健脾理氣、養血安神。服藥后好轉。

按：病人以心悸為主癥，辨為心悸病。本病人辨證為心脾兩虛，因為心主血，氣血互根互用，血不足則氣虛，脾為氣血生化之源，脾氣不足，則氣血生化不足，不能上養于心，心失所養，則心悸；心神不寧，故失眠，頭目失養，則頭暈；脾氣不足，運化失健，故食欲不振，脘中不適。治以補益心脾之劑，方中山藥益氣健脾，以資氣血生化之源；陳皮、谷芽、枳殼健脾助運；木香理氣醒脾，使補而不滯；茯神、川芎、丹參、酸棗仁寧心安神。全方不僅體現了程曉昱教授顧護脾胃，固本培元，還體現其用藥輕靈，予山藥、谷芽等藥食同源之品，補而不燥。

病例［2］? 病人，女，76歲，2020年6月12日初診。主訴：心悸胸悶伴雙下肢水腫1個月余，現癥：心悸、胸悶，勞累后加重，伴雙下肢水腫，納差，口干不欲飲，夜寐欠佳，小便較少，大便正常，已絕經。舌淡苔白滑，脈沉細。擬瓜蔞薤白白酒湯合苓桂術甘湯加減。組方：瓜蔞皮20 g，瓜蔞子20 g，茯苓10 g，狗脊10 g，白術10 g，車前子10 g，瞿麥10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，山藥20 g，丹參10 g，茯神10 g。7劑，水煎服，每日1劑，2次分服。

二診：2020年6月19日，病人心悸、胸悶較前好轉，雙下肢水腫較前稍改善，納食較前改善，口干不欲飲，夜寐一般，小便較少，大便正常。舌淡苔白滑，脈沉細。病人心悸胸悶較前好轉，但水飲內阻，津不上承，飲無去路，故擬上方加厚樸12 g、薏苡仁10 g，以加強行氣利水之力。7劑，水煎服，每日1劑，2次分服。

三診：2020年6月26日，病人心悸胸悶較前好轉，雙下肢水腫較前有所改善，納食一般，夜寐尚可，小便較前稍增多，大便正常。舌淡苔白，脈沉細。病人諸癥好轉，擬二診方加豬苓10 g利水道、消水腫。7劑，水煎服，服藥后好轉。

按：病人以心悸、胸悶為主癥，辨病為心悸病。病人老年女性，脾腎漸虛，腎陽虛不能溫陽利水，脾陽虛失于化生及轉運水液，水飲內停，上凌于心，故有心悸、睡眠欠佳；氣機不利，則有胸悶；水津不布，則口干不欲飲，雙下肢水腫，小便少；脾胃虛弱，則見納差。舌淡苔白滑，脈沉細為“水飲凌心證”。程曉昱教授認為心悸分為虛實兩端，因虛致實，由實轉虛，虛實夾雜，且年老臟腑虛弱，脾腎易陽虛，夾飲夾瘀，故立足本證病機，標本兼顧，溫補脾腎，行氣活血化水。方中茯苓主胸脅逆氣、恐悸，可利水滲濕，現代藥理研究表明，茯苓中茯苓素為其有效利尿成分［27］；瓜蔞皮利氣寬胸，現代藥理研究顯示瓜蔞皮能抗動脈粥樣硬化，改善缺血再灌注損傷［28］，二者共起利水寬中之效。臣以瓜蔞子以助寬胸，白術健脾燥濕，狗脊溫補腎氣。佐以車前子、瞿麥利水；山藥益腎氣、健脾胃；枳殼、桔梗調暢上下氣機，以助行水；丹參活血化瘀；茯神寧心安神。諸藥共奏溫補脾腎、行氣化水之效。由此可見心悸病人多為本虛標實，治療時要標本兼治。

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（收稿日期：2023-08-20）

（本文編輯郭懷印）