妊娠早期陰道微生態狀況分析

呂曉麗 劉羽 張悅 沈夢文 年潔潔

摘要：目的? 分析妊娠早期女性陰道微生態的變化、陰道感染及其構成情況。方法? 選取2021年9月-2022年5月在安徽醫科大學附屬婦幼保健院就診的早期妊娠女性共436例作為妊娠組，另選取同期門診就診的正常非妊娠婦女118名作為非妊娠組，按年齡分為≥20歲組、21～30歲組、31～40歲組、41～50歲組。采用陰道微生態評價體系進行微生態評價，評價內容包括密集度、多樣性、優勢菌、菌群抑制或菌群過度增殖、病原微生物、Nugent評分、AV評分、陰道pH值。結果? 妊娠組以革蘭陽性大桿菌（即乳桿菌）為優勢桿菌、AV評分在0～2分、pH值在3.8～4.5的女性占比高于非妊娠組，陰道微生態失衡、混合感染的比例均低于非妊娠組，BV、VVC的檢出率高于非妊娠組，差異有統計學意義（P<0.05）；妊娠組不同年齡段妊娠早期女性之間陰道革蘭氏陽性桿菌占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）；妊娠組隨著年齡增加，陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽性桿菌比例、Nugent 評分、AV評分及pH變化比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同年齡段陰道感染及微生態失調情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；妊娠組≤20歲組陰道微生態失調占比高于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）；21～30歲、31～40歲和41～50歲組陰道感染及微生態失調情況兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 妊娠后機體內分泌及免疫系統會發生變化，使陰道微生態趨于穩定，不利于病原體和除乳桿菌之外的細菌定植；低齡妊娠會導致陰道微生態失衡率增高。

關鍵詞：陰道微生態；妊娠期；陰道菌群

中圖分類號：R714.25? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.019

文章編號：1006-1959（2024）11-0102-06

Analysis of Vaginal Microecological Status in Early Pregnancy

Abstract：Objective? To analyze the changes of vaginal microecology， vaginal infection and its composition in women during early pregnancy.Methods? A total of 436 early pregnant women who were treated in the Maternal and Child Health Hospital， Anhui Medical University from September 2021 to May 2022 were selected as the pregnancy group， and 118 normal non-pregnant women who were treated in the outpatient clinic during the same period were selected as the non-pregnancy group. According to age， they were divided into ≥20 years old group， 21-30 years old group， 31-40 years old group and 41-50 years old group. The vaginal microecological evaluation system was used to evaluate the microecology. The evaluation contents included density， diversity， dominant bacteria， flora inhibition or excessive proliferation of flora， pathogenic microorganisms， Nugent score， AV score， vaginal pH value.Results? The proportion of women with gram-positive bacillus （Lactobacillus） as the dominant bacillus， AV score of 0-2 scores and pH value of 3.8-4.5 in the pregnancy group was higher than that in the non-pregnancy group， the proportion of vaginal microecological imbalance and mixed infection was lower than that in the non-pregnancy group， and the detection rate of BV and VVC was higher than that in the non-pregnancy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of vaginal gram-positive bacilli among women of different ages in the pregnancy group （P>0.05）. With the increase of age， there was no significant difference in the diversity and density of vaginal flora， the proportion of gram-positive bacilli， Nugent score， AV score and pH change in the pregnancy group （P>0.05）. There were statistically significant differences in vaginal infection and microecological imbalance among different age groups （P<0.05）. The proportion of vaginal microecological imbalance in the pregnancy group ≤20 years old group was higher than that in the other three groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in vaginal infection and microecological imbalance among the 21-30 years old， 31-40 years old and 41-50 years old groups （P>0.05）.Conclusion? After pregnancy， the body's endocrine and immune systems will change， making the vaginal microecology stable， which is not conducive to the colonization of pathogens and bacteria other than Lactobacillus. Younger pregnancy can lead to an increased rate of vaginal microecological imbalance.

Key words：Vaginal microenvironment;Pregnency;Vaginal flora

女性陰道微生態是由陰道微生物、內分泌系統、解剖結構，以及局部免疫系統共同構成的一個復雜而動態的微生態系統。在女性月經周期以及整個生命周期中，陰道微生態不斷發生波動。當陰道微生態平衡被破壞時，陰道自身的防御系統將會受到影響，病原體更容易定植，導致各種陰道感染的發生。常見的有細菌性陰道病（bacterial vaginosis， BV）、外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）、滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）和混合性陰道炎（mixed vaginal infection， MVI）等[1，2]。近年來有研究發現妊娠會改變女性陰道微生態，但存在一定爭議。Romero R等[3]對非孕婦和足月分娩孕婦的一項回顧性病例對照研究發現，與非孕婦相比，孕婦的陰道菌群穩定性更高；而DiGiulio DB等[4]研究發現，妊娠期間陰道細菌群落結構沒有顯著變化。已有研究證明妊娠期陰道炎癥會導致嚴重不良妊娠結局，如胚胎停止發育、流產、先兆早產及早產、胎膜早破、宮內感染、胎兒窘迫等[5，6]。隨著我國三胎政策的開放，高齡產婦數量不斷增多，為了更進一步了解妊娠早期女性陰道微生態的變化以及年齡對孕期陰道微生態的影響，現對我院436例妊娠早期女性陰道分泌物進行微生態評價，旨在為臨床對孕早期陰道微生態的分析及干預提供依據，減少孕期陰道炎對妊娠結局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2021年9月-2022年5月在安徽醫科大學附屬婦幼保健院就診的早期妊娠孕婦共436例作為妊娠組，選取同期門診就診的正常非妊娠婦女118例作為非妊娠組。妊娠組按年齡分為≥20歲組、21～30歲組、31～40歲組、41～50歲組。本研究已經過醫院倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準? 納入標準：妊娠組：①單胎妊娠；②無自覺陰道炎癥狀。非妊娠組：無癥狀非妊娠婦女。排除標準：①既往已診斷為陰道炎且短期內使用過藥物治療或自覺有陰道炎癥狀；②采集標本前3天有性生活；③1個月內使用過抗生素。

1.3方法

1.3.1試劑與儀器? 采用山東仕達思生物公司多功能超高倍鏡檢分析系統，包括多媒體顯微鏡、陰道微生態檢測儀、染色儀。檢測結果包括形態學檢測指標（陰道菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌、病原微生物、Nugent評分、AV評分和白細胞計數等）和功能性檢測指標（pH值、生化分析）。

1.3.2標本采集與檢測? 囑研究對象排空膀胱后取截石位，一次性窺器窺開陰道，無菌棉簽取宮頸后穹窿分泌物，革蘭染色后鏡檢，鏡下觀察細菌密集度、多樣性等指標用配套試劑盒進行功能性指標的檢測。

1.3.3微生態評價內容? 密集度：油鏡下觀察（10×100倍），其中Ⅰ級（+）為每高倍視野中可觀察到的平均細菌數為1～9；Ⅱ級（++）：油鏡下每高倍視野中可觀察到的平均細胞數為10～99個；Ⅲ級（+++）：油鏡下每高倍視野中可觀察到平均細菌數為100個及以上，光鏡下細菌滿視野；Ⅳ級（++++）：油鏡觀察下細菌滿視野。多樣性：鏡下可觀察到的細菌種類的數目，Ⅰ級（+）：可辨別1～3種細菌；Ⅱ級（++）：可辨別4～6種細菌；Ⅲ級（+++）：可辨別7～9種細菌；Ⅳ級（++++）：可辨別10種及以上。優勢菌：菌群中可觀察到的生物量和密集度最大的細菌。菌群抑制或菌群過度增殖：①菌群抑制：標本中的細菌量顯著減少，無優勢菌，以及細菌多樣性和密集度≤Ⅰ。②菌群過度增殖：革蘭陽性桿菌為優勢菌，多樣性和密集度在Ⅲ～Ⅳ級。病原微生物：滴蟲、真菌或孢子。Nugent評分：0～3分提示正常，4～6分提示中間狀態，≥7分提示細菌性陰道病。AV評分：0～2分提示正常，3～4分提示輕度AV，5～6分提示中度AV，≥7分提示重度AV。陰道pH值：正常的陰道pH值為3.8～4.5。

1.3.4陰道微生態判定標準? 判定標準參考《陰道微生態評價的臨床應用專家共識》。正常陰道微生態的定義為：陰道菌群的密集度及多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為乳桿菌、陰道pH值在3.8～4.5、乳桿菌功能正常（如H2O2分泌正常）、炎癥指標白細胞酯酶等陰性。陰道微生態失衡：包括菌群抑制和菌群過度增殖。

1.4統計學方法? 采用SPSS 23.0進行統計學處理。計數資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組陰道微生態構成的比較? 兩組陰道微生態構成的密集度、多樣性及Nugent評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組革蘭陽性大桿菌比例、AV評分及pH值比較，差異有統計學意義（P<0.05）；妊娠組中革蘭陽性大桿菌（即乳桿菌）比例>50%、AV評分在0～2分、pH值在3.8～4.5者占比高于非妊娠組，見表1。

2.2兩組陰道感染或微生態失衡發生率比較? 妊娠組中陰道微生態失衡、混合感染的比例均低于非妊娠組，此外妊娠組BV、VVC的檢出率高于非妊娠組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3妊娠組各年齡段陰道微生態構成? 不同年齡段妊娠早期女性陰道革蘭氏陽性桿菌占比、陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽性桿菌比例、Nugent評分、AV評分及pH變化比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4妊娠組各年齡段陰道感染及微生態失調情況? 不同年齡段陰道感染及微生態失調情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5妊娠組各年齡段陰道感染及微生態失調情況的兩兩比較? ≤20歲組陰道微生態失調占比高于其他幾個年齡段組，差異有統計學意義（P<0.05）；21～30歲組、31～40歲組和41～50歲組中任意兩組之間陰道感染及微生態失調情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3討論

女性陰道微生態是由陰道微生物、內分泌系統、解剖結構及局部免疫系統共同構成的一個復雜而動態的微生態系統。在女性整個生命周期中，陰道微生態系統受各種因素影響不斷發生變化，例如月經期、妊娠、性行為、濫用抗生素和陰道沖洗等因素可以改變陰道微生態[7，8]。在健康的女性中，陰道微生物以乳酸桿菌為優勢菌。乳酸桿菌分解上皮細胞內的糖原產生乳酸，可降低陰道pH值，維持酸性環境并防止病原體和病原菌入侵。此外，上皮細胞和免疫細胞通過產生抗炎細胞因子有助于體內平衡[9，10]。妊娠后，陰道菌群會發生變化，可能與妊娠狀態體內激素水平發生變化以及陰道粘膜局部血液循環豐富有關。雌激素使陰道鱗狀上皮細胞增厚，糖原含量增加，乳桿菌分解糖原產生大量乳酸維持陰道酸性環境，一方面抑制其他病原微生物的生長，另一方面有利于優勢菌乳桿菌的生長[11-13]。

Romero R等[3]研究發現，正常妊娠女性的陰道微生物群與非妊娠時不同，其特征是乳桿菌相對豐度較高，且孕婦陰道菌群穩定性高于非孕婦。本研究中，妊娠早期女性陰道微生態失衡者占比為31.19%，低于非妊娠女性中陰道微生態失衡者占比（59.32%）；妊娠女性中陰道微生態平衡者占比更高（妊娠組36.47%，非妊娠組17.80%）。在比較妊娠早期與非妊娠期陰道微生態構成時發現，妊娠組中革蘭陽性大桿菌（即乳桿菌）比例>50%、AV評分在0～2分、pH值在3.8～4.5者占比分別為64.91%、91.97%、33.26%，高于非妊娠組的41.53%、79.66%、18.64%，意味著妊娠女性陰道微生態更趨于平衡狀態。除此之外本研究結果顯示，妊娠組BV、VVC的檢出率（7.34%、15.60%）高于非妊娠組（1.69%、0.85%），表明BV和VVC是妊娠期女性陰道炎的主要原因，與李丹等[14]的研究結論相似。在對妊娠組各年齡段陰道微生態構成進行分析時發現，隨著年齡增加，陰道菌群多樣性、密集度、革蘭氏陽性桿菌比例、Nugent 評分、AV評分及pH變化不顯著，革蘭氏陽性桿菌比例差異無統計學意義。而在分析妊娠組各年齡段陰道感染及微生態失調情況時發現，≤20歲組陰道微生態失調占比較高（P<0.05）；21～30歲組、31～40歲組和41～50歲組中任意兩組之間陰道感染及微生態失調情況無明顯差異，可能與≤20歲組孕早期女性陰道微生態系統不完善或首次性生活年齡過小有關，反映了青春期性教育的必要性，應倡導我國女性在適孕年齡妊娠。

妊娠期陰道微生態的平衡狀態與妊娠結局息息相關，各種陰道感染及炎癥易導致不良結局的發生，例如胚胎停止發育、流產、先兆早產及早產[15，16]、胎膜早破、宮內感染、胎兒窘迫等[17-20]。本研究中納入的妊娠期女性及非妊娠女性均為無癥狀感染者，進行微生態分析后結果不容樂觀，意味著多數孕婦陰道微生態已發生失衡甚或已存在陰道感染，但無明顯自覺癥狀。通過微生態評價系統對這類女性進行陰道微生態分析，可明確診斷病情，發現普通白帶常規無法檢出的微生態失衡狀態。

總之，妊娠女性陰道微生態更趨于平衡狀態，但需要常規進行孕期陰道微生態的監測，及早發現微生態的失衡及陰道感染，為臨床醫生的的診療工作提供更多診斷依據，減少陰道炎對妊娠結局的影響。

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