徐浩教授從“肝主疏泄”論治心悸經(jīng)驗(yàn)

萬穎穎 尚青華 徐浩

摘要心悸病機(jī)多由于心之氣血陰陽(yáng)虧虛或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致。西醫(yī)常見于各種原因引起的心律失常。機(jī)體的臟腑經(jīng)絡(luò)依賴氣的推動(dòng)以維持其正常的機(jī)能。肝的疏泄功能可調(diào)節(jié)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡。徐浩教授臨床以“肝主疏泄”理論來論治心悸實(shí)證，臨床分為肝氣郁滯證、肝郁化火證、氣滯血瘀證、肝熱氣逆證。對(duì)徐浩教授運(yùn)用“肝主疏泄”論治心悸的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理分析，以期為臨床治療本病提供參考。

關(guān)鍵詞心悸；肝主疏泄；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；徐浩

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.037

心悸是以心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主為主要癥狀的一種病癥，多由于心之氣血陰陽(yáng)虧虛或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致［1］。驚悸病名首見于東漢張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》［2］。根據(jù)心悸臨床表現(xiàn)，西醫(yī)常見于各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、期前收縮、心房顫動(dòng)等。徐浩教授現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，全國(guó)第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，師從國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究工作20余年，在心血管疾病的研究和治療上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將徐浩教授從“肝主疏泄”論治心悸的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1理論依據(jù)

1.1“肝主疏泄”理論

“疏泄”一詞始見于《素問·五常政大論》［3］，原文記載：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。其化生，其氣美，其政散，其令條舒。”此時(shí)并未將“疏泄”與肝的生理功能直接聯(lián)系。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》記載：“司疏泄者，肝也”［4］。首次明確地提出肝主疏泄觀點(diǎn)。疏為疏通、疏導(dǎo)之意；泄為升發(fā)、發(fā)泄之意。肝為風(fēng)木之臟，其氣通于春，肝氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，具有升發(fā)生長(zhǎng)、生機(jī)不息之性。《讀醫(yī)隨筆·卷四》：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”少陽(yáng)為氣機(jī)升降樞紐，肝膽疏泄功能正常，人體內(nèi)外上下氣機(jī)運(yùn)動(dòng)暢通［56］。肝具有疏通、舒暢、條達(dá)的特性，疏泄正常，少陽(yáng)樞機(jī)順暢，全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁。肝主疏泄正常，則機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢通達(dá)，機(jī)體生理功能可正常發(fā)揮。

1.2“肝主疏泄”與心的聯(lián)系

根據(jù)五行相生關(guān)系，肝為心之母，心為肝之子。《靈樞》：“足少陽(yáng)之正，繞髀入毛際，合于厥陰；別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之肝，上貫心，以上挾咽”［7］。肝經(jīng)與膽經(jīng)匯合后一起循經(jīng)上行，上貫心系。可見心與肝在臟腑與經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系密切。《素問·痿論》：“心主身之血脈。”即全身血脈統(tǒng)屬于心，一則生血，二則行血。《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”水谷精微經(jīng)脾運(yùn)化、升清散精，上輸于心肺，肺吐故納新，貫注于心脈，受心陽(yáng)變化而赤，化生血液貯藏于肝。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，主疏泄，與全身氣機(jī)調(diào)暢息息相關(guān)。全身氣機(jī)運(yùn)行無阻，可促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微。氣機(jī)升降正常，可助肺氣之升降。肝為心之母，可助心生血。唐容川《本草問答》：“心火生血尤賴肝木生火，此是虛則補(bǔ)其母。”肝生發(fā)之氣可助心陽(yáng)化赤為血。心生血，肝藏血，肝助心生血并藏血于肝。《仁齋直指方》：“蓋氣，血之沖也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。”血液的正常循行，依賴于氣的推動(dòng)、溫煦和固攝作用。心陽(yáng)充沛，肝氣舒暢條達(dá)，疏泄有度，助心行血，脈中血液正常運(yùn)行。《血證論》：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。”氣起著主導(dǎo)作用，肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，則推動(dòng)血液正常運(yùn)行，肝失疏泄，氣機(jī)不暢致血的運(yùn)行異常、肝藏血出現(xiàn)問題。可見肝主疏泄與心之血脈生成運(yùn)行密切相關(guān)。

1.3“肝主疏泄”與心悸的聯(lián)系

心悸多由于心之氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯引起心神失養(yǎng)或心神受擾所致。肝主疏泄具有維持機(jī)體氣血運(yùn)行的作用。肝之疏泄功能正常，則人體之氣運(yùn)行暢通，心之氣血充沛，心氣推動(dòng)血液在脈內(nèi)循環(huán)運(yùn)行，血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以供養(yǎng)全身，心搏如常，心神得以濡養(yǎng)。若疏泄功能出現(xiàn)障礙，則人體氣機(jī)升降出入失常，血液的正常循行依賴于氣的推動(dòng)。肝氣郁滯氣機(jī)不暢，影響氣血運(yùn)行，心神失養(yǎng)而致心悸。肝氣郁滯，日久化火，火熱擾心，心神不安而致心悸。《華氏中藏經(jīng)·論肝臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》：“肝中熱，則喘滿多嗔，目痛，腹脹不嗜食，所作不定，夢(mèng)中驚悸，眼赤，視物不明。”華佗認(rèn)為“肝中熱”“膽中熱”等火熱之邪可致驚悸。氣滯導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，停而不行而致血瘀，心神得不到濡養(yǎng)而導(dǎo)致心悸。氣機(jī)不通，血行不暢，氣血無法運(yùn)行至全身五臟六腑，臟腑失去濡養(yǎng)。《血證論·臟腑病機(jī)論》：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”后天水谷精微依賴脾胃腐熟運(yùn)化而生成氣血，肝之疏泄失司，氣機(jī)升降異常，脾之清陽(yáng)不升、胃之濁陰不降，脾胃腐熟運(yùn)化功能失常，人體之氣血生成乏源，氣血虧虛無法濡養(yǎng)臟腑，心神失養(yǎng)而致心悸。

2辨證論治

徐浩教授認(rèn)為心悸多由于人體氣血異常所致，若氣血充沛，心神得到濡養(yǎng)，則心搏正常；氣血乏源或郁滯，心神失養(yǎng)或被擾，則導(dǎo)致心悸。一身之氣最為重要，機(jī)體的臟腑經(jīng)絡(luò)，依賴氣的推動(dòng)以維持其正常的機(jī)能。肝疏泄功能正常，則少陽(yáng)樞機(jī)通暢，對(duì)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。徐浩教授臨床多從“肝主疏泄”論治心悸，臨床可分為肝氣郁滯證、肝郁化火證、氣滯血瘀證、肝熱氣逆證。肝主疏泄，通過調(diào)暢氣機(jī)從而調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)，疏泄失司，易于引起人的精神情志活動(dòng)異常，病人易受情緒刺激影響而誘發(fā)心悸，臨床應(yīng)囑病人調(diào)節(jié)情志，保持心情愉悅。

2.1肝氣郁滯證

臨床表現(xiàn)為心悸陣作，胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁或易怒，婦女乳房作脹疼痛、月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦。治以疏肝理氣，方用小柴胡湯、柴胡疏肝散或四逆散加減。

2.2肝郁化火證

臨床表現(xiàn)為心悸，頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩夢(mèng)，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁、清泄郁熱，方用丹梔逍遙散或大柴胡湯加減。

2.3氣滯血瘀證

臨床表現(xiàn)為心悸，胸脅脹滿刺痛，性情急躁，唇甲紫暗，婦女經(jīng)閉或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾有血塊，乳房痛脹等癥。舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈弦澀。治以疏肝行氣、活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減。

2.4肝熱氣逆證

臨床表現(xiàn)為心悸，氣從少腹上沖咽喉，噯氣或呃逆，口干口苦，心煩，失眠，多夢(mèng)。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以養(yǎng)血平肝、和胃降逆，方用奔豚湯加減。

3典型驗(yàn)案

病人，女，56歲。2019年6月19日初診。主訴為心慌間作1個(gè)月余。于2019年5月30日走路后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短憋氣。遂就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，心電圖檢查示：心率63次/min，心房顫動(dòng)，伴競(jìng)爭(zhēng)性交界區(qū)起搏，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。遂住院治療，住院時(shí)24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查顯示：竇性心律過緩，房性期前收縮，單個(gè)14151次（17%），成對(duì)房性期前收縮8對(duì)，房性二聯(lián)律1535陣，房性三聯(lián)律72陣，房性四聯(lián)律27陣，短暫性陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，室性期前收縮2次。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化累及多支；局部管腔輕度狹窄；二尖瓣鈣化。N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）為248.8pg/mL。診斷為竇性心動(dòng)過緩、頻發(fā)房性期前收縮、短暫性陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、室性期前收縮，予對(duì)癥治療（具體不詳）。病人經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定后出院，出院后病人規(guī)律服用穩(wěn)心顆粒和銀丹心腦通。為求系統(tǒng)治療，就診于徐浩教授門診，現(xiàn)癥：神清，精神可，時(shí)有心慌氣短，自訴可觸及期前收縮發(fā)生。上2層樓后即覺乏力、氣短，休息后緩解；痰黃質(zhì)黏，口苦口干，口唇暗，易上火，脾氣急，汗出不多，無明顯怕冷怕熱；納可，寐安。小便黃，大便秘結(jié)，初頭硬，二日一行；舌暗偏紅，苔薄白，脈沉弦。既往陳舊性腦梗死病史7年，未遺留后遺癥。否認(rèn)過敏史。西醫(yī)診斷：房性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁化火、氣滯血瘀。治以疏肝清熱、涼血活血為主，方用大柴胡湯合四逆散加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，黨參30g，生大黃6g，枳殼10g，白芍10g，郁金30g，延胡索30g，苦參30g，生地黃30g，瓜蔞30g，桑寄生30g，炙甘草15g。水煎服，每日1劑。二診（2019年8月21日）：病人自訴心慌、氣短、乏力較前好轉(zhuǎn)，期前收縮發(fā)作后即手腳涼；仍口干口苦，黃痰較前減少，痰易咯；納可，寐安；大便秘結(jié)，質(zhì)干，二三日一行，排便費(fèi)力，小便量少，夜尿2次或3次。近期血壓（140～150）/（70～80）mmHg。舌偏暗紅，苔白微膩，脈沉弦。上方瓜蔞加至60g，生大黃加至10g，加桂枝10g。三診（2020年1月20日）：服上方至今，病人自訴期前收縮基本消失，夜晚偶有發(fā)作，便秘較前好轉(zhuǎn)，近幾日大便正常，痰多，較前易咯出，痰黃較前好轉(zhuǎn)，納可，寐安，足尖涼，體力可。舌偏暗紅，苔薄白，脈沉弦。Holter（2019年12月21日）檢查顯示，單個(gè)房性期前收縮237次，室性期前收縮5次，平均心率61次/min，最慢心率45次/min，最快心率121次/min。

提示竇性心律、房性期前收縮、偶發(fā)性室性期前收縮。上方加減間斷服用鞏固治療。

按語：本例病人體虛，心氣不足，平素脾氣急，肝氣失于疏泄，氣血運(yùn)行失暢，心血失暢，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，故病人自覺心慌，悸動(dòng)不安，心搏異常，氣短，乏力。氣血不足則口唇色暗。氣機(jī)郁滯，郁久化熱，煎熬津液，煉液為痰，故口干口苦，痰黃質(zhì)黏，易上火。氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，故通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，濁陰不降，下行受阻，則大便秘結(jié)。病位在心，涉及肝與大腸。本虛標(biāo)實(shí)，虛中夾實(shí)，氣虛為本，氣郁化火為標(biāo)。證屬肝郁化火、氣滯血瘀。故治療上以疏肝清熱、涼血活血為主，方用大柴胡湯合四逆散加減。徐浩教授臨床善用經(jīng)方，大柴胡湯和四逆散出自張仲景《傷寒論》，邪入少陽(yáng)，導(dǎo)致樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯不通。大柴胡湯用于少陽(yáng)陽(yáng)明合病，和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，表里雙解［8］。“少陰病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之。”四逆散可用于肝郁致悸，以透解郁熱、疏肝理脾［9］。柴胡合黃芩，疏解少陽(yáng)；枳殼、郁金、延胡索疏肝理氣活血，使郁滯之氣得以上下通達(dá)；黨參補(bǔ)氣，桑寄生補(bǔ)肝腎，白芍柔肝，生地黃清熱涼血；法半夏、苦參、黃芩清解郁熱、燥濕化痰；生大黃、枳殼、白芍、瓜蔞內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方扶正祛邪。氣虛為本，氣郁化火為標(biāo)，故囑病人調(diào)節(jié)情志，保持心情愉悅。二診時(shí)，病人心慌、氣短、乏力、黃痰較前緩解，繼用前法。大便仍秘結(jié)費(fèi)力，故增加瓜蔞和生大黃劑量以增強(qiáng)通便之力。病人出現(xiàn)期前收縮發(fā)作后即手腳涼，氣機(jī)郁滯，難達(dá)肌表，故以桂枝通陽(yáng)、助陽(yáng)化氣。三診時(shí)，病人期前收縮基本消失，上方加減間斷服用鞏固治療。本病起于氣郁化火，氣滯血瘀，故在疾病治療過程中，應(yīng)注重氣機(jī)通達(dá)，大柴胡湯和解表里，四逆散疏肝解郁，配以涼血活血之藥，氣機(jī)通暢，氣血運(yùn)行正常，降濁得降，心有所養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

［1］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：126.

［2］陳潔，宋文燕，姜濤.心悸病病名及癥狀歷史沿革［J］.山西中醫(yī)，2017，33（6）：5962.

［3］霍磊，張歡潤(rùn)，詹向紅，等.“肝主疏泄”內(nèi)涵演變［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（10）：15331535.

［4］馬作峰.《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏泄”內(nèi)涵的歷史沿革及其演變［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（10）：13431344;1348.

［5］李義松，李娟.陳五一從燮理少陽(yáng)疏利三焦論治心悸經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2020，52（23）：191193.

［6］劉建和，王偉松，張杼惠，等.從少陽(yáng)論治心病［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（12）：14311434.

［7］趙瑩科，張京春，鄔春曉，等.從肝論治心系疾病探討［J］.世界中醫(yī)藥，2015，10（4）：503506.

［8］張奎明，崔應(yīng)麟，葛鸞蝶，等.崔應(yīng)麟基于和解樞機(jī)應(yīng)用大柴胡湯辨治心悸探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2022，49（10）：3942.

［9］薛丕良，李麗琦，杜虹韋，等.《傷寒雜病論》對(duì)心悸的論述及應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，18（15）：175179.

（收稿日期：20230710）

（本文編輯郭懷印）

基金項(xiàng)目中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（No.CI2021B004）

作者單位中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100091）

通訊作者徐浩，Email：xuhaotcm@hotmail.com

引用信息萬穎穎，尚青華，徐浩.徐浩教授從“肝主疏泄”論治心悸經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11461148.