經皮神經電刺激預防剖宮產術后子宮切口缺損形成的療效觀察

［摘要］ 目的： 觀察經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）預防剖宮產術后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD）形成的效果。方法： 選擇2021年2月至2021年11月于江蘇大學第四附屬醫院產科行剖宮產分娩的初產婦151例，隨機分為體尾組（n=51）、宮角+體尾組（n=50）和對照組（n=50）；對照組行常規產后護理，體尾組于剖宮產術后6 h采用2個電極片分別貼至宮體的體表投影部位和骶尾部，宮角+體尾組于剖宮產術后6 h采用4個電極片分別貼至雙側宮角體表投影、宮體體表投影和骶尾部，行TENS治療，20 min/次，1次/d，連續3 d；3組分別于產后6周和6個月行陰道超聲檢查，比較產后6周和6個月子宮大小、憩室形成數量及憩室大小。結果： 3組間產婦產后6周和6個月時子宮長度、寬度及厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），但6個月時子宮均明顯小于產后6周（P均＜0.01）；與對照組相比，體尾組和宮角+體尾組產后6周、6個月PCSD形成率均明顯降低（P均＜0.05），但體尾組和宮角+體尾組之間PCSD形成率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組PCSD形成者產后6周與6個月憩室寬度、深度及殘存肌層厚度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論： 在剖宮產術后6 h行TENS可顯著降低PCSD形成，采用2個電極片或4個電極片通路對降低PCSD形成效果無明顯差異。

［關鍵詞］ 經皮神經電刺激；剖宮產術后子宮切口缺損；剖宮產；憩室

［中圖分類號］ R711；R719

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 1671-7783（2024）03-0260-06

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230032

［引用格式］陳偉鴻，王軼群，李衛. 經皮神經電刺激預防剖宮產術后子宮切口缺損形成的療效觀察［J］. 江蘇大學學報（醫學版）， 2024， 34（3）： 260-265.

Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in preventing the formation of previous cesarean scar defect

CHEN Weihong， WANG Yiqun， LI Wei

（Department of Gynecology， the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang Jiangsu 212001， China）

［Abstract］ Objective： To observe the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation （TENS） on preventing the formation of previous cesarean scar defect （PCSD）. Methods： A total of 151 primary parturients who delivered with cesarean section in the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University from February 2021 to November 2021 were randomly divided into uterine body sacral tail group （n=51）， uterine horn +uterine body sacral tail group （n=50） and control group （n=50）. The control group received routine postpartum care; 2 electrodes were applied to the projection site of uterine body surface and the sacral tail 6 hours after cesarean section in the uterine body sacral tail group， and 4 electrodes were applied to the body surface projection of bilateral uterine horns， the projection site of uterine body surface and the sacral tail 6 hours after cesarean section in the uterine horn+ uterine body sacral tail group， and TENS treatment was performed， 20 min per time， once per day， for 3 consecutive days. The uterine size， number of diverticulum formation and size of diverticulum of the three groups were compared at 6 weeks and 6 months after delivery. Results： There was no significant difference in uterine size （uterine length， width and thickness） among the three groups at 6 weeks and 6 months postpartum （Pgt;0.05）， but the uterine size of the three groups at 6 months postpartum was significantly smaller than that at 6 weeks postpartum （Plt;0.01）. At 6 weeks and 6 months postpartum， the PCSD formation rate in the uterine body sacral tail group and uterine horn+uterine body sacral tail group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）， but there was no statistical significance in the PCSD formation rate between the uterine body sacral tail group and the uterine horn+uterine body sacral tail group （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the changes of diverticulum （diverticulum width， depth and remaining muscle thickness） among the 3 groups at 6 weeks and 6 months postpartum in PCSD patients （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of TENS 6 hours after cesarean section significantly reduced the formation of PCSD， and there was no significant difference in the effect of reducing the formation of PCSD by using two electrodes or four electrodes.

［Key words］ transcutaneous electrical nerve stimulation; previous cesarean scar defect; cesarean delivery; diverticulum

剖宮產術后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD）又稱剖宮產術后子宮瘢痕憩室，是剖宮產術后因子宮下段切口愈合不良，導致切口處形成與宮腔相通的凹陷缺損［1］。目前，我國的剖宮產率達45.09%［2］。PCSD作為剖宮產術后常見的并發癥，其發生率為19.4%～88.0%，可引起月經期延長、異常陰道流血和痛經等，有發生繼發性不孕、瘢痕缺損處妊娠以及子宮破裂等風險［3］。目前PCSD發病原因尚不清楚，可能與剖宮產次數、子宮縫合方法和感染等因素相關，現階段主要采用手術治療，但術后仍有復發可能［4］。

經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種通過刺激皮膚的傳入神經纖維從而引起神經肌肉收縮的非侵入性治療方式，是神經肌肉電刺激的一種類型［5-6］。子宮體肌肉由平滑肌組成，TENS可擴張局部血管，改善子宮平滑肌缺血缺氧［7］，促進其收縮，早期干預可能促進子宮切口愈合［8］。國內現階段研究表明，TENS對治療PCSD的效果較好，且具有操作簡便、無痛、無創等優點［9-10］，但其是否可以預防PCSD形成尚不清楚。因此，本研究擬選擇行剖宮產的產婦，在子宮切口瘢痕形成的早期予以TENS干預，并觀察PCSD的形成情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年2月至2021年11月于江蘇大學第四附屬醫院產科行剖宮產分娩的初產婦。納入標準：首次剖宮產；采用雙層縫合法；腹壁橫切口；37周＜孕周＜42周。排除標準：瘢痕子宮；合并嚴重的器質性病變、血液病、神經系統疾病、精神疾病和重度貧血等；合并感染；術后24 h內發生產后出血。共納入151例，隨機分為體尾組（n=51）、宮角+體尾組（n=50）和對照組（n=50），其中體尾組中1例因發生電極片過敏中途退出。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準，且受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

從剖宮產術后6 h撤除心電監護開始，體尾組、宮角+體尾組采用Longest手持式神經肌肉電刺激儀（型號為LGT-231，廣州龍之杰醫療科技有限公司）治療，體尾組采用2個電極片分別貼至子宮體的體表投影部位和骶尾部；宮角+體尾組采用4個電極片，其中2個電極片同體尾組一致，貼至子宮體的體表投影部位和骶尾部，另外2個電極片則分別貼至雙側子宮宮角體表投影部；采用儀器內設定的適用于切口愈合的模式經皮刺激：輸出頻率60 Hz，脈寬300 μs，20 min/次，1次/d，連續3 d，采取干預措施的時間對應子宮切口瘢痕愈合早期。

對照組采用常規產后護理。3組分別在產后6周和6個月于我院B超室行陰道超聲檢查。

1.3 統計指標及隨訪

收集受試者住院分娩期間的一般資料和手術相關指標，在產后6周和6個月時提前電話溝通，告知其至本院B超室行陰道超聲檢查。一般資料包括年齡、體質量指數（BMI）、孕次、孕周、新生兒體重、既往行經天數以及既往月經周期；手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術前及術后白細胞數、術前及術后血紅蛋白含量、C反應蛋白（CRP）及術后最高體溫。

產后6周和6個月的隨訪內容包括陰道超聲檢查子宮大小、憩室是否形成、憩室形成情況以及PCSD形成者的月經來潮情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0進行統計學分析。計量資料均先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，采用均數±標準差（x±s）表示，3組樣本間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗；同一樣本組內比較采用配對t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗進行分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較

體尾組、宮角+體尾組和對照組年齡、BMI、孕次、孕周、新生兒體重、既往行經天數以及既往月經周期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術相關指標比較

體尾組、宮角+體尾組和對照組手術時間、術中出血量、術前與術后白細胞數、術前與術后血紅蛋白含量、CRP及術后最高體溫比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 陰道超聲監測情況

2.3.1 產后6周及產后6個月子宮恢復情況 陰道超聲檢查結果顯示，3組產后6周和產后6個月子宮長度、寬度及厚度之間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）；但3組產后6個月子宮長度、寬度及厚度均明顯小于產后6周（P均＜0.01）。見表3。

2.3.2 產后6周及產后6個月PCSD形成情況 陰道超聲檢查結果顯示，與對照組相比，體尾組和宮角+體尾組產后6周、6個月PCSD形成率均明顯降低（P均＜0.05）；產后6個月體尾組和對照組各新增1例PCSD患者，但與產后6周PCSD形成率相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；體尾組產后6個月PCSD形成率高于宮角+體尾組，但差異無統計學意義（采用連續校正χ2檢驗，P=0.269）。見表4。

3組間PCSD形成者產后6周與6個月憩室變化（憩室寬度、深度及殘存肌層厚度）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.4 月經來潮情況

隨訪結果顯示，產后6個月體尾組4例未來潮（其中1例為PCSD形成者），宮角+體尾組3例未來潮，對照組6例未來潮（其中2例為PCSD形成者）。

各組PCSD形成且月經來潮情況如下：體尾組5例，宮角+體尾組2例，對照組12例，其中，體尾組有4例出現經期延長或月經量增多，1例無明顯改變；宮角+體尾組有1例出現經期延長，1例無明顯癥狀；對照組有9例出現經期延長或月經量增多，3例無明顯改變。3組間PCSD形成者月經來潮情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.692，P=0.707）。

3 討論

本研究產后6個月陰道超聲隨訪結果顯示，采用TENS早期干預的體尾組和宮角+體尾組PCSD形成率均明顯低于未予干預的對照組，由此提示在子宮切口愈合早期采用TENS治療可促進子宮切口的瘢痕愈合，有效降低PCSD形成。子宮切口的瘢痕愈合需要經歷三個階段，包括纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕機化，在術后3～5 d切口處就會形成典型的肉芽組織，開始纖維瘢痕的愈合修復［11］。故本研究選擇剖宮產術后6 h撤除心電監護后即采取治療措施。TENS首先興奮子宮切口體表投射部位傳入神經，再將興奮傳遞至子宮體平滑肌，引起子宮切口部位肌肉收縮，進而促進該部位血液循環和子宮內膜修復［8，12］。因此，本研究選擇將電極片貼至子宮體部和雙側宮角體表投影處以誘發切口部位肌肉收縮。TENS作為一種物理療法，常用于治療急慢性疼痛、痙攣和外周神經修復等，也可用于改善局部血液循環［13-14］。研究表明［15］，電刺激可促進傷口愈合，其主要生理作用體現如下：促進成纖維細胞生長，增強成纖維細胞遷移并誘導其向肌成纖維細胞分化，對傷口愈合有益；抑制炎癥期時長，縮短愈合過程。Gürgen等［16］研究表明，與采用生理鹽水和聚維酮碘常規治療組相比，TENS組真皮中促炎細胞因子（TNF-α，IL-1β和IL-6）明顯減少；電刺激具有直接抑菌（殺滅）和間接抑菌（阻止生長）作用，有助于整體抗菌反應［17］。由此提示，TENS可通過促進細胞分化、抑制炎癥等促進子宮切口愈合。本研究未具體涉及TENS促進子宮切口愈合的相關機制研究，且現階段缺少該方向相關研究，有待進一步探討。

多項研究表明，雙層縫合法雖然手術時間較單層縫合長，但可有效降低PCSD形成率和改善憩室形成大小［3，18-19］。目前國內已普遍采用雙層連續縫合法縫合子宮切口。本研究受試者均為初次剖宮產且采用雙層縫合法，3組間手術相關指標（手術時間、術中出血量、術前術后白細胞計數、術前術后血紅蛋白含量）差異均無統計學意義，排除了在采取TENS治療措施前，手術縫合方式對PCSD形成率可能造成的影響。

產后6周是產婦子宮復舊的一個重要時間節點，此時子宮體肌纖維縮復、子宮恢復至孕前大小［20］，而剖宮產術后6個月則是子宮切口瘢痕成熟的時間［8］。本研究結果顯示，3組產后6個月子宮均明顯小于產后6周。近年來國內對產后6周至產后6個月通過陰道超聲持續監測子宮大小的研究較少見，僅徐志華等［21］在產后6周開始連續B超監測子宮大小，發現產后子宮逐月縮小，產后5個月至7個月后子宮大小基本不變。由此提示，產后6周至產后6個月期間子宮復舊仍在進行。

此外，本研究還發現，經陰道超聲檢查3組PCSD形成者產后6周和產后6個月憩室形成情況一致。研究表明，盡管剖宮產子宮切口瘢痕愈合至少需要6個月，但剖宮產術后6周就可以診斷出嚴重的瘢痕缺陷［22］。另有學者認為，產后6周可通過陰道超聲對早期傷口愈合進行評估和隨訪，從而進行PCSD測量［23］。Dosedla等［22］研究表明，可在產褥期（即產后6周）內檢測出PCSD，本研究在產后6周即通過陰道超聲檢測出PCSD形成者，與此相一致。然而，Bamberg等［24］研究則認為PCSD患者至少在剖宮產術后6個月才能通過陰道超聲準確觀測出。因此，關于經陰道超聲檢測出PCSD的早期判斷時間尚有爭議。

研究表明［25］，產后月經來潮最早在產后20 d左右，最長時間約在產后254 d。本研究在產后6個月隨訪發現，仍有少數受試者未有月經來潮。本研究結果顯示，在3組已有月經來潮者中，PCSD形成者出現月經改變的人數均超50%以上，表明PCSD可對月經來潮造成影響。

劉秀梅等［9］研究顯示，與肌肉注射縮宮素結合口服產復康顆粒的治療相比，產后6周至產后6個月的PCSD患者通過神經肌肉電刺激治療（6對電極分別置于子宮穴、恥骨聯合上方腹壁切口下緣及背骶部3處，治療30 min/次，2次/周，共5次）可改善子宮內膜血流，促進月經恢復，治療PCSD效果顯著。本研究體尾組和宮角+體尾組PCSD形成者憩室比較無統計學意義，表明4個電極片通路并不明顯優于2個電極片通路，這與本研究最初“4個電極片治療效果優于2個電極片”的期望不相符。造成該結果差異考慮可能原因如下：可能與TENS的刺激方法和療程次數有關；可能與子宮平滑肌組織“內環外縱中交叉”的解剖結構有關；電流通路可能存在相互影響；樣本量不足（體尾組和宮角+體尾組樣本量各超過177例為宜）。因電流通路機制主要涉及物理學且研究條件有限，本研究未制作相應動物模型，有待后續動物實驗進一步闡明。此外，本研究結果有限，未能經陰道超聲觀測到有效血流信號與數據，故未能進一步研究分析，若要了解子宮內膜血流參數，可進一步通過3D-陰超及宮腔鏡顯示觀察。

綜上所述，在剖宮產術后6 h即應用TENS可顯著降低PCSD形成，采用2個電極片或4個電極片通路對降低PCSD形成效果無明顯差異。PCSD可在產后6周時通過陰道超聲檢測出，且產后6周與產后6個月時憩室形成大小無明顯差異。此外，雖然產后6周時子宮基本恢復至孕前狀態，但本研究提示在產后6周至產后6個月內，子宮復舊可能仍在進行。

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［收稿日期］ 2023-02-08" ［編輯］ 劉星星

［基金項目］江蘇省婦幼健康科研項目（F202143）；鎮江市社會發展項目（SH2021042）

［作者簡介］陳偉鴻（1997—），女，碩士研究生；李衛（通訊作者），主任醫師，碩士生導師，E-mail： xmliwei50885@163.com