吳勉華基于瘀熱防治乳腺癌放射性損傷經驗*

孫 研，吳勉華

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023）

[關鍵字] 放射性損傷；乳腺癌；瘀熱；吳勉華；名醫經驗

2020年全球最新癌癥負擔數據提示，乳腺癌已成為全球發病率第一的癌癥。放射治療是乳腺癌的重要治療手段[1]，常用于乳腺癌保乳術后及伴有淋巴結轉移的患者。放療廣泛應用的同時也產生了較多的毒副反應。自由基學說認為，由電離輻射產生的自由基可以通過直接損傷蛋白質、核酸等生物大分子或擾亂細胞信號傳導途徑的方式對組織細胞造成破壞，從而引起放射性損傷[2]。常見的乳腺癌放射性損傷有放射性皮膚損傷、放射性肺炎、放射性肺纖維化、放射性心肌損傷、骨髓抑制、心包積液及肋骨骨折等，后兩者臨床上較為少見。對于此類毒副反應，西醫治療以防為主，通過優化放療計劃的方式降低放射劑量，但對于已經發生放射性損傷往往只采取對癥處理，缺乏特異、有效的根治治療措施。近年來，中醫藥在防治乳腺癌放射性損傷的過程中，取得了較為顯著的臨床療效。相關研究表明，放療配合中藥治療，不僅能減輕放療帶來的毒副作用，還可提高腫瘤對放療的敏感度[3]。

吳勉華教授，博士研究生導師，全國名中醫，首屆岐黃學者，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科急難癥教學、臨床、科研工作近三十載，學驗俱豐。其繼承國醫大師周仲瑛教授“癌毒”“瘀熱”等學術思想及臨床經驗，在中醫藥抗腫瘤方面見解獨到。吳勉華教授指出，盡管放療技術在不斷進步，但放射線對人體正常組織的損傷仍然無法避免，以致在不同程度上影響了患者的生存質量。為減輕放射治療產生的不良反應，吳勉華教授將“瘀熱”理論創新性地應用于放射性損傷的防治。其認為，射線屬于特殊的“火熱毒邪”，接觸機體后可直接熱灼脈絡、煎熬陰津，以致瘀熱相搏，出現皮膚紅腫熱痛、干咳少痰、心煩心悸、烘熱汗出等癥狀。筆者有幸師從吳勉華教授，獲益良多，現將其基于瘀熱防治乳腺癌放射性損傷經驗梳理和總結如下。

1 審證求機，辨機論治

病機辨證是國醫大師周仲瑛教授在反復的臨證實踐中歸納總結的用病機指導辨證的思辨方法。該方法以辨病機為核心，以辨病理因素為主導，并根據臨床表現及病理特點制定辨治方案[4]。瘀熱相搏證是在急性外感熱病或內傷雜病病變發展的一定階段，火毒熱邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結、相合為患而形成的一種證型。吳又可在《瘟疫論·蓄血》中云：“熱不干血分，不致蓄血。”[5]首次明確提出“熱搏血為瘀”的論點。吳勉華教授創新性地將瘀熱病機理論運用于乳腺癌放射性損傷的治療，并根據口干生瘡、皮膚紅腫熱痛、干咳少痰、心悸煩躁、烘熱汗出、舌質隱紫瘀斑等熱盛陰傷、瘀阻絡損的癥狀，將射線歸于不同于外感六淫和疫毒的“火熱毒邪”。火、熱、毒三邪在侵襲人體時直入營血脈絡，導致陰液煎熬、血絡灼傷，且乳腺位于上焦，多見熱毒，瘀熱更為膠著，氣陰俱傷，故臨證時以涼血化瘀、益氣養陰為主要治法。

2 乳腺癌放射性損傷的防治

2.1 益氣養陰，涼血化瘀 吳勉華教授認為，惡性腫瘤發生的根本原因是人體正氣虧虛無以抗邪，且放射線作為耗氣傷陰的火熱毒邪，侵襲人體后會進加重氣陰的虧虛，導致神疲倦怠、自汗易感、口干咽燥、咳血、大便干結、舌紅少苔、脈細數等癥狀。吳勉華教授以氣陰虧虛為防治放射性損傷之本，并將益氣養陰、潤燥生津貫穿始終。其臨床上常選用沙參麥冬湯、增液湯、四君子湯等方化裁，以黃芪、太子參、黨參、白術、山藥、白扁豆、甘草等益氣，以沙參、玄參、麥冬、天花粉、生地黃、鱉甲等養陰。國醫大師周仲瑛教授認為，惡性腫瘤多由癌毒之瘀、痰、熱毒等合而為病[6]。患者在接受放射治療后會瘀熱搏結更甚，從而出現身熱煩躁、皮下瘀斑、胸悶氣急、舌質紫暗瘀斑、脈澀等癥狀。吳勉華教授以此為標實，采用涼血散瘀、清熱解毒法，常以犀角地黃湯、桃核承氣湯、抵當湯等方為基礎方進行加減，選用水牛角、生地黃、丹參、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、白茅根、紫草、凌霄花等藥，有涼血而不留瘀、活血而不動血之妙。同時其佐用川芎、延胡索等行氣藥以助活血。瘀重者，選用土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥活血消癥。正如葉天士所言：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[7]

2.2 防治并重，分期治療 由于乳腺癌放射性損傷的治療比較困難，晚期損傷更為棘手，故預防為重中之重。《黃帝內經》曰：“上工治未病，不治已病，此之謂也。”[8]吳勉華教授在臨床實踐中尤其注重未病先防、既病防變及瘥后防復，并據此分為早、中、后三期，分期治療，以助機體始終處于陰陽平衡的狀態。早期患者未接受放射治療。吳勉華教授認為，若此時運用大隊寒涼之性的涼血化瘀藥，則會傷伐正氣，反而使放療后的損傷更為嚴重。故早期以扶正為主，注重顧護氣陰，以待中和放射線的火熱偏性，防止放射線對人體產生嚴重的毒副作用。中期為正在接受放射治療的階段，此階段常表現為乏力口干、身熱煩躁、大便干結，甚至咳血氣急、皮膚破潰等瘀熱搏結、氣陰兩傷的癥狀。此階段應當在益氣養陰的基礎上重用涼血化瘀藥，阻斷瘀熱之邪入深，防微杜漸，并貫以扶正以助抗邪。后期是放療結束后的恢復期。患者在經過大劑量放射治療后，正氣虧損嚴重，機體往往處于氣陰兩虛的狀態。此階段吳勉華教授以益氣養陰之品為主，減少涼血化瘀藥物的選用，促使機體臟腑功能的恢復，以防放射性損傷的遷延反復。

2.3 辨病與辨證相結合 吳勉華教授在辨證論治乳腺惡性腫瘤的放射性損傷的基礎上，亦會根據四診資料及實驗室檢查、影像檢查、內鏡檢查等現代檢查技術的結果，進行辨病論治，根據不同放射損傷的預后轉歸選方用藥，以達到延緩、阻礙疾病發展的目的。

2.3.1 放射性皮膚損傷 皮膚損傷是腫瘤患者放療最常見的不良反應。根據放射性皮膚損傷的癥狀，其歸于中醫學里的“瘡瘍”“燙傷”“丹”等范疇。放射線屬火熱毒邪。直接照射可導致熱蘊肌腠、脈絡損傷，出現皮膚局部紅熱疼痛、瘙癢滲液，甚則熱盛肉腐形成潰瘍。針對乳腺癌放射后的皮膚損傷，吳勉華教授常選用紫草、地榆、地膚子、白鮮皮、冰片、苦參、紅花、乳香、沒藥等涼血化瘀、生肌止痛之品。

2.3.2 放射性肺損傷 放射性肺損傷是乳腺癌在放療過程中常見的毒副反應之一，由射線損傷正常的肺組織導致。火熱毒邪直中肺腑，則肺失肅降，肺氣上逆，故出現咳嗽咳痰、氣急咳喘等癥狀。中醫學將其歸屬于“咳嗽”“肺癰”“喘證”“肺萎”等范疇。放療前期以急性放射性肺炎多見，吳勉華教授在涼血化瘀、益氣養陰的基礎上，選用山慈菇、僵蠶、金蕎麥、魚腥草、貓爪草、桔梗、天南星、桑白皮、紫菀、百部、重樓、莪術等化痰止咳、化痰散結的藥物。針對后期出現的放射性肺纖維化癥狀，吳勉華教授常選用枇杷葉、蛤蚧、杏仁、桃仁、紅花、地龍等藥以納氣止咳平喘，活血化瘀通脈。

2.3.3 放射性心臟損傷 隨著放療技術的不斷進步，心臟受到的平均劑量明顯下降，但左乳腺癌患者仍不可避免地照射到部分心臟，引起心肌缺血，進而出現心悸汗出、胸痛喘憋等癥狀。心電圖上可表現為T波低平或倒置、S-T段抬高、心動過速等。中醫學可將其歸屬于“心悸”“胸痹”等范疇。火熱毒邪侵犯心臟，耗傷心之氣陰，故心悸汗出；瘀熱毒邪痹阻，心脈不通則胸痛。正如《素問·痹論篇》所言：“痹者，脈不通，煩則心下鼓。”[9]針對放射性心肌損傷，吳勉華教授常用人參、麥冬、五味子、細辛、川芎、知母、炙甘草等藥。現代研究表明，此類藥物的有效成分可改善微循環，增加冠脈血流量，提高心肌對缺氧的耐受度[10]。

2.3.4 其他放射性損傷 乳腺癌放療后損傷還包括骨髓抑制、胸腔積液、心包積液及肋骨骨折等，雖在臨床上較為罕見，但吳勉華教授對其治療亦有獨到見解。針對放療后骨髓抑制，常用補骨脂、雞血藤、菟絲子、生地榆等藥補血生髓；針對放射后胸腔、心包積液，常用水紅花子、葶藶子、防己、澤漆、桑白皮、茯苓、豬苓、車前子等宣定喘利水之品；針對放射性肋骨骨折，吳勉華教授認為可選補骨脂、續斷、山萸肉、女貞子、雞血藤、杜仲、乳香、沒藥等續筋接骨、活血止痛、補益肝腎之品。

2.4 調達情志，重視后天 乳腺癌的核心病機為氣郁生巖[11]。接受放射治療的乳腺癌患者往往承受著更大的心理壓力，因而出現不同程度的絕望、自卑、恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒。吳勉華教授認為，肝為剛臟，喜條達，忌抑遏，肝郁則失于疏泄，氣機不暢。《素問·舉痛論篇》云：“百病生于氣也。”[12]氣機升降失調所形成的痰、濕、瘀等有形之物，可使瘀熱相搏更甚。對于此類患者，吳勉華教授常在處方中加入理氣解郁之品，但因理氣之品大多辛燥，且放射性損傷的患者容易出現氣陰兩傷，故吳勉華教授常選用合歡花、綠梅花、玫瑰花、佛手花、厚樸花等藥性平和的花類藥，或在柴胡、枳殼、香附、川芎等理氣藥的基礎上，加入白芍、烏梅等斂陰柔肝之品，使理氣而不傷陰。與此同時，吳勉華教授不忘顧護脾胃，究其原因有兩點：其一，脾胃為后天之本，氣血生化之源，癌癥患者本就正氣不足，再加上放射治療耗氣傷陰，極易出現正氣的虧虛，唯有重視后天，才能扶正以攻邪。正如《臨證指南醫案》所言：“有胃氣則生，無胃氣則死。”[13]顧護胃氣有利于放射性損傷的預后轉歸。其二，治療放射性損傷的處方中往往含有大隊藥性寒涼的涼血化瘀、清熱解毒之品，易傷脾胃。故吳勉華教授常加入陳皮、茯苓、炒白術、黨參、白豆蔻、砂仁等健運脾胃的藥物，以助顧護脾胃。

3 驗案舉隅

患者，女，45歲，2022年6月1日初診。主訴：乳腺惡性腫瘤保乳術后。2021年12月患者因右乳疼痛就診于當地醫院，查乳腺B超示：右乳6點方向片狀不均回聲區伴鈣化，彈性評分3分，BI-RADS 4A類。2021年12月29日行右乳腫塊穿刺術，結果示浸潤性癌。2022年1月6日行術前新輔助化療，共8個周期。治療方案：前4周期“法瑪新+環磷酰胺”，后4周期“白紫”。2022年5月9日行“保乳手術”，術后病理：浸潤性癌，淋巴結（-），大小3 cm×2 cm×1 cm，切緣（-），浸潤范圍6 mm，分期pT1b，術后行“法絡通”內分泌治療。擬于2022年6月15日開始行放療，總劑量25 f。刻下癥見：平素情志不暢，近來稍感乏力，手足麻木，口干，晨起手指關節僵硬，烘熱汗出較甚，腰酸，納食可，夜寐安，二便調。舌質淡暗隱紫，邊有齒痕，苔薄，脈細。西醫診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫診斷：乳癌；辨證：瘀熱痹阻，氣陰兩虛證。治法：益氣養陰，涼血化瘀蠲痹。處方：炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓12 g，炒白術12 g，薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮12 g，重樓12 g，莪術12 g，石斛12 g，麥冬12 g，當歸10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，合歡花10 g，焦神曲15 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，蜜桂枝10 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2022年6月22日，累計放療劑量6 f。患者訴近期出現神疲乏力，右側胸壁皮膚可見片狀紅斑，自覺瘙癢灼痛，手足麻木、關節僵硬明顯緩解，口干好轉，右側乳房腫脹，烘熱感改善，出汗減輕，余同前。舌質暗紅，邊有齒痕，苔薄，脈細。予初診方去桂枝、當歸，炙黃芪增至30 g，加生地榆12 g，赤芍12 g，水紅花子12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

3診：2022年7月20日，累計放療劑量24 f。患者訴晨起偶有左手關節僵硬感，腰酸較甚，右側胸壁皮膚疼痛減輕，余同前。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄，脈細。予上方加紫草12 g，地膚子12 g，牛膝12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

4診：2022年8月10日，放療已結束，累計劑量25 f。患者訴精神氣力可，烘熱汗出不顯，口不干，右側胸壁皮膚色斑暗紅，疼痛不顯，右側乳房腫脹好轉，刺樣疼痛時作，腰酸時作，納食可，夜寐尚可，二便調。舌質隱紫，邊有齒痕，苔薄，脈細。予上方去水紅花子、地榆、赤芍，紫草、地膚子，加片姜黃12 g，雞血藤12 g，續斷12 g，桑寄生12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

5診：2022年9月21日。患者訴左側乳房偶有針刺樣疼痛，胸壁少量色素沉著，晨起左側小關節僵硬腫脹減輕，腰酸不顯，夜寐差，易醒。舌質稍暗，邊有齒痕，苔薄，脈細。予上方加茯神15 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

后患者定期復診，隨癥加減治療，服藥至今，目前狀況平穩。

按語：本案患者為乳腺惡性腫瘤，行術前新輔助化療、保乳手術治療、術后內分泌治療及中藥湯劑全程配合放療的綜合療案。患者素體肝腎陰虛，瘀熱痹阻經絡，故見烘熱汗出、手足麻木、關節僵硬、舌質暗隱紫等癥，前后5次診治始終辨為瘀熱痹阻，氣陰兩虛證。患者首診時擬于半個月后行放射治療，擬方以扶正健脾，益氣養陰為法，輔以消癌解毒，減輕后續放療對氣陰損傷的程度。首診方以炙黃芪、川石斛、麥冬為君藥，奏補中益氣、養陰生津之效。白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、莪術為臣藥，以達清熱解毒、消癌散結之功。女貞子、墨旱蓮滋補肝腎陰精；四君子湯、薏苡仁、陳皮、焦山楂補益后天脾胃；當歸、桂枝活血通絡止痛，緩解關節僵硬。以上諸藥共為佐藥。合歡花調暢情志為使藥。2診時患者已行放射治療，故在處方中及時加入生地榆、赤芍、水紅花子等涼血化瘀之品，以防病邪入深，同時加入紫草、地膚子減輕放射治療所致的皮膚損傷；火熱毒邪耗氣傷陰，故見乏力加重，處方中倍用炙黃芪益氣。關節僵硬明顯緩解則去桂枝、當歸。3診時患者放療即將結束，在前期精準辨證的基礎上，患者癥狀平穩，皮膚損傷未見加重，但見腰酸較甚，加一味牛膝補肝腎，余繼予涼血化瘀、益氣養陰、消癌解毒之品，鞏固療效。4診時患者放療已結束，故去生地榆、赤芍、水紅花子、紫草、地膚子，以防寒涼傷正，雖氣陰兩傷癥狀亦有緩解，但不減益氣養陰之品，注重扶正以防病情反復。右乳刺痛時作，加片姜黃、雞血藤行氣活血止痛；腰酸時作，加續斷、桑寄生補益肝腎，擊鼓再進。5診時患者皮損不顯，訴夜寐較差，對癥加入茯神以助眠。

4 結語

吳勉華教授用“瘀熱”理論指導乳腺癌放射性損傷的辨證施治，以涼血化瘀、益氣養陰為治法，將圍放療期分為早、中、后三期，分期防治，達到了未病先防、既病防變及瘥后防復的效果。此外，吳勉華教授在準確辨證的基礎上，還根據患者不同的放射損傷辨病論治，同時重視調達情志及補養后天，臨床療效滿意，為臨床防治乳腺癌放射性損傷提供了新思路。