從補腎活血法論治子宮內膜異位癥痛經※

李家珍,伍娟娟

（1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,廣西 南寧 530011）

痛經分為原發性和繼發性兩類,其中繼發性痛經由盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等引起,常見于育齡期女性。西醫主要采用口服藥物和外科手術治療子宮內膜異位癥痛經,雖有一定的療效,但長期用藥易引起惡心、嘔吐等不良反應,且外科手術治療創傷性較大,臨床應用具有一定的局限性[1]。中醫治療子宮內膜異位癥痛經具有顯著治療優勢和特色,本文主要探討從補腎活血法論治子宮內膜異位癥痛經,以期為臨床診療該病提供參考。

1 病因病機

中醫認為,子宮內膜異位癥痛經歸屬“痛經”“癥瘕”等范疇。子宮內膜異位癥痛經的病機分為正氣虛弱和邪氣盛實兩方面,虛者為腎虛,實者為血瘀,腎虛為發病的根本病機,血瘀是導致發病的關鍵因素,腎虛與血瘀互為因果,相互影響,共同導致子宮內膜異位癥痛經的發生[2]。

1.1 腎虛為本 子宮內膜異位癥痛經發病與腎密切相關,《傅青主女科》記載:“婦人有少腹疼于行經之后者,人以為氣血之虛也,誰知是腎氣之涸乎。”指出腎虛是子宮內膜異位癥痛經發病的根本原因。若腎精不足,精不化血,血海空虛,無以濡養胞宮,則會導致不榮則痛;若腎陽不足,寒邪內生,氣血凝滯不通,則會導致不通則痛。

1.2 血瘀為標 《景岳全書》云:“瘀血留滯作癥,唯婦人有之。”表明瘀血易導致各種婦科疾病[3]。中醫認為,子宮內膜異位癥痛經的發生是離經之血蓄積于下焦所致,若瘀血阻滯沖任、胞脈,經血運行不暢,阻滯不通,不通則痛,則發為痛經;瘀血日久不去,積而成塊,發為癥瘕;瘀血阻滯經脈,經脈失于濡養,還可導致筋脈拘攣,從而產生腰骶酸痛、性交痛等不適。由此可見,血瘀不僅是子宮內膜異位癥痛經的病理基礎,還是貫穿子宮內膜異位癥痛經發生發展過程中的主要病機[4]。

1.3 腎虛、血瘀互為因果 五臟陰陽之本在于腎,若腎陽不足,溫煦能力減弱,血脈失于溫養,則會導致寒凝成瘀;若腎陰虧損,虛熱內生,傷津灼血,則會導致血稠而滯成瘀;若腎氣不足,推動之力減弱,則會導致血行無力成瘀。由此可見,腎陽、腎陰、腎氣虧損皆可致瘀。血瘀日久,阻滯脈絡,則會抑制腎陽的激發、腎陰的滋潤、腎氣的化生,從而進一步加重腎虛。由此可見,病久致虛,也可致瘀,虛可致瘀,瘀又會加重虛,腎虛和血瘀可相互影響,共同導致疾病的發生。

2 治療方法

2.1 補腎固本培其元 腎虛是子宮內膜異位癥痛經的根本病機,以補腎固本培元為治療原則具有重要的意義。腎為臟腑之本,五臟六腑的生理功能離不開腎臟功能的正常運行,故治療子宮內膜異位癥痛經的前提是保障腎臟功能的正常。久病多虛,以腎虛為本,國醫大師夏桂成教授認為子宮內膜異位癥引起的痛經以腎虛,尤以腎陽偏虛為致病之本,以血瘀不通為致病之標,治療方面倡導補腎調經以治本,化瘀通經以治標,這與夏親華教授治療子宮內膜異位癥痛經的思想相差無幾[5-6]。腎為水火之宅,腎正常生理功能的發揮必須以腎的陰陽協調為前提。若腎陽虧損,溫煦之力減弱,胞脈氣血運行不暢,可引發痛經;若腎陰不足,無以充實血海,沖任、胞宮失于滋養,亦可導致痛經。因此,臨床治療子宮內膜異位癥痛經常以“陰中求陽”“陽中求陰”的原則選方用藥,以求平調腎之陰陽,常用的藥物有菟絲子、桑寄生、續斷、肉桂、熟地黃等,使腎之陰陽充足,氣血運行和暢,胞宮得以濡養,則痛經自消。

2.2 活血化瘀治其標 唐冬梅[7]研究發現從血瘀證論治子宮內膜異位癥,不僅能明顯改善患者的痛經癥狀,還能使患者的檢查指標回歸正常。周海燕等[8]通過Meta分析證實活血化瘀法能有效緩解子宮內膜異位癥患者的痛經癥狀,降低復發率,提高妊娠率。瘀血是導致子宮內膜異位癥痛經的關鍵因素,瘀血阻滯于胞中,導致女子脈絡不通,不通則痛。因此,臨床治療子宮內膜異位癥痛經常在補腎培元的基礎上,加用活血化瘀中藥,代表藥有當歸、丹參、川芎、延胡索等。若血瘀較重,積滯成癥瘕,則加全蝎、水蛭破血行氣消癥。氣為血之帥,氣的功能障礙也會導致血行不利,故常在活血化瘀的基礎上加香附、郁金、木香、延胡索、五靈脂等行氣止痛。

2.3 補腎活血法的現代藥理學研究 研究證實補腎活血方藥能明顯改善腎虛血瘀型子宮內膜異位癥患者炎癥因子及應激指標水平,減少致痛物質及炎癥因子的釋放,調節性激素水平,增強抗炎止痛效果[9-11]。

3 病案舉隅

患者,女,40歲,2021年9月12日初診。主訴:經行腹痛10 年余。患者10 余年前無明顯誘因出現痛經,以月經第1～3 d較為明顯,痛連腰骶,腹部喜按,疼痛得溫稍有緩解。月經周期27～30 d,經期5～7 d,月經量偏少,經色暗紅,血塊較多,末次月經時間為2021年8月19日。患者平素手足不溫,怕冷,腰膝酸軟,偶有腰部冷痛,乏力,食欲欠佳,心煩失眠,多夢易醒,夜尿多,每晚1～2次,舌質暗紅,苔薄白,脈沉細澀。體格檢查未見異常。婦科專科檢查:外陰發育未見異常,陰道通暢,分泌物量中等,色白,無異味,宮頸柱狀上皮輕度異位,子宮后位,有輕度壓痛,雙附件未見異常。子宮雙附件彩超示:子宮前位,子宮內膜厚約8 mm,宮內實質性占位病變。患者既往體健,無過敏史。西醫診斷:子宮內膜異位癥,痛經。中醫診斷:痛經,腎虛血瘀證。治則:補腎助陽,益氣化瘀。處方:杜仲15 g,白術9 g,川芎10 g,淫羊藿15 g,桂枝9 g,百合10 g,肉蓯蓉片15 g,炙甘草6 g,肉桂6 g,干益母草10 g,合歡皮10 g,山藥9 g,牛膝15 g,當歸10 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年9月20日二診:患者于2021年9月19日月經來潮,月經量較前稍有增多,經色偏黯,痛經,得溫稍有緩解,血塊較前減少,腰膝酸軟、乏力較前緩解,睡眠質量較前改善,食欲尚可。舌質暗紅,苔薄白,脈沉。治則:補腎活血化瘀。處方:川芎、黃芪、干益母草、丹參各15 g,淫羊藿、牛膝、當歸各12 g,合歡皮、百合各9 g,甘草片6 g。7劑,煎服法同前。

2021年9月26日三診:患者服藥后腰膝酸軟、睡眠質量較前明顯改善,食欲較佳,夜尿每晚1次,舌淡紅,苔薄白,脈沉。繼續補腎滋陰調經,在二診方基礎上去干益母草、牛膝、丹參、淫羊藿、川芎,加枸杞子、女貞子、菟絲子各15 g,黃芪12 g,當歸15 g,黨參片、山藥各10 g。7劑,煎服法同前。隨后3個月在此基礎上進行治療,定期隨訪至2021 年12 月,患者經量正常,經色鮮紅,無血塊,患者痛經癥狀已基本控制。

按語:患者痛經10余年,病程長,病久遷延不愈,日久腎精漸虧,無以充養胞宮,瘀血阻滯,則見痛經、腰膝酸軟;腎陽不足,溫煦能力減弱,則見腰部冷痛、夜尿多;腎氣虧虛,無力推動血行,氣血運行不暢,則見經色暗紅、血塊較多。在治療方面,根據月經階段的不同,用藥各有差異。經前期,腎精虧損,腎陽不足,瘀血內結,治宜補腎助陽益氣以化瘀,用藥多以淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、肉桂等補陽藥為主,以活血化瘀藥為輔;行經期,經血阻滯胞宮,運行不暢,則以川芎、益母草、丹參、黃芪等活血化瘀調經藥為主,促使瘀血排出,經血運行順暢,則痛經緩解;經后期經血已去,血海空虛,多以菟絲子、女貞子等滋補腎陰藥為主,以鞏固正氣。長期服藥易損傷脾胃,故可加黨參、白術、山藥等補脾之藥以固護脾胃。

4 小結

子宮內膜異位癥痛經屬于婦科常見病,多發于育齡期女性,近年來該病的發病率不斷升高,嚴重影響患者的生活質量。本病的發生、發展與腎虛血瘀密切相關。腎為先天之本、元氣之根,為五臟陰陽之本,腎氣、腎精充足,陰陽調和,胞宮、胞脈得以濡養、溫煦,氣血運行通暢,則可避免痛經的發生,故治療應以補腎培元固本為原則。《血證論》記載:“若無瘀血,則經自流通,安行無恙。”指出瘀血是導致子宮內膜異位癥痛經的關鍵。瘀,積血也,乃血行失常、血脈不通所致,治療應以活血化瘀為法,使經血運行通暢,則痛自消。

綜上所述,子宮內膜異位癥痛經的病機既有腎虛,又有血瘀,虛實夾雜,共同致病,貫穿疾病發病發展的始終。因此,治療該病應虛實兼顧,治以補腎固本為主,兼以活血化瘀。補腎活血法作為治療子宮內膜異位癥痛經的基本方法,可有效改善患者的不適癥狀,縮短痛經時間,提高患者的生活質量,值得臨床借鑒。