數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在肺切除術(shù)中的應用價值

賀高升 何明 綜述 朱輝 審校

據(jù)最新全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，肺癌每年估計有220 萬新發(fā)病例和180 萬死亡病例，已成為全球第二大最常見癌癥和最主要的癌癥死亡原因，約占診斷癌癥的1/10（11.4%）和死亡的1/5（18.0%）[1]。近些年低劑量CT 的應用以及新型冠狀病毒肺炎流行期間CT的篩查，使得更多的肺部高危結(jié)節(jié)及早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，對于這些患者獲益最大的治療方法仍然是進行手術(shù)治療[2]。肺切除術(shù)后，需常規(guī)放置胸腔閉式引流管，其目的是引流胸腔積液及胸腔積氣，加速肺復張[3]，并監(jiān)測漏氣和胸腔引流情況。無論手術(shù)方式如何，引流管的存在均會引起不同程度的疼痛甚至是影響肺功能的恢復[4]，因此，胸腔閉式引流管能否盡早拔除是決定患者術(shù)后病程的關(guān)鍵因素，并影響術(shù)后恢復速度和住院時間[5]。為了改善引流效果，實現(xiàn)更快的拔除胸腔引流管，相關(guān)研究不斷開展，胸腔引流系統(tǒng)的改進也在不斷探索中，目前最新研發(fā)出的數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)已在部分胸外中心開展應用，體現(xiàn)出巨大的潛力，本文就數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在肺切除術(shù)中的應用價值進行綜述。

1 胸腔引流系統(tǒng)發(fā)展歷程

胸腔引流系統(tǒng)擁有悠久的歷史，1875 年Gotthard Bulau 發(fā)明了第一個經(jīng)典水封胸腔閉式引流系統(tǒng)，由水下密封容器與胸管的連接組件構(gòu)成，允許空氣和液體從胸膜腔單向運動[6]。二十世紀初，這一引流系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應用，然而在應用過程中卻發(fā)現(xiàn)其并不適合用來引流較大量的胸腔積液，因為隨著引流積液的不斷增加，胸腔引流瓶中的液面會不斷上升，從而增加了進一步引流的阻力。為了解決這一問題，在1926 年研發(fā)出雙腔引流系統(tǒng)，其在單腔瓶的基礎(chǔ)上另外增加了一個水封瓶，將引流液與水封液分離，很好地避免了因引流液增多而導致引流阻力的增加[7]。

對于肺部長期大量漏氣的患者，應用負壓吸引會取得更好的引流效果并可以加速愈合，但在應用過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)適當?shù)奈龎毫^為困難，當負壓壓力過大時，可能造成肺組織損傷并加重漏氣，而當壓力過小時又達不到預期的吸引效果[8]。研究者為此又試圖在雙腔引流系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加一個調(diào)壓瓶，用來緩沖過大的吸引壓力，使得吸引壓力始終維持在一個相對安全的范圍內(nèi)，并最終形成了目前所為廣泛應用的三腔引流系統(tǒng)[8]。

在快速康復和精準外科理念的推動下，研究者試圖尋求一種方法能夠更加客觀地評估肺切除術(shù)后患者肺部是否有漏氣及漏氣量值，這對于患者術(shù)后的治療具有重要意義，他們?yōu)榇碎_發(fā)出了床旁空氣泄漏定量裝置，將其連接到胸管測量10～15 min，便可得到一個較為準確的漏氣值，不過其測量時間較長，且不能連續(xù)測量。2005 年全球第一個數(shù)字引流系統(tǒng)問世，不僅可以實時、精確地測量漏氣值及胸膜壓力，還可以提供穩(wěn)定的負壓吸引，使得胸腔引流系統(tǒng)進入了一個新紀元[9]。

綜上所述，傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)雖然取得了巨大的突破，但其仍存在一定的弊端：1）便攜性差，傳統(tǒng)水封瓶必須保持直立且置于較低位置，一但傾倒可能引發(fā)氣胸，負壓吸引需連接壁式吸引或負壓吸引泵，嚴重影響患者活動及轉(zhuǎn)運[8]；2）穩(wěn)定性較差，由于潛在的虹吸效應，傳統(tǒng)水封瓶的吸引壓力可能會隨著瓶身放置的高度變化而變化[10]，從而不能為胸腔內(nèi)提供穩(wěn)定的吸引壓力，增加了長時間漏氣的風險[11]；3）客觀性較差，在術(shù)后肺部漏氣時，水封瓶只能依靠用力呼氣或咳嗽時引流室中的氣泡來判斷患者是否存在肺部漏氣、漏氣的多少，這種評估方法主要依賴于醫(yī)師對氣泡的主觀解釋。根據(jù)這樣非客觀評估所做出拔除引流管的決策后，再次氣胸或置入胸腔引流管的情況時有發(fā)生，同時這些氣泡也會產(chǎn)生一定的噪音，引起患者的焦慮或影響睡眠。隨著便攜式數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的出現(xiàn)，這些情況已得到改善，并可能帶來一些額外的優(yōu)勢。

2 數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的應用及優(yōu)勢

2.1 數(shù)字引流系統(tǒng)可促進肺漏氣愈合

肺部漏氣是肺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占所有術(shù)后并發(fā)癥的50%[12]，其中超過5 天的稱為長時間漏氣（prolonged air leakage，PAL）[13]，占8%～10.4%[14-15]，即使術(shù)中外科醫(yī)師應用多種技術(shù)，包括應用肺密封劑，覆蓋生物材料、縫線加固等，術(shù)后肺漏氣仍不可避免。長時間的漏氣延緩了拔管時間及肺功能的恢復，增加了患者術(shù)后疼痛，同時也是延遲出院的主要因素[4，16]，另外長時間帶管還可增加膿胸[17]、房顫、血栓栓塞、肺氣腫、肺炎和呼吸衰竭等的風險[18]，因此，術(shù)后需要盡快改善漏氣程度并拔除胸腔閉式引流管。

數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在應對上述問題展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，首先其可以連續(xù)測量、記錄漏氣流量和胸膜腔壓力[8]，并根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓不斷調(diào)節(jié)其吸引壓力使胸膜腔壓力處于預設(shè)壓力范圍內(nèi)，從而減少胸膜內(nèi)壓大幅波動，降低肺部長時間漏氣的風險[11]，同時，可通過相應軟件導出數(shù)據(jù)進行分析與處理。其次，目前大多數(shù)研究認為，在確認殘余肺完全再擴張后，以及在過去至少6 h 內(nèi)空氣流量連續(xù)小于20 mL/min 時，可拔除胸腔引流管[19]，但這時普通胸腔引流瓶仍可看到一些氣泡而不能拔管，從而延長了拔管時間，使患者經(jīng)受不必要的痛苦與花費。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)可提供實時客觀的漏氣數(shù)據(jù)，以及過去24h 或72 h 漏氣曲線圖，能夠為做出及時、安全的拔管決策提供有效的數(shù)據(jù)支持。最重要的是，數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)集儲液瓶、吸引泵于一體，且無需水封，在任何位置均可以提供穩(wěn)定的、持續(xù)的負壓吸引，具有良好的便攜性，術(shù)后長期大量漏氣患者應用該系統(tǒng)可有效縮短住院時間。

肺切除術(shù)后，尤其是存在肺部漏氣時，使用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)具有更大的優(yōu)勢，但對于數(shù)字胸腔引流裝置的最佳抽吸壓力目前尚不清楚，且不同應用中心之間存在差異。Mitsui 等[20]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胸管吸引壓力與漏氣持續(xù)時間顯著相關(guān)，低吸引壓力可以更快改善術(shù)后漏氣。Holbek 等[21]的隨機對照試驗也得出了同樣的結(jié)論，即低吸力水平（-2 cmH2O）能夠顯著縮短引流時間、漏氣停止時間和總液體產(chǎn)出量，而不增加并發(fā)癥。我國羅少龍等[22]，在135 例患者中進行的一項前瞻性研究，來探討常規(guī)引流壓力（-8 cmH2O）與低引流壓力（-2 cmH2O）之間的優(yōu)異性，最終得出低負壓（-2 cmH2O）可改善肺順應性，促進肺復張、減少殘腔，縮短肺漏氣時間、促進肺漏氣部位的修復，具有更好的效果。

陳東來等[23]，將超大負壓吸引值（-30 cmH2O）應用于術(shù)后難治性持續(xù)性大量漏氣患者，也取得了積極的結(jié)果，但其只納入8 例患者，存在一定的局限性。因此，最佳負壓吸引壓力值的設(shè)定仍存在一定爭議。

綜合上述研究來看，肺術(shù)后尤其是伴有肺部漏氣患者，應用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)采用較小的負壓吸引（-2 cmH2O）似乎更具有優(yōu)勢，可能是由于較小的吸引壓力降低了胸膜腔壓力，從而降低了肺表面漏氣點的壓力負荷，隨之漏氣流量減少。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)負壓設(shè)置范圍為（-1～-30）cmH2O，但是否存在一個所有手術(shù)都適用的最佳壓力設(shè)定值以及低引流壓力是否確實比常規(guī)壓力更佳等問題尚需要更進一步的探索。

2.2 數(shù)字引流新系統(tǒng)可有效引流胸腔積液

除術(shù)后肺漏氣外，胸腔引流量也是決定拔除胸腔引流管的另一重要因素，過多的胸腔積液積聚可引發(fā)呼吸困難，甚至是肺不張和肺炎。正常生理狀況下，胸水在胸膜腔內(nèi)不斷形成并吸收，且形成和吸收保持恒定平衡，肺切除術(shù)后，正常的生理平衡受到破壞，導致胸水的形成和積聚顯著增加。

負壓吸引可以有效地引流術(shù)后產(chǎn)生的胸腔積液[24-25]，傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)只能提供恒定不變的壓力，而且壓力的大小不會根據(jù)胸腔內(nèi)壓的變化而變化，在這種固定壓力下持續(xù)抽吸會增加跨胸膜液體濾過的壓力梯度，并可能增加局部炎癥反應[26]。相反，數(shù)字引流系統(tǒng)能夠根據(jù)胸腔內(nèi)壓不斷調(diào)整吸引壓力而使得胸腔內(nèi)壓更為穩(wěn)定，還能夠促進胸腔積液的快速排出以及胸水循環(huán)的恢復。

目前有研究認為全胸腔鏡下肺切除術(shù)后只要排除漏氣，胸腔引流小于500 mL/d，并且引流液為非肉眼乳糜狀，可在術(shù)后48 h 內(nèi)拔除胸管[26]。對于該標準的安全性也有研究進行驗證，在該標準下僅導致2.8%的患者出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)性積液[27]。在臨床實踐中，多數(shù)外科醫(yī)生為避免因胸腔積液重新插入胸管，以及胸腔積液引起的發(fā)熱等并發(fā)癥，大多將小于200 mL/d作為拔管標準，應用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)可精準得知患者胸腔引流量，并據(jù)此做出客觀的拔管決定。另外，使用期間胸膜壓力波動更小，能夠有效地減少胸膜滲出，從而減少胸腔引流量[28-29]，同時該系統(tǒng)擁有抗反流裝置及濾菌器能夠減少胸腔感染。也有少部分研究表明應用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)在減少胸腔引流液方面沒有太大的優(yōu)勢甚至使得引流量增加[31，30]。因此，需要根據(jù)具體情況，全面評估負壓引流系統(tǒng)的應用前景。

2.3 數(shù)字引流系統(tǒng)的創(chuàng)新應用

目前，對于長時間漏氣的預測尚無統(tǒng)一且足夠有效的標準，大都結(jié)合患者性別、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、肺氣腫、肺功能、胸膜黏連、肺切除類型和切除位置進行預測[13]。Takamochi 等[31]在一項研究中嘗試用一種新的方法預測PAL，即根據(jù)數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)顯示的漏氣峰值以及漏氣趨勢將肺術(shù)后漏氣分為5 種模式，而后分析這5 種模式與PAL 的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果在術(shù)后72 h 內(nèi)峰值漏氣為100 mL/min 或更多，或漏氣模式為反復加重并緩解或漏氣無改善趨勢，其發(fā)生PAL 機率較大，可考慮給予積極處理，如胸膜固定或再次手術(shù)等。另外還通過數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)觀察到當漏氣量下降到20 mL/min 以下后，胸膜壓便會出現(xiàn)波動，即表明漏氣停止的信息不僅可以從漏氣值的變化中得到，還可以從胸膜壓波動的增加中得到，這為做出拔管決策提供了新的依據(jù)[34]。

Shintani 等[32]也進行了一項類似的研究，其根據(jù)術(shù)后72 h 漏氣曲線圖，將術(shù)后漏氣分為4 種模式，其中變異模式（即術(shù)后4 天內(nèi)漏氣量呈現(xiàn)出不同程度的減少和增加并始終＞20 mL/min）的患者術(shù)后即刻漏氣量較大且漏氣時間和置管時更長，且多數(shù)需要再次手術(shù)或胸膜固定等治療。另外漏氣量為0 mL/min 或＞30 mL/min 不斷變化的患者拔除胸管后，再發(fā)氣胸或皮下肺氣腫的機率較大，所以需更加慎重地做出拔管決策。上述研究為更準確地預測PAL 提供了新的可能，即分析患者術(shù)后數(shù)字引流系統(tǒng)中的漏氣趨勢，其中漏氣波動幅度較大或長時間無下降趨勢，有較大機率發(fā)生PAL，針對相應患者可盡早加以干預來減少PAL的發(fā)生。但在應用較小吸引壓力時，胸膜腔壓力也隨之降低，較低的胸膜腔壓力能夠減少漏氣的流量，隨之可能會改變漏氣模式，造成PAL 預測的準確性下降。應用數(shù)字引流系統(tǒng)判斷漏氣是否停止時，除了根據(jù)具體漏氣值以及胸膜壓波動的增外，Eriguchi 等[33]進行的一項研究發(fā)現(xiàn)了新的依據(jù)，其回顧性分析714例肺術(shù)后患者胸腔內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)無肺漏氣患者的平均胸膜腔內(nèi)壓約為-12 cmH2O，而在肺漏氣的患者中，設(shè)定常規(guī)壓力（-8 cmH2O）下，漏氣期的平均胸膜腔內(nèi)壓維持在約-8～-10 cmH2O；設(shè)定較小壓力（-1 cmH2O）下，漏氣的平均胸膜腔內(nèi)壓維持在約-5 cmH2O。當漏氣消失時，兩者胸膜腔內(nèi)壓立即下降達到約-12 cmH2O。因此，還可通過胸膜內(nèi)壓的變化來識別漏氣的發(fā)生與停止，且在較溫和的吸力下更易識別?？傮w來說，數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：1）由“干封”取代水封，因此該裝置能夠放置于任何高度，即便是傾倒也無需擔心，方便患者術(shù)后活動及轉(zhuǎn)運；2）根據(jù)胸腔內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)吸引壓力，使得胸腔內(nèi)始終維持在預設(shè)的壓力范圍內(nèi)，促進胸膜固定；3）能夠?qū)崟r地、客觀地顯示肺漏氣及引流液數(shù)值，有助于臨床醫(yī)生判斷術(shù)后恢復情況及拔除引流管時間[34]，同時相應數(shù)據(jù)可導出、可處理；4）在引流瓶已滿、管路松、脫落或阻塞、設(shè)備故障、蓄電池耗盡時均可發(fā)出警報，以便能夠更快地處理相應狀況。除以上優(yōu)勢外，數(shù)字引流系統(tǒng)在硬件上存在一定的不足，主要表現(xiàn)為觀察及記錄患者引流量時仍需到病床旁，如果能夠?qū)崿F(xiàn)遠程實時監(jiān)測患者引流狀況，可以在很大程度上減少醫(yī)護人員日常工作負擔，而且對于帶管出院患者將會更加安全。

3 結(jié)語

肺切除術(shù)后，尤其是肺段或肺葉切除術(shù)后且并發(fā)肺漏氣時，應用數(shù)字胸腔閉式引流系統(tǒng)可加快肺部漏氣的愈合、減少胸腔引流量、縮短帶管時間及住院時間，從而減少患者病痛及住院花費，值得推廣應用。但應用數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)時設(shè)置多大的吸引壓力，以及對于行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)是否具有同樣的優(yōu)勢有待進一步探索。

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。