累及大血管的腹膜后腫瘤處理策略探討

屈國(guó)倫 曲興龍 張洪強(qiáng) 王洪波 王康偉 彭帥 綜述 陳勇 審校

腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumor，RPT）是指原發(fā)于腹膜后腔隙內(nèi)的腫瘤，可來(lái)源于疏松結(jié)締組織、肌肉、血管、神經(jīng)等腹膜后軟組織，但不包括腹膜后臟器如胰腺、腎臟等臟器結(jié)構(gòu)的腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤[1]。RPT難以早期發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)腫瘤體積往往較大[2]，常累及腹膜后血管、神經(jīng)及腹腔臟器；其中約20% 累及動(dòng)脈，64%累及靜脈，16%同時(shí)累及動(dòng)靜脈[3]。手術(shù)是治療RPT 最主要的方式，若首次en-bloc 切除達(dá)到切緣陰性，則成為此類患者達(dá)到潛在根治性治療的最佳時(shí)機(jī)[4]。RPT 手術(shù)難度大且易復(fù)發(fā)，特別是直徑＞10 cm的巨大RPT，多需要聯(lián)合臟器切除甚至血管重建，對(duì)外科醫(yī)師是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，完善的手術(shù)策略和精細(xì)的手術(shù)技巧對(duì)累及大血管RPT 的成功處理十分關(guān)鍵，本文對(duì)累及大血管的RPT 處理策略和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RPT 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

RPT 病理類型較復(fù)雜，對(duì)其要有足夠的認(rèn)識(shí)與準(zhǔn)備：1）對(duì)于復(fù)雜的RPT，特別是對(duì)于累及大血管的RPT，首次對(duì)腫瘤進(jìn)行徹底切除對(duì)患者至關(guān)重要，需要由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成[5]。2）術(shù)中冰凍對(duì)病理科醫(yī)師要求極高，對(duì)診斷難以有較大幫助或者不能改變手術(shù)前預(yù)設(shè)好的切除范圍，手術(shù)需以影像學(xué)診斷為基礎(chǔ)并結(jié)合術(shù)中情況確定切除范圍[6]。影像學(xué)檢查是RPT 術(shù)前評(píng)估的最常用手段，包括B 超、CT、MRI、PET-CT 等[7-8]。超聲可以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與鄰近組織、器官、血管間關(guān)系，手術(shù)當(dāng)天血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可用于術(shù)前擬定血管壁、血管切除和修補(bǔ)、置換等計(jì)劃，還能檢查腫瘤血栓周圍的血管壁，扇形邊緣無(wú)清晰的內(nèi)膜高回聲是血管受侵犯的典型征象，IVUS 對(duì)門靜脈和腸系膜上靜脈受侵犯的檢測(cè)靈敏度達(dá)95% 以上，特異度也超過(guò)90%[9-10]。CT 是最常用的檢查手段，腹部CT 三維血管成像不僅可判斷腫瘤位置，還能了解腫瘤與腹主動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈的關(guān)系和對(duì)血管侵犯程度。腹膜后腫瘤定位CT 診斷符合率約85%[11]。腫瘤對(duì)腹腔血管部分包繞時(shí)，靜脈多表現(xiàn)為管壁不規(guī)則、管腔狹窄，而動(dòng)脈多規(guī)則、無(wú)明顯狹窄；當(dāng)腫瘤完全被包繞血管時(shí)，受累靜脈多見(jiàn)管壁破壞、管腔狹窄，甚至癌栓，影像顯示出靜脈內(nèi)充盈缺損或回流靜脈不顯影，動(dòng)脈則可見(jiàn)管壁不規(guī)則及管腔狹窄征向，腫瘤如果較小也可僅表現(xiàn)為對(duì)血管的壓迫和推移[12]。MRI 能準(zhǔn)確顯示RPT 大小、范圍、腫瘤與鄰近臟器之間的關(guān)系，對(duì)判斷腫瘤是否累及神經(jīng)更有優(yōu)勢(shì)。CT 和MRI 對(duì)RPT 的診斷率高達(dá)90%；而穿刺活檢可用于術(shù)前確診腫瘤性質(zhì)，影像學(xué)檢查和穿刺活檢為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)方案設(shè)計(jì)、臨床決策制定提供重要依據(jù)[13]。

有研究報(bào)道RPT 的完整切除率為67%～94%，RPT 伴有重要血管受累以及多臟器受到侵犯是影響RPT 切除率的主要因素，對(duì)腹膜后腫瘤患者CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化系統(tǒng)處理和三維重建，可多維度了解腫瘤解剖學(xué)位置、血管走向以及與腹腔臟器和周圍組織的關(guān)系，這種三維可視化成像對(duì)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、手術(shù)方案規(guī)劃具有重要指導(dǎo)作用[14-15]。數(shù)字減影血管造影可有效顯示腫瘤的血供，為手術(shù)或血管栓塞提供依據(jù)，對(duì)于復(fù)雜、巨大的RPT 可在術(shù)前進(jìn)行介入栓塞，降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，尤其是對(duì)于＞10 cm 的腫瘤效果更明顯[16-17]。對(duì)于無(wú)法栓塞或者不適合栓塞的RPT 患者，術(shù)前預(yù)判出血量較大，可在術(shù)前采取低位腹主動(dòng)脈球囊置入，術(shù)中酌情行球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)（mixed reality，MR）可對(duì)RPT 侵犯血管及周圍臟器進(jìn)行術(shù)前分析和手術(shù)導(dǎo)航，目前MR已用于RPT 侵犯鄰近血管的評(píng)價(jià)，其敏感度約87.5%，特異度約84.6%；也用于RPT 侵犯鄰近器官的評(píng)價(jià)，其敏感度約為63.6%，特異度約70.0%[18]。

RPT 患者術(shù)前，還需要對(duì)心肺、肝腎等臟器功能評(píng)估，另外約46%的RPT 患者就診時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，還需注意術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于中重度貧血者可適量輸血，對(duì)于腫瘤巨大有出血風(fēng)險(xiǎn)者，需要進(jìn)行術(shù)前備血[1，19]。

2 RPT 累及下腔靜脈、腎靜脈的處理

RPT 常累及下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）與腎靜脈（renal vein，RV），由于手術(shù)視野深、范圍廣，成為手術(shù)的難點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)：1）當(dāng)腫瘤源于IVC 或RV；2）IVC 或RV 被瘤栓致完全閉塞；3）腫瘤侵犯IVC 或RV 不完整切除，可因腫瘤蔓延生長(zhǎng)致IVC 完全阻塞；4）IVC 或RV 受腫瘤黏連致密或包裹難以分離，可行腫瘤完整切除+血管切除+人工血管置換術(shù)[20]。

臨床實(shí)踐中，可根據(jù)下腔靜脈與周圍臟器關(guān)系選擇處理腹腔靜脈，可將IVC 分為4 段（圖1）：Ⅰ段為髂總靜脈分叉處至腎靜脈入口以下2 cm，Ⅱ段為腎靜脈以下2 cm 至腎靜脈以上2 cm，Ⅲ段為腎靜脈以上2 cm 至膈肌，Ⅳ段為膈上段。由于IVC 壁薄，被腫瘤侵犯時(shí)若損傷范圍小可以采取橫向縫合或者補(bǔ)片修補(bǔ)防止血管狹窄，并且修補(bǔ)后的血管管腔不小于正常直徑的1/2；對(duì)于損傷范圍較大，且游離長(zhǎng)度有限而直接吻合存在困難的，則需要整段切除，當(dāng)缺損IVC 長(zhǎng)度大于2 cm 時(shí)，需行血管置換。Ⅰ段是最常受腫瘤侵犯的部位，該段側(cè)支循環(huán)豐富且易建立，來(lái)自盆腔臟器及下肢靜脈的血液回流主要流經(jīng)該段，若需切除此段IVC，應(yīng)盡量避免在術(shù)中損傷側(cè)支循環(huán)而導(dǎo)致回流障礙。切除Ⅱ段IVC 易影響雙側(cè)腎靜脈的回流，左腎靜脈可依靠左腎被膜靜脈和左腎上腺靜脈，以及左膈下靜脈、生殖靜脈匯入而產(chǎn)生代償可能。若該段IVC 受腫瘤侵犯并影響左側(cè)腎靜脈時(shí)，可在靠近IVC 處結(jié)扎左腎靜脈，通過(guò)應(yīng)用呋塞米、監(jiān)測(cè)腎靜脈壓力值變化等評(píng)估左側(cè)腎靜脈的血液回流情況，而決定是否需行左側(cè)腎靜脈重建。右側(cè)腎靜脈短，側(cè)枝循環(huán)也少，如果手術(shù)中切除Ⅱ段IVC，右腎因血液回流障礙而引起淤血及毒素產(chǎn)生，此時(shí)常需行右腎切除或右腎靜脈重建。而切除Ⅲ段IVC，僅切除了腎靜脈匯入點(diǎn)上方的IVC，若患者此處側(cè)支循環(huán)已形成，則無(wú)需血管重建，此時(shí)腎靜脈血液可通過(guò)腎臟下段IVC 經(jīng)側(cè)支循環(huán)匯入至奇靜脈，再回流到心臟，否則需要重建。原發(fā)腫瘤很少累及Ⅳ段IVC，是否在體外循環(huán)下手術(shù)是這段最需要考慮的問(wèn)題，對(duì)于RPT 累及IVC，特別是腎靜脈平面以上段下腔靜脈不可輕易結(jié)扎和切除，會(huì)使回心血量急劇減少、雙腎淤血而引起功能障礙，切除受腫瘤侵犯不同部位IVC 所面臨的風(fēng)險(xiǎn)不同。當(dāng)腫瘤侵犯IVC時(shí)，對(duì)于部分患者需對(duì)IVC 進(jìn)行整段切除，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)IVC、腎靜脈切除后是否需要重建仍存在較大爭(zhēng)議，根據(jù)腫瘤侵犯部位、血管堵塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立情況綜合評(píng)估后制定個(gè)體化治療方案已成為主要方向[21-26]。

圖1 下腔靜脈分段及PRT 累及腹腔靜脈的處理

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時(shí)需行血管重建，防止術(shù)后下肢出現(xiàn)腫脹[27]：1）下腔靜脈和髂靜脈通暢；2）術(shù)前患者已經(jīng)存在下肢腫脹等靜脈回流障礙的征象；3）手術(shù)范圍較廣泛，破壞了大量有效側(cè)枝循環(huán)；但靜脈重建長(zhǎng)期通暢率較低，有效的側(cè)枝循環(huán)建立，使臨床癥狀并不明顯；而腫瘤壓迫及侵犯下腔靜脈也是一個(gè)較為漫長(zhǎng)過(guò)程，在此過(guò)程中可形成充分的側(cè)枝循環(huán)，此時(shí)斷離IVC 可不必重建。

3 RPT 累及門靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈的處理

由于靜脈壁比較薄，RPT 易侵犯到腹腔靜脈并形成癌栓。門靜脈位置深，手術(shù)暴露困難，若RPT 累及門靜脈，如需要切除，則必須對(duì)門靜脈予以修復(fù)[28]。在進(jìn)行門靜脈修復(fù)時(shí)，若靜脈切除范圍＜5 cm，則可行靜脈端端吻合，否則應(yīng)行端側(cè)吻合或者血管移植，對(duì)于血管重建者靜脈阻斷時(shí)間應(yīng)＜60 min，否則可能引起肝及肝外器官的損傷[29]。另外在進(jìn)行血管阻斷前需進(jìn)行局部或全身肝素化。脾靜脈、腸系膜上和腸系膜下靜脈血液匯聚至門靜脈，若受腫瘤累及，可以結(jié)扎脾靜脈和腸系膜下靜脈，腸系膜下靜脈可通過(guò)左半結(jié)腸的血管弓，可通過(guò)結(jié)腸中靜脈及直腸下靜脈交通，其結(jié)扎不會(huì)引起消化系統(tǒng)血液淤滯；而腸系膜上靜脈引流區(qū)域廣，在其匯入門靜脈起始部發(fā)生缺損或離斷時(shí)須予以修復(fù)和重建，避免造成嚴(yán)重后果，當(dāng)切除范圍在5 cm 以內(nèi)時(shí)可直接予以吻合，當(dāng)切除范圍過(guò)大時(shí)，則需考慮血管重建或吻合，切除近端腸系膜上靜脈時(shí)，可考慮人工血管移植，對(duì)于病情允許者，可行脾臟切除，向右翻轉(zhuǎn)脾靜脈，與腸系膜上靜脈吻合重建；而髂內(nèi)靜脈通常是可結(jié)扎的，髂總靜脈、髂外靜脈一般情況下也是可結(jié)扎的，條件允許者建議重建，以降低下肢靜脈血栓及下肢腫脹[30-31]。

4 RPT 累及腹腔干、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的處理

腹腔干損傷后較難修復(fù)，可在肝總動(dòng)脈與主動(dòng)脈間行人工血管或自體大隱靜脈重建，切除部分腎動(dòng)脈后可采用自體大隱靜脈重建，通常吻合在腎動(dòng)脈下方的主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈上，在腎動(dòng)脈開(kāi)口處附近的主動(dòng)脈上進(jìn)行吻合則操作比較困難[30]。當(dāng)RPT 累及腹腔干和（或）肝總動(dòng)脈時(shí)，情況緊急時(shí)，可切除和結(jié)扎腹腔干起始部及分支，此時(shí)肝、胃、脾等臟器由于具有豐富的側(cè)枝血液循環(huán)，切除并不影響血供，可不必重建，特殊情況下需要進(jìn)行肝總動(dòng)脈重建者，可采取端端吻合、自體大隱靜脈移植、人工血管重建處理，胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈受腫瘤累及時(shí)，可直接結(jié)扎，但膽囊側(cè)枝循環(huán)少，其血供源于肝固有動(dòng)脈終末支，切除腹腔干、肝固有動(dòng)脈時(shí)需一并切除膽囊，避免缺血壞死。對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈術(shù)前已發(fā)生閉塞者，若臨床無(wú)腸缺血癥狀，切除腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，可不必重建，腸系膜上動(dòng)脈供血此時(shí)主要由腸系膜下動(dòng)脈經(jīng)過(guò)結(jié)腸中動(dòng)脈左支形成的Riolan弓來(lái)代償，若術(shù)前腸系膜上動(dòng)脈通暢，或切除范圍包括結(jié)腸中動(dòng)脈者，切除后必須進(jìn)行血管重建（圖2）[27,32-33]。可采用鐵氟龍以及滌綸人工血管或自體大隱靜脈進(jìn)行重建[34]。應(yīng)用大隱靜脈重建時(shí)需要注意靜脈瓣膜方向。

圖2 RPT 累及腹腔大動(dòng)脈的處理

5 RPT 累及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈的處理

RPT 常侵犯腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，當(dāng)腫瘤完全包裹或者嚴(yán)重侵犯血管時(shí)，術(shù)中分離時(shí)容易出血，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且還存在腫瘤殘留，可選擇連同動(dòng)脈在內(nèi)的腫瘤腫塊切除方式，再進(jìn)行人工血管置換；由于動(dòng)脈壁較厚，存在鞘膜的保護(hù)，有些RPT 與動(dòng)脈黏連，可在仔細(xì)分離下，成功剝離腫瘤[35]。在重建血管時(shí)，至少要保留腸系膜下動(dòng)脈和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈中的任一支，避免引起盆腔臟器或者臀部肌肉缺血，當(dāng)腫瘤侵犯腎臟以上腹主動(dòng)脈時(shí)，可能同時(shí)累及腎動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜動(dòng)脈，聯(lián)合腹主動(dòng)脈切除后需重建內(nèi)臟血管，此時(shí)手術(shù)分離往往比較困難，容易損傷動(dòng)脈引起大出血，造成創(chuàng)傷巨大而導(dǎo)致根治機(jī)會(huì)較小[5,31]。

6 結(jié)語(yǔ)

累及大血管RPT 手術(shù)涉及大量血管外科開(kāi)放性手術(shù)技術(shù)，從手術(shù)方案設(shè)計(jì)、血管解剖、血液流入流出道的控制，到血管的重建，對(duì)術(shù)者技術(shù)極具挑戰(zhàn)[36]。對(duì)于大部分累及大血管的原發(fā)性RPT 而言，均獲得R0或R1 切除，其中下腔靜脈是最常見(jiàn)受累的大血管，其他常見(jiàn)受累的血管為髂靜脈、髂動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，RPT 聯(lián)合腹主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈的en-bloc 切除更具難度，尤其是多處內(nèi)臟動(dòng)脈受累，常視為手術(shù)禁區(qū)，對(duì)此類手術(shù)需要謹(jǐn)慎評(píng)估，對(duì)血管重建后獲益較大的原發(fā)性RPT 患者才予考慮。近年來(lái)有關(guān)累及大血管RPT手術(shù)的報(bào)道均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，局部/遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為8%～90%，五年生存率為25%～80%[37]。

累及大血管RPT 可視為腹膜后腫瘤生物侵襲性的標(biāo)志之一，需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作并進(jìn)行綜合評(píng)判[38]。血管重建要基于腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤與血管的關(guān)系，聯(lián)合切除鄰近大血管時(shí)需要全面評(píng)估所累及的血管能否有效解離，分離過(guò)程中需注意血管壁是否存在薄弱點(diǎn)，以及強(qiáng)行分離帶來(lái)的大出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的RPT 患者，聯(lián)合血管切除更需慎重，血管重建應(yīng)限于腫瘤等級(jí)低、預(yù)后好及可切除性大的患者。

累及大血管RPT 作為腫瘤外科領(lǐng)域的重要病種，其手術(shù)涉及到血管外科、普外科等多學(xué)科內(nèi)容，術(shù)前評(píng)估、手術(shù)策略、術(shù)后管理對(duì)腫瘤外科醫(yī)生在累及大血管RPT 患者治療過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作和圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，只要準(zhǔn)備充足，術(shù)中處理得當(dāng)，大部分患者均可獲得R0 或R1 切除，并可獲得良好預(yù)后。

本文無(wú)影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。