桂枝湯類方在風濕痹病中的應用*

桑永浩,宋立群

1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150036

桂枝湯首見于《傷寒雜病論》,有著“傷寒第一方”之美稱,在表可調和營衛,在里能調和臟腑陰陽,組方嚴謹,陰陽兼顧。清代醫家柯韻伯[1]稱:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。”李士懋認為,桂枝湯是輕補陰陽之劑[2]。《素問·陰陽應象大論》云:“氣味,辛、甘發散為陽,酸、苦涌泄為陰。”桂枝湯將辛散與酸收,甘補與苦泄和于一體,實具陰陽兼顧之妙[3]。清代醫家徐彬言其“外證得之,解肌而和營衛,內證得之,化氣補陰陽。”由此可知,桂枝湯在表能解肌發汗,在里可培育正氣、調和營衛、陰陽[4-5]。

痹者閉也,泛指肢體、筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛及感覺性障礙如酸楚、重著、麻木等癥[6]。風濕痹病是臨床常見病,包含現代醫學之強直性脊柱炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎、干燥綜合征等疾病[7-8]。據相關學者統計,《傷寒論》中桂枝湯類方有26首[9],《金匱要略》中桂枝湯類方有10首[10]。可見桂枝湯類方在臨床應用廣泛,其中桂枝附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯均被仲景用于治療風濕痹病,淺述如下。

1 風濕痹病病機

1.1 正氣不足,感受外邪,營衛失調機體正氣虧虛,外邪侵襲是風濕痹病發病基礎。《素問·刺法論》言:“正氣存內,邪不可干。”《靈樞·百病始生》 曰:“此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。”《濟生方》言:“皆因體虛,腠理空疏,受風濕氣而成痹也。”《諸病源候論》亦言:“由血氣虛,則受風濕。”由此可以看出,對于風濕痹病而言,正氣不足、機體營衛失調是其內因,感受風寒濕邪是其外因。

《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”《類證治裁·痹證》言:“諸痹,良由營衛先虛,風寒濕乘虛內襲……久而成痹。”《素問·痹論》曰:“榮者,水谷之精氣也……不與風寒濕氣合,故不為痹。”因此,當人體正氣不足,同時遭受風寒濕邪的入侵,營衛水谷之精氣與風寒濕等邪氣相合,則發為痹病。

太陽主表,為肌表第一道屏障,營衛失調,太陽屏障功能受損,則邪氣易侵襲人體。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“榮氣不通,衛不獨行,榮衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷。假令發熱,便為歷節也。”營衛不調是歷節病主要病因。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝……故曰歷節。”指出痹證發病基礎為正氣不足、肝腎虧虛、營衛不調。腎主骨,腎虛則骨弱,肝主筋,肝虛則筋緩,風寒濕邪入侵,侵襲關節,流連皮膚筋骨,發為痹證。

營行脈中,衛行脈外,陰陽相連,聯絡臟腑,運行不息,不但能滋養肢體經絡,還具有衛外防御的功能[11]。《類證治裁》云:“諸痹……良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”《素問·痹論》云:“榮者,水谷之精氣也……衛者,水谷之悍氣也……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹。”營衛失調,衛氣不固,風寒濕三邪則能乘虛侵襲機體,留于機體,氣血循行不利,發而為痹[12-13]。正如《靈樞·本臟》所載:“是故血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣。衛氣和則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣。”營衛調和則機體不為風寒濕痹所擾。

1.2 飲食不節,起居失常,發為痹病起居失常,飲食不節是風濕痹病的發病關鍵。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。”肥人脈澀小為形盛氣衰之體,氣虛不能固表而致汗出,汗出腠理開,易受風邪,且肥人多濕盛,飲酒濕邪更甚,酒后濕邪愈甚,汗出當風,風邪乘虛入體,風濕相搏,滯于筋骨關節,故成歷節痛,不可屈伸。由此可見,風濕痹病的發生與飲食關系密切。《素問·痹論》曰:“飲食自倍,脾胃乃傷。”飲食不節,脾胃受損,失于健運,食物郁積于中焦,內生痰熱,阻滯氣血,發為痹證[14]。張璐《張氏醫通》道:“惟尊榮奉養之人,肌肉豐滿,筋骨柔脆,素常不勝疲勞,行臥動搖,或遇微風,則能痹著為患。”吳謙《醫宗金鑒》曰:“此言膏粱之人,外盛內虛,雖微風小邪,易為病也。”

《素問經注節解》言:“腑陽而淺,故其為痹,皆從飲食居處得之……惟起居不密,饑飽失時,六腑之氣先已不固,而后風寒濕氣乃得從而入之也。”張子和在《儒門事親》中言:“此疾之作,多在四時陰雨之時,及三月九月,太陽寒水用事之月。”多風多雨,冒雨感風;久居濕地,濕氣侵襲均可致濕氣侵襲,內滯肌肉,流注經絡,氣血不得通利,發為痹證。平素應順應天時,起居有常,飲食有節,保持自身正氣充盛,營衛調和,則外邪不得侵襲。

綜上,對于風濕痹病而言,正氣不足、機體營衛失調是其內因,感受風寒濕邪是其外因,外濕侵襲肌表,正氣不足,營衛失調,腠理疏松,汗出當風,外邪入體,流竄全身、流注關節,發為風濕痹病。因此,治療風濕痹病,調和營衛尤為重要。

2 桂枝湯類方在風濕痹病中的運用

林佩琴《類證治裁》言:“諸痹,良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”可見,營衛失調是風濕痹病的發病基礎。桂枝湯用于治療風寒邪傷人肌表,腠理疏松,衛外不固,營陰不守之證,切中風濕痹病病機,其類方應用如下。

2.1 風濕相搏證——桂枝附子湯《金匱要略·痙濕暍病脈證治》言:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。”桂枝附子湯證屬風重于濕之證,濕邪痹著肌表,阻滯營衛,氣血不利。金代醫家成無己在《注解傷寒論》中言桂枝附子湯:“不嘔不渴,里無邪也;脈得浮虛而澀,身有疼煩,知風濕但在經也。與桂枝附子湯,以散表中風濕。”桂枝附子湯以桂枝四兩為君,走表祛風,與附子相配,溫陽祛濕。桂枝附子湯為桂枝湯加附子去芍藥而成,旨在去芍藥酸收之性,將邪氣發散于表,實表陽而走四肢[15]。現代相關研究發現,桂枝附子湯能夠降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β表達水平,抑制AGEs/RAGE/NF-κB信號通路活化,從而減輕軟骨破壞,改善滑膜的炎性細胞浸潤,發揮保護軟骨和滑膜的作用[16]。

2.2 經氣不利證——桂枝加葛根湯《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。”桂枝加葛根湯證屬太陽中風兼經氣不利證。桂枝加葛根湯由桂枝湯加葛根而成,內調營衛陰陽的同時又能外散在表之風寒,生津舒筋。現代醫家[17-18]運用桂枝加葛根湯治療風濕病,療效顯著。現代藥理學研究[19]也表明,葛根能夠減少機體炎癥反應,減輕血管壁壓力、改善血供,抑制纖維細胞凋亡,促進肌肉修復。

2.3 風濕歷節證——桂枝芍藥知母湯《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“諸肢節疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯證為風濕侵襲入體,郁遏日久,化熱傷陰之證。方中防風佐桂枝祛除皮至筋骨間風邪;白術健脾祛濕,《神農本草經》言白術:“味苦溫,主風寒濕痹,死肌,痙疸,止汗,除熱,消食,作煎餌。”附子溫陽祛寒;麻黃開腠理,知母佐芍藥清熱養陰,化熱消腫[20]。臨床被廣泛應用于類風濕性關節炎、痛風性關節炎、膝骨關節炎、脊柱關節病、腰椎間盤突出癥等多種風濕痹病。現代研究表明,桂枝芍藥知母湯能夠減輕關節疼痛程度,緩解疾病癥狀,改善關節功能[21]。

2.4 血痹重證——黃芪桂枝五物湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯證屬營衛氣血俱不足之血痹重癥。此時營衛氣血俱不足,無以濡養肌膚,加之風寒之邪侵襲,血行不暢,肌膚不仁。黃芪桂枝五物湯為桂枝湯去甘草加黃芪而成,方中黃芪為君,甘溫益氣實衛;桂枝散風寒而溫經通陽,與黃芪配伍,益氣溫陽,和血通經;芍藥養血和營而通血痹,與桂枝合用,調營衛而和表里;生姜辛溫散邪,助桂枝溫散;大棗甘溫益氣。諸藥合用,治療營衛氣血不足,外感風寒濕邪之證。

3 小結

風濕痹病病機為風寒濕邪傷人,侵襲衛表,致正氣虧損,營衛失調。桂枝湯作為仲景群方之首,可扶正祛邪,調和機體營衛,使風寒濕等外邪不能合于營衛,從而起到治療風濕痹病作用。