1例EVAR術后支架感染合并全身感染病人行自體深靜脈原位重建術的護理

丁麗麗,虞 奮

腹主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysmrepair,EVAR)因創傷小、死亡率和并發癥發生率低,而廣泛應用于腹主動脈瘤的治療。相對于支架引起破裂、內漏、移位等并發癥,支架移植物感染發生率較低,而一旦發生支架內感染,病人預后極差,病死率極高[1]。腹主動脈瘤瘤壁細菌定植后,破壞瘤壁結構,血管壁與移植物之間的腔隙,抗生素難以達到有效作用濃度,這常導致感染難以控制[2]。破潰后引起大出血,及感染易移行并發全身性感染是主要致死原因。目前針對感染性腹主動脈瘤病人情況,治療方式主要包括抗生素治療、原位血管重建手術、解剖外血管旁路(腋-股動脈人工血管重建、后腹膜外旁路血管重建)、腹主動脈腔內隔絕術等[3],而對移植物感染,外科手術清除感染組織更有優勢。腋-股動脈搭橋將移植物與感染灶徹底隔離可降低復發及再感染率,但有較高的腹主動脈殘端破裂發生率(約20%)及截肢率(20%～70%)[4];腹膜后解剖外血管旁路實施要求感染范圍較為局限,如感染蔓延至腹膜后則無法再施行這一手術[5]。研究表明,使用特殊處理的人工血管再感染概率仍較高[6-7]。目前使用同種異體材料效果顯著,但難以獲得且價格昂貴。應用病人自體靜脈進行原位血管重建再感染的風險低(<6%),同時自體靜脈移植物具有較高的5年通暢率(75%～90%)以及較低的遠期截肢率(2%～7%)[8]。但該術式國內診療經驗極少,且此類病人病情兇險,術式難度高,對手術期護理要求嚴格。我科2023年6月9日收治1例腹主動脈瘤支架植入感染合并全身感染的病人,行自體靜脈原位重建術,術后經過多學科合作及精準的護理恢復良好,術后19 d病情穩定出院?，F將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

病人,男,60歲,于2023年2月27日因腹主動脈瘤于外院行EVAR術,術后恢復良好。出院后1個月突發發熱、腹痛、腰痛,考慮腹主動脈瘤術后感染,于4月12日入外院行抗感染治療,癥狀改善后5月13日出院。2 d后再次出現發熱、腹痛、腰痛、全身乏力,再次入院對癥處理,血培養示高毒力肺炎克雷伯菌。使用亞胺培南他丁鈉、多黏菌素B、卡泊芬凈抗感染治療,行CT檢查示腹主動脈支架術后,支架周圍,腰2、腰3椎體周圍及兩側腰大肌感染伴多發膿腫形成,累及腰2、腰3椎間盤。治療后較前緩解,入院期間體重減輕15 kg。于6月9日為行手術入我院,既往有高血壓、2型糖尿病18年余、冠心病史。入院查體:體溫37.1 ℃,脈搏102/min,血壓122/82 mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO2)98%,體質指數(BMI)18.3 kg/m2,四肢活動好。病人主訴腰椎及雙下肢疼痛,翻身困難,右小腿有10 cm×5 cm感染灶,表面結痂,周圍皮膚紅腫,皮膚溫度高,完善各項檢查。當日下午入重癥監護室(ICU)觀察,第3天由血管外科聯合普外科行腹主動脈瘤切除+后腹膜清創+腰大肌膿腫引流+自體股靜脈移植術。術中發現十二指腸與瘤壁粘連予分離,打開瘤體取出支架,瘤壁及血栓膿液送培養。后腹膜、腰大肌予抗生素沖洗;術中出血量為2 000 mL,輸血約1 000 mL。術后生命體征平穩,6 d后由ICU轉回病房。術后10 d病情穩定,行左小腿清創術,于術后19 d恢復良好出院。

1.2 術式特點

手術主要過程:切開雙側大腿內側游離股淺靜脈,上緣至股深靜脈,下緣至腘靜脈分支處,雙側股淺靜脈橫斷,取材后倒置,近端剪口拼接縫合呈“Y”型分叉型移植物,備移植。后阻斷腹主動脈、雙側髂總動脈。切除感染灶,將靜脈移植物近端與腹主動脈近端行端端吻合,遠端與雙側髂總動脈行端端吻合,后松開阻斷。再行后腹膜、腰大肌切開清創,使用大網膜修剪覆蓋移植物。原位血管重建更加符合腹主動脈瘤解剖和血流動力學特點。自體移植物相對于人工血管,再感染的概率更低。使用股淺靜脈相較于大隱靜脈,其強度更高,管徑更大(1.0～1.5 cm),更適合主動脈的重建。對于此嚴重全身感染且營養狀態差的病人,使用自體股淺靜脈作為移植物,為最優選擇。術前下肢靜脈超聲檢查病人雙下肢深靜脈通暢,可以進行取材。為防止靜脈承受動脈壓力出血,對取材靜脈側縫扎及拼接縫合2條靜脈均要仔細。靜脈倒置進行端側吻合符合血流動力學[9]。將帶蒂大網膜移植物進行包繞,從而進一步增強其抗感染及毒素吸收能力。研究表明,帶蒂的大網膜覆蓋移植物與生物重建一樣重要[10]。該術式難度極高,手術時間長達6～8 h,術中阻斷血管時間要求嚴格,要保證出血量少的情況吻合血管,且感染面積大,清創難度高。此術式在抗再感染方面占有優勢,術后嚴防并發癥的發生能有效提高病人生存率。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 預防瘤體破裂

病人感染面積大,感染灶累及腰椎以及后腹膜,疼痛感劇烈,疼痛會增加腹部壓力,也可能導致血壓的升高,進一步增加瘤體破裂的風險。重視病人主訴,分析疼痛原因,及時通知醫生,必要時使用止痛藥物,病人安靜狀態無疼痛,未干預。指導病人絕對臥床休息,床上進行大小便,避免做劇烈咳嗽、用力排便等增加腹內壓的動作,翻身幅度要慢。密切監測生命體征,病人入院生命體征穩定,血壓122/82 mmHg,收縮壓波動在113～131 mmHg,控制良好。擬第3天手術,予以禁食。外出檢查時醫生予以陪同,避免發生意外,病人配合良好,未發生瘤體破裂。

2.1.2 控制感染,做好術前準備

術前及時監測病人體溫,體溫變化反映病人感染進展,病人入院體溫波動在36.5～37 ℃,體溫未發生明顯升高。監測血培養為陰性,病人感染目前較穩定,予亞胺培南他丁鈉0.5 g、多黏菌素B 50×104IU抗感染治療。保持床單位的整潔、干凈,做好日常的口腔護理,予擦身保持身體清潔。病人腰椎感染嚴重,翻身幅度宜慢。遵醫囑準備術中用藥利福平。術前予以1 000 mL生理鹽水行大量不保留灌腸,做好腸道準備,灌腸時無不適;手術區域備皮,病人為腹部以及雙側大腿內側區域備皮,上至雙側乳頭,下至膝下。

2.1.3 休克的預防和護理

監測病人生命體征,若脈搏>100/min或不能觸及;尿量<0.5 mL/(kg·h)或無尿;收縮壓<90 mmHg;脈壓差<30 mmHg;四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(再充盈時間>2 s);皮膚花斑、黏膜蒼白或發紺[11],應識別早期休克并及時干預,否則病情會迅速進展甚至危及生命。本病人入院后生命體征穩定;無意識的改變,未出現乏力倦怠及意識不清等情況;監測病人的尿量,記錄24 h出入水量:入院24 h入水量為1 020 mL,出水量均為尿量為1 255 mL,無明顯異常。必要時測量中心靜脈壓(CVP),監測血容量的變化。及時檢驗血常規,評估病人是否有貧血以及出血征象,病人入院監測血紅蛋白87 g/L,紅細胞計數為2.95×1012/L,較前無明顯降低(為中度貧血);觀察糞便色質量,予糞常規檢測,病人糞常規無隱血,未發生腸瘺等異常。感染控制良好,無出血情況,未發生休克。

2.2 術后護理

2.2.1 術后生命體征監測,?？企w征觀察

術后轉入ICU病房,給予心電監護,密切觀察病情變化和各項生命體征,及時記錄脈搏、氧飽和度、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入量情況等。術后病人生命體征平穩,6 d血壓維持在(102～122)/(56～69)mmHg。既往高血壓史,術后6天血壓升至150/80 mmHg,使用降壓藥烏拉地爾100 mg,予4 mL/h維持,血壓控制在136/78 mmHg;用藥過程中結合預警值動態調整藥物泵入劑量,達到預定目標值后行維持劑量泵入;術后10 d控制收縮壓在130 mmHg,后改為口服β受體阻滯劑倍他樂克25 mg,血壓控制良好。術后72 h準確記錄24 h出入量,觀察尿量、尿密度、pH值及尿色,尿量過多時需注意糾正電解質紊亂,尿量小于30 mL/h,須及時查明原因。本病人術后3 d 24 h尿量為1 200～2 170 mL,色清,術后3 d肌酐由142 μmol/L恢復正常,無腎臟低灌注情況。病人術中出血量大,嚴密監測血紅蛋白,術后3 d血紅蛋白由66 g/L降至49 g/L(為嚴重貧血),有出血傾向,予輸血;嚴格執行輸血制度,嚴密監測輸血不良反應,監測病人血紅蛋白變化;病人未出現輸血反應,連續輸血3 d后血紅蛋白升至69 g/L,術后10 d升至91 g/L,貧血糾正;充分補液,術后6 d CVP維持在7～11 cmH2O,未出現血容量不足,無出血傾向。觀察病人雙下肢的相關指標,包括皮膚顏色、疼痛感、皮膚感覺、皮膚溫度、動脈搏動情況等;出現明顯的疼痛感、下肢冰涼、皮膚蒼白等癥狀,則考慮可能出現動脈栓塞,此時應盡快通知主治醫生[12]。病人雙下肢活動良好,雙下肢皮膚顏色、溫度良好,也無低灌注缺血等情況。

2.2.2 手術傷口護理,引流液的觀察

術后抬高床頭30°,減輕腹部張力,有效減輕腹部疼痛,有利于傷口引流。腹部使用腹帶進行包裹,避免活動時傷口裂開;術后病人留置引流管2個,分別為腹膜后引流管和腹腔引流管,做好標記,使用高舉平臺法進行妥善固定。保持引流管通暢,術后當日每隔1 h擠壓1次引流管,觀察記錄腹部引流液的色、量、性質氣味等,若引流出大量鮮紅色的液體,每小時大于50 mL,24 h引流液為800～1 000 mL,病人出現心率快,血壓下降,尿量少,甲床、口唇、眼結膜蒼白,意識淡漠等休克癥狀,提示有活動性出血[13],應及時識別出血征象。病人術后10 h 2條引流管的引流量分別為130 mL和80 mL。術后2 d 24 h引流液量維持在75～80 mL,均為血性,術后6 d引流液維持30～85 mL的淡血性,術后14 d轉為黃色,未出現異常出血。傷口每日換藥,保持敷料清潔、干凈。術后12 d引流液細菌培養均為陰性。傾倒引流液時嚴格消毒隔離,避免上行感染,保持引流負壓球的負壓,保證有效引流。小腿清創術后留置負壓引流管,維持負壓在-0.06～-0.04 mmHg,傷口引流情況良好。

2.2.3 嚴格消毒隔離,預防再感染發生

保持病房環境及床單位的整潔、干凈,定期消毒,加強病房通風。嚴格落實消毒隔離制度,在接觸病人前后,嚴格進行手消毒。與感染的病人分開放置,避免交叉感染。指導病人術后深呼吸和進行有效咳嗽,予鹽酸氨溴索等藥物予霧化吸入,促進痰液咳出;加強基礎護理,每日予以口腔護理,預防墜積性肺炎的發生;每隔2 h翻身1次,預防壓力性損傷。動態檢測體溫和血常規的變化,術中送檢血管壁組織,病理監測為急慢性炎癥細胞浸潤,泡沫細胞反應,伴慢性滲出壞死。病人術后予抗生素亞胺培南西司他丁鈉0.5 g(每隔12 h 1次)及硫酸多黏菌素B 50×104IU(每隔12 h 1次),聯合抗感染治療,術后6 d體溫波動在36.5～37.7 ℃,術后7 d查白細胞降至6.35×109/L,高敏感C反應蛋白由199.8 mg/L降至101.7 mg/L,感染控制良好,用藥期間無不良反應。出院后繼續行感染治療1個月,指導病人用藥護理。

2.2.4 疼痛的管理

病人手術范圍為腹部以及上下肢大腿區域,手術創傷大。術后使用硬膜外止痛泵,予妥善固定,指導病人止痛泵規范的使用方法。密切觀察疼痛的部位、性質、持續時間,重視病人主訴,使用疼痛數字評估量表(NRS)進行疼痛的評估,疼痛嚴重予其他方式予以干預。病人術后疼痛評分4分,疼痛嚴重,使用止痛泵,病人疼痛降低為2～3分。傾聽病人對疼痛的主訴,多與其溝通,分散注意力,提高其疼痛耐受力。病人因疼痛拒絕翻身、咳痰,告知其重要性后,病人配合良好。

2.2.5 營養支持治療

病人住院時間長,全身感染持續時間久,根據營養評分量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002),病人屬于嚴重營養不良;手術致機體消耗進一步增加。研究表明,術后早期合理營養支持可以促進免疫功能恢復,改善炎癥反應,降低感染率[14],術后進行營養支持至關重要;手術易導致胃腸功能紊亂,禁食禁水,術中放置胃管胃腸降壓降低腸道內壓力,觀察胃液的色、質、量,術后6 d 24 h胃液由505 mL減少為55 mL。經我院營養科會診,術后予全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)治療,治療期間嚴格對中心靜脈置管(CVC)進行消毒,遵循SASH[(生理鹽水,S),給藥(A),生理鹽水(S),肝素鹽水(H)]原則正確進行沖封管,預防導管堵塞以及感染的發生[15]。術后4 d予白蛋白30 g(每天1次),予糾正低蛋白血癥。病人既往有糖尿病史,手術易導致應激性的血糖增高[16],入院糖化血紅蛋白為7.1%,術后予甘精胰島素10 IU(每天晚上)治療,血糖控制在12～15 mmol/L,經內分泌科會診,使用長效胰島素諾和龍14 IU(每天晚上)治療,后每日監測血糖,血糖波動在7.6～12.6 mmol/L,做好胰島素的管理。指導病人循序漸進進行床上活動,促進胃腸功能恢復,病人術后第5天排氣,第11天予拔除胃管,第12天可經口進流質,后逐漸增加飲食量。治療過程中及時動態評估并調整營養支持計劃,術后病人總蛋白由33 g/L升至55 g/L,白蛋白由18 g/L升至34 g/L,營養狀況好轉。

2.2.6 并發癥觀察與預防

腹主動脈瘤切除手術專科并發癥有出血、吻合口瘺、感染、動脈栓塞、嚴重者出現移植物破裂等,術后常規并發癥有肺不張、墜積性肺炎、壓力性損傷、深靜脈血栓等;該創新式手術近期最大的風險是移植物破裂、吻合口瘺、后期有移植物閉塞的可能;由于股淺靜脈的移植,術后可能發生下肢靜脈高壓約15%[3],出現下肢腫脹,嚴重者甚至出現筋膜室綜合征,需要切開減壓;靜脈壁受損,更易導致下肢深靜脈血栓的形成。術后避免血壓波動導致吻合口破裂,遵醫囑使用降壓藥物,根據預警值動態調整,將血壓維持至合理范圍。每小時巡視觀察評估切口滲血及引流液情況,告知病人勿用力咳嗽、排便等增加腹內壓動作,每班交接病人排氣排便情況,降低破裂的風險,注意病人主訴,評估意識狀態。術后病人未出現脈搏細速、無明顯誘因的腹痛,引流量正常,術后3 d查CT移植物愈合良好,無吻合口瘺。根據Caprini風險評估量表,病人術后評分為6分為高風險。術后指導病人正確使用防血栓彈力襪通過梯度壓力作用促進靜脈回流,臥床期間抬高雙腿,增加靜脈回流,預防雙下肢水腫[17]。病人術后6 d雙下肢出現1度腫脹,1周后好轉。左小腿感染無法使用彈力襪,指導行踝泵運動、屈伸動作;術后使用低分子肝素鈉4 100 IU(每天2次),有效預防血栓形成,預防下肢動脈栓塞以及深靜脈血栓,使用時觀察其出血征象,注意引流液的色質量,注意皮膚、黏膜是否有散在出血點,觀察尿液及糞便顏色,發現異常及時對癥處理。用藥期間加強對出凝血時間的監測,術后1 d凝血酶原時間 (APTT)30.6 s,術后3 d APTT為23.4 s,后期均為正常。住院期間病人未發生下肢深靜脈血栓(DVT),無異常出血。隨時間的延長,后期移植靜脈會逐漸血管壁增厚而動脈化,告知病人出院后3個月、每半年1次定期隨訪,行CT檢查,預防出現狹窄甚至閉塞。

2.3 心理護理

病人因感染反復入院,且感染灶持續擴散,反復腹痛,累及腰椎感染,導致翻身困難,病情每況愈下,手術難度大,病人心理負擔重。術前進行疾病宣教及術前指導,減輕焦慮情緒和對手術的擔心,以提高病人配合度。術后鼓勵病人表達內心感受,認真傾聽,并進行針對性疏導。給予病人積極的鼓勵和正向的引導,提高病人戰勝疾病的信心,更好地配合治療。讓病人參與到醫療決策中,增加護患信任。做好術后疾病恢復的相關知識宣教,提高病人的認知和行為能力,加速手術康復。

4 小結

腹主動脈瘤腔內修復術后支架感染死亡率高,本案例病人存在嚴重全身感染,全身基礎情況差,營養狀況差,基礎疾病多,手術風險大,對治療提出極大挑戰,使用的術式新穎,難度大,對護理要求更高。術前預防瘤體破裂,控制感染,避免休克發生;術后做好生命體征的監測,加強專科體征的觀察,嚴格消毒隔離預防再感染發生,做好血壓的控制、疼痛的管理,給予營養支持、手術傷口的護理及引流液的觀察,預防并發癥的發生,實施心理護理。最終病人感染控制,術后傷口恢復良好,營養狀況較前好轉,未發生移植物破裂、吻合口瘺、繼發感染及下肢靜脈高壓等并發癥。