從脾論治2型糖尿病伴便秘

祁木森 王 莉

1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病科，遼寧沈陽 110032

便秘是糖尿病（diabetes mellitus，DM）主要并發(fā)癥之一，糖尿病伴便秘也稱為糖尿病性便秘（diabetic constipation，DC），發(fā)生率約占60%[1]。主要表現(xiàn)為排便困難、糞質干澀等?！睹貍髯C治要訣》中“三消，小便既多，大便必秘”說明消渴病中常伴有便秘。DC在中醫(yī)古籍中無明確歸屬，與中醫(yī)中“消渴”合并“便秘”最為相似。消渴病不同階段的病機特點，均可誘發(fā)或加重便秘。疾病的主要根源在于胃腸，若其影響范圍擴展到了脾和腎等其他臟腑，需要全面考慮和治療?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學表明，糖尿病患者長時間維持著高于正常范圍的血糖水平，胃腸功能紊亂出現(xiàn)腸道排空延遲，誘發(fā)便秘[2]。西醫(yī)除常規(guī)控制血糖外，常采用開塞露、乳果糖等對癥處理，雖短期成效較好，但易產生藥物依賴，且過度用力排便會在一定程度上導致肛裂甚至引起腦血管破裂等問題。長時間便秘會誘發(fā)患者血糖再次升高，給患者帶來極大的心理負擔。而中醫(yī)藥臨床治療DC經(jīng)驗頗豐，對DC的治療手段有較多選擇，且療效顯著。

1 脾虛致病

在疾病的進程中，正氣是貫穿始終的，氣血營養(yǎng)來源于脾臟的運化?！端貑枴乎蝉氛摗分袕娬{，患者正氣充足是疾病向愈的前提[3]?！端貑枴び駲C真藏論》中“中央土以灌四傍”[4]，指脾居于中央，能夠生養(yǎng)萬物。脾為氣血生化之源，在五臟整體觀中發(fā)揮重要的作用。津液代謝、血脈運行、四肢肌肉等方面均依賴于脾臟的生理作用，機體功能才可以正常發(fā)揮。脾失健運，氣血津液輸布失司，五臟六腑、四肢百骸難以濡養(yǎng)，易發(fā)生病變。脾居中焦，脾氣在水液代謝過程中承擔著重要的作用，脾氣虛弱，津液上輸下達受阻，停聚于中焦，發(fā)為痰飲水濕等病理產物，誘發(fā)他病。脾虛以納差、脾胃功能失衡為主要表現(xiàn)，多受情志等因素影響。

《素問·太陰陽明論》曰：“足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液”[5]。脾為后天之本，飲食物入胃后，經(jīng)脾氣的傳輸將水谷精微中精華部分化為氣血津液以內養(yǎng)臟腑，外養(yǎng)四肢?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……揆度以為常也”。闡述了脾虛可能導致多種健康問題。通過保持脾的健康，可以更好地促進體內津液的代謝和氣血的生成，從而維護整體的身體健康。

脾臟功能失常會影響機體內分泌功能、消化系統(tǒng)、能量代謝等方面，脾主運化水谷精微，故與機體的能量代謝關系密切，常影響機體自身的糖脂代謝，進而誘發(fā)2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病[6]。

2 脾虛與DC

2.1 脾氣虛弱，運化無權，津液失布，誘發(fā)消渴

《靈樞·本臟》曰：“脾脆，則善病消癉易傷”。近代醫(yī)家張錫純云：“消渴雖有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下，中焦病而累及脾，脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道，則小便無節(jié)，是以渴而多飲多尿”?？梢娞悄虿〉陌l(fā)生與脾的功能異常息息相關?！端貑枴て娌≌摗酚性疲骸胺驘o味入口藏于胃，脾為之行其精氣……此人必食甘美而肥也，肥者令人發(fā)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。李東垣也認為：“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”。以上皆可作為“脾虛致消”的理論依據(jù)。由此可見，脾氣的充足與否，是誘發(fā)消渴的根本病理因素。

2型糖尿病的典型癥狀為“三多一少”即多飲多食多尿以及身體消瘦。宋代《圣濟總錄》論述消渴口干舌燥指出：“論曰脾主口，心主舌，消渴口干舌燥者，邪積于心脾，津液枯耗，不能上湊故也，其證飲食無味，善渴而口苦”[7]。脾虛則運化無權，水谷津液失布，胃受納失司，故多食而身體消瘦。《素問·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，固令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也；肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”[8]。說明“消渴”的特點是口渴，體重增加多因飲食肥甘厚味所致，長期可導致體重增加，進而肥胖，肥甘厚味內蘊發(fā)而為熱，發(fā)為痰濕內聚中焦，阻滯氣機運行，進而誘發(fā)消渴。

2.2 脾氣虛弱，津血乏源，水不行舟，誘發(fā)便秘

脾胃的轉輸功能在水液代謝中起著重要作用。脾主運化，凡飲食物入胃后須經(jīng)脾氣的轉輸才能轉化生為水谷精微，氣血津液的化生，亦依賴于脾的轉輸，脾虛則生化乏源，津血不足，腸道失潤，水不行舟，便行艱澀?？梢?，脾虛也是誘發(fā)便秘的重要病理因素。從五行制化角度來講，土為金之母，母病及子，脾虛則連及肺亦不足，肺與大腸相表里，脾虛則累及大腸運化失司，腸道蠕動功能減退，發(fā)為大便艱難。

脾胃位于中焦，是人體氣機升降出入的樞紐，對于維持人體正常生理功能至關重要，脾運則能生，則清氣得以輸布，胃能納降，則濁陰得以下行。脾胃功能健運，中焦得通，則氣血得通，津血同源，大腸傳導功能得以健運。脾胃為氣血生化之源。脾氣虛弱，氣血無以化生，津液枯竭，則水不行舟，腸道失于濡養(yǎng)，運行受阻，因而誘發(fā)便秘。脾胃是氣機升降的樞紐，是維持腸道正常傳導功能的重要保證，脾氣虛則運行無力，腸道失于運化。脾主運化作為其他功能的基礎，反映了脾胃功能程度。

通過對國醫(yī)大師張志遠臨床診療經(jīng)驗進行總結[9]，臨床應用炙甘草湯治療氣陰兩虛型便秘，張老認為治療津虧腸燥的便秘，不能盲目瀉下，當固正保本，以“補”為基，恢復身體機能。焦錕等[10]通過對古籍探索研究對便秘進行臨床分型研究，以枳術湯為基礎方劑治療單純脾氣虛便秘，方中重用白術以補氣健脾，補氣以治其本。

2.3 燥熱傷津，燥屎內結，津傷耗氣，傳導無力

《素問·奇病論》有云：“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。肥胖糖尿病的發(fā)病過程與“脾癉”的描述高度吻合，都涉及脾胃功能的失調和體內濕熱的產生。“消渴”病名首見于《素問》中：“有病口甘者，病名為何……故其氣上溢，轉為消渴”。其病因是復雜多樣的，涵蓋了先天遺傳的不足、外部病邪的侵襲、情緒的不穩(wěn)定、不良的飲食和生活習慣，以及藥物使用不當?shù)纫蛩?。施今墨先生指出，盡管傳統(tǒng)醫(yī)學中將消渴病根據(jù)癥狀劃分為上消、中消和下消三類，但它們的根本原因都是相同的。這意味著不論癥狀如何表現(xiàn)，其深層次的病理機制是一致的。因此，在治療上應抓住這一核心機制，采取針對性的措施，以實現(xiàn)有效的治療[11]。

DC在中醫(yī)古籍中無明確歸屬，在中醫(yī)中與“消渴”合并“便秘”最為相似。在病機上，消渴病本質為陰虛陽亢，消渴病在前期，其根本原因在于燥熱。在中醫(yī)理論中，脾負責運化水谷精微，而胃則負責腐熟食物。這兩者相互協(xié)作，共同維持著正常的消化功能。脾還負責將津液輸送到全身，為胃的消化功能提供必要的濕潤環(huán)境。然而，當燥熱之邪侵入體內，就會損傷脾胃的功能。胃火因此變得熾盛，導致消化過快，產生饑餓感；同時，脾陰不足，無法有效運化水谷精微和輸布津液，進一步加劇了消渴的癥狀。胃火熾盛，燥熱下傳大腸，燒灼津液，大腸失于濡養(yǎng)，燥屎內結，故大便難。而消渴病后期，陰津耗傷，則逐漸由燥熱轉為陰虛為主，燥邪日久傷津耗氣，氣虛則轉輸無力，津傷無以潤腸，腸道失潤，傳導無力，大便干結，便出困難。因此無論是以燥熱為主的消渴病前期，亦或是以陰虛為主的消渴后期，消渴病都會誘發(fā)便秘。前期以實證為主，而遷延至后期，則以虛秘為主。在病位上，消渴病病位在肺、胃、腎，而便秘則主要在腸、脾、胃、肝、腎。兩者在病位上也有相同之處。

3 脾虛與DC發(fā)病機制的現(xiàn)代研究

中醫(yī)名家施今墨指出：“血糖者，飲食所化之精微也”，提出血糖是飲食物經(jīng)脾運化生成的精微物質[12]?，F(xiàn)代臨床表明，2型糖尿病的發(fā)展與胰島素抵抗密切相關。劉望舒等[13]通過理論探討研究出，當脾臟功能減弱，無法正常運化水谷精微，導致氣血生化無源，這會直接影響胰島素的正常作用，從而產生胰島素抵抗，致使血糖失于穩(wěn)定，且慢性低度炎癥也是導致胰島素抵抗的主要原因之一，而脾虛恰恰加重炎癥反應。由此可見，脾虛是誘發(fā)2型糖尿病根本原因。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腸道內的菌群組成和結構發(fā)生了改變，腸道益生菌數(shù)量較正常人低，糞腸球菌的數(shù)量與正常水平相比有顯著的增長。腸道菌群失衡通過調節(jié)其代謝產物的含量，對腸道蠕動產生影響，最終誘發(fā)DC。同時研究表明，脾虛腸道菌群失衡，會降低有益菌含量[14]，進一步誘發(fā)高血糖狀態(tài)下的腸道功能紊亂?，F(xiàn)代臨床研究表明[15]，DC的主要機制是氧化應激損傷胃腸道，血糖紊亂是氧化應激的開始，血脂進一步被糖化或氧化，最終引發(fā)炎癥。

4 健脾在DC中的應用

針對脾虛是消渴病的根本，李敬林教授提出消渴病的治療原則可從益氣滋陰以及調理脾胃出發(fā)，脾臟是后天生長發(fā)育的根基，也是氣血生成的源泉，脾臟是后天生長發(fā)育的根基，也是氣血生成的源泉，采取健脾、益氣、養(yǎng)陰和生津的方法，確保脾臟的正常功能，從而保持氣血的充足和平衡[16]。而脾胃在人體中擔任著氣機升降的核心角色，是維持氣機平衡的關鍵。通過調理氣機，可以扶助正氣，增強身體的抵抗力和自我修復能力。從西醫(yī)角度來說，糖尿病患者長期處于血糖升高的狀態(tài)會影響胃腸道微環(huán)境，損傷腸黏膜上皮細胞，腸道敏感度下降，誘發(fā)大腸植物神經(jīng)功能紊亂，導致神經(jīng)體液無法對結腸進行信號傳遞，降低胃腸道功能，腹肌和會陰部肌肉肌張力的減弱，使得患者在排便時感到無力，無法有效地推動腸道內容物的排出，從而引發(fā)了便秘的問題[17]。趙夢瑤等[18]通過網(wǎng)絡藥理學分析金芪降糖片的作用機制，發(fā)現(xiàn)方中以黃連為君藥，清中焦?jié)駸幔渣S芪補脾健胃，以達益氣健脾之效。

4.1 健運脾氣 正氣得通

仝小林總結在糖尿病四個階段中，便秘多出現(xiàn)在虛證階段，其中尤以脾虛為主。張潔等[19]通過臨床藥物應用規(guī)律分析顯示，糖尿病中期以健脾益氣生津為主要治療特點，應用厚樸枳實以恢復脾胃氣機升降之功；糖尿病后期多應用太子參等益氣健脾藥物，恰與吳至久等認為的便秘乃“病在氣，傷在津”相呼應。DC時常用方劑有慎柔養(yǎng)真湯，此方出自清代著名醫(yī)家吳慎柔之《慎柔五書》，方藥組成為炙甘草、白芍、黃芪、五味子等藥物，方中大多為入脾經(jīng)藥物。由此可見，益氣健脾為主要治療方針。

4.2 益氣滋陰 濡養(yǎng)津液

《證治匯補·消渴》中言：“手陽明大腸，主津液。足陽明胃，主血氣。津血不足，發(fā)為消渴”。闡明津血不足是消渴重要病理因素，兩經(jīng)受損也便秘致病因素[20]。丁英鈞等[21]提出：“內熱傷陰耗氣”，認為在糖尿病整個病程中的病機為內熱傷陰耗氣。李光善教授同樣認為，治療糖尿病引起的便秘關鍵在于強化脾臟功能。臨床上常采用“山藥”“茯苓”等具有補脾益氣功效的中藥，旨在增強氣血的生成與流動，從而增強大腸的傳導功能，使排便更為順暢[22]。在中醫(yī)治療中，糖尿病是以陰虛為本，燥熱為標，陰虛導致內熱，灼傷津液，故而脾虛津傷，其中脾陰不足是一個重要表現(xiàn)，此時補脾就成了第一位。韓輔等[23]以滋陰為主，運用益氣增液湯對92例糖尿病便秘患者進行治療，有效率達90.22%，且安全性良好。由此可見，在糖尿病病程延展過程中，益氣健脾是貫穿始終的。

5 醫(yī)案舉隅

患者甲，女，43歲，2022年5月7日初診，主訴：口干口渴2年余伴排便困難2周余?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口渴、乏力、消瘦，經(jīng)診斷為“2型糖尿病”，現(xiàn)服用二甲雙胍片1.0 g，每日2次；現(xiàn)血糖控制良好?，F(xiàn)證見：煩渴引飲，小便頻數(shù)，多食善饑，日漸消瘦，身倦乏力，大便微結，夜寐不實，多夢易醒。舌苔薄白，脈細數(shù)。辨證氣陰兩虛精血不足；西醫(yī)診斷：DC。予中藥益氣養(yǎng)陰，潤腸通便，活血化瘀。組方：生黃芪30 g，懷山藥20 g，麥冬10 g，玄參15 g，生白術10 g，炒決明子30 g，酒大黃9 g，火麻仁30 g，煅石決明30 g，生牡蠣30 g，天花粉15 g，炒杏仁9 g，桔梗15 g，當歸15 g，生地黃30 g，白芍30 g，柴胡6 g，知母15 g，予7劑口服，水煎服，日1劑。囑飲食調護。囑咐其進行適當運動及飲食注意事項。5月14日二診：煩渴解，便結緩解，尿次減，飲食如常，夜寐轉佳，精神舒暢。原方繼服10劑。

按：本病隸屬于DC范疇，為中年女性患者，有2年的糖尿病史。糖尿病患者病機為陰虛引起內熱，傷津從而耗氣，致使燥屎內結，方中生黃芪、懷山藥、生白術益氣健脾；酒大黃、炒決明子、火麻仁、炒杏仁潤腸通便；白芍、麥冬、玄參、天花粉、知母滋陰以濡潤腸道，生牡蠣以安神，柴胡、桔梗調達氣機，起到增水行舟之效。

6 小結

綜上所述，古今醫(yī)家對于“脾虛”與“2型糖尿病”“便秘”之間的關系雖闡述頗深，但對于三者之間的關聯(lián)性卻少有剖析。以脾虛為中心，將2型糖尿病與便秘連接起來，有助于總結DC論治方針?，F(xiàn)階段探究DC文獻皆是基于方劑治療的臨床研究，少數(shù)文獻是基于脾虛進行治療的研究，本文通過脾虛這一共同病機進行論述，旨在為DC從脾論治提供古今文獻支撐。

脾臟功能受損既是血糖波動的關鍵，也是排便困難的病理基礎?；谠摵诵牟C，臨證時可在辨證基礎上遵循從脾論治的法則，運用多種健脾之法對DC展開治療。在日常生活中，顧護脾胃成為根本方針，脾氣健運則不易受到邪氣的侵襲。正如李杲《脾胃論》中所述：“百病皆有脾氣衰而生也”。脾居中屬土，五臟受邪易累積脾臟，故若五臟受邪應先安未受邪之地，由此當先補脾，以防五臟受邪傳變至此，也由此印證了治未病的中心思想，即從“未病先防、既病防變”的角度做到提前進行干預，從而做到既病及早治療以及為今后臨床診療提供參考的目的。