非結核分枝桿菌肺病的診療研究進展

黃莉雅，李 琪，2，3，王麗芳，梁海云，周向東，2，3

（1.海南醫學院第一附屬醫院，海南 海口 570102；2.海南醫學院國家衛健委熱帶病防治重點實驗室，海南 ?？?570100；3.海南省呼吸疾病臨床醫學中心，海南 ?？?570100）

非結核分枝桿菌（NTM）肺病發生率呈現逐年上升趨勢，已經引起我國及世界范圍內諸多研究者的關注。伴隨人們對NTM 認識的不斷加深、各種分枝桿菌培養及鑒別診斷技術水平提升，NTM 肺病診出率明顯升高，然而NTM 肺病與肺結核具有諸多相似性，許多患者因漏診或誤診而延誤治療。另外，NTM 肺病臨床治療中也存在諸多問題，NTM 高耐藥率極大增加了臨床治療難度，臨床中多予以聯合用藥、長周期、足劑量藥物治療，但不良反應發生風險高、易中斷，患者的臨床預后普遍不理想。因此，NTM 肺病診斷和治療均是臨床中的難點問題。本文通過搜集國內外相關研究資料，綜述NTM 肺病診療研究現狀，希望為臨床診療方案的制定、今后研究的深入發展提供參考依據。

1 非結核分枝桿菌肺病概述

NTM 廣泛分布于自然界中，人體主要通過接觸水、土壤、氣溶膠等方式感染NTM 致病。目前，多數國家并不強制報告NTM 感染，因此難以準確掌握NTM 肺病流行病學情況，相關方面流行病學研究難度大［1］。根據國內外NTM 感染報告可知，NTM 能夠侵犯人體諸多組織和器官，包括肺臟、骨骼、關節、皮膚、淋巴結、軟組織等，并可造成全身性播散，其中主要累及肺臟，NTM 肺病是NTM 感染的主要類型，感染病原菌種類多樣［2］。目前研究資料顯示，NTM 肺病以鳥分枝桿菌復合菌株為主，包括鳥分枝桿菌、胞內分枝桿菌；其次是龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌［3］。分析國內外NTM 肺病研究資料，可以發現我國及世界范圍內NTM 肺病發病率均呈現顯著上升趨勢，美國1994 年～2014 年 NTM 陽性菌株分離率由8.2/10 萬上升至16/10 萬［4］，加拿大安大略省NTM 發病率在1998 年以后以每年6.3%的速度增長［5］，伊朗北部疑似結核患者中NTM 感染發生率5.3%［6］。我國2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示，NTM 感染率占22.9%，這與1990 年的4.9%、2000 年的11.1%相比明顯升高；臺灣地區NTM 發病率由2008 年的10.2/10 萬上升至2008 年 的10.2/10 萬，至2012 年 為13.0/10 萬［7］；錢宇迪等［8］研究中2015 年～2018 年NTM 檢出率分別為12.85%、10.59%、13.85% 和14.09%，呈現波動上升趨勢；張海霞等［9］研究中南京地區2017～2020年NTM 檢出率分別為9.2%、6.5%、12.7%、22.0%，呈現上升趨勢。導致NTM 肺病發病率上升的原因眾多，包括相關堅定技術水平提升、臨床中對于NTM 肺病重視程度及認識水平升高、老齡化 加 重 等［10］。Lopez 等［11］諸 多 研 究 資 料 均 顯 示，NTM 肺病多發生于老年人當中，女性多于男性，而且發病患者多有原發性肺部基礎疾病，HIV 陽性人群NTM 肺病發生率顯著高于HIV 陰性人群。

NTM 肺病病理變化可以分為四種類型，即纖維空洞或類結核型、支氣管擴張型、結節型、其他類型（肺氣腫、肺不張、肺纖維化等）［12］。NTM 肺病患者肺組織中會出現以巨噬細胞、淋巴細胞浸潤及干酪樣壞死為特征的滲出性反應，伴隨朗格漢斯細胞性肉芽腫、類上皮細胞形成為主要特征的增殖性反應，還伴有浸潤性相關細胞消退、膠原纖維增生等組織病理變化。

2 非結核分枝桿菌易感因素及臨床表現

NTM 肺病可發生于任何人群中，其中老年人身患多種疾病、免疫功能較差，是高發人群［13］。NTM 肺病通常作為繼發性或伴隨性疾病，感染具有機會性是此菌致病性的一個顯著特點［14］。在慢性阻塞性肺疾病、老年人、惡性腫瘤病人、腎透析、臟器移植、接受免疫抑制劑、感染免疫缺陷性病毒（HIV）、應用腎上腺皮質激素患者中，本病發生率增加［15］。

NTM 肺病患者的臨床癥狀缺乏典型性，與肺結核有高度相似性，主要臨床癥狀包括發熱、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等，部分患者可能同時伴有盜汗、消瘦等其他癥狀表現［16］。一般情況下，NTM 毒力弱于肺結核，因此NTM 肺病患者的癥狀表現較肺結核輕，在病情進展速度上也更慢，但這也導致許多患者病情被忽視，未在早期發現，至發現病情時常常被誤診為肺結核［17］。NTM 肺病鑒別診斷是臨床中的難點問題。

3 非結核分枝桿菌肺病診斷方式

目前臨床中的診斷方法主要有：實驗室檢查和影像學檢查。

3.1 實驗室檢查

實驗室檢查是NTM 肺病鑒別診斷的主要方式，包括傳統細菌學鑒定方法、分子生物學技術等。3.1.1 傳統細菌學鑒定方法 痰涂片及病原菌培養是NTM 肺病診斷傳統方式，其中涂片能夠用于鑒定分枝桿菌，但無法鑒別MTB 和NTM；病原菌培養方法多樣，臨床常用方法為BACTEC MGIT 960 方法，能夠用于初步鑒定MTB 和NTM，但無法鑒定具體致病菌種類，而且耗時長［18］。近年來，隨著各種鑒別診斷技術的發展，諸多研究提倡以新技術替代痰涂片及病原菌培養，但目前臨床中仍以傳統痰涂片及病原菌培養法為主［19］。

免疫色譜技術在NTM 肺病鑒別診斷中應用較多，包括氣象色譜、高效液相色譜，能夠鑒別常見NTM 種類，但是無法鑒定新型NTM 致病菌種類［20］。此種技術的應用優勢在于高效、快速，一般情況下可在15 min 內獲得檢測結果，同標準生化檢驗相比，其敏感度、特異度均較高，在90%以上［21］。但是此種檢測技術不能直接應用于痰標本檢測當中。

3.1.2 分子生物學技術 近年來，分子生物學技術快速發展，已經廣泛應用于NTM 肺病鑒別診斷當當中，并體現出良好應用前景，相關技術包括PCR技術、線形性探針雜交技術、同源基因序列比較等，其中以PCR 技術最為多用。

PCR 技術用于NTM 肺病鑒別診斷當中，應用的靶序列一般是MTC 特異性序列（IS6110），臨床中多將其與痰涂片技術聯合應用。程麗平等［22］研究顯示，痰標本PCR-反向斑點雜交法對于痰液NTM 具有較高敏感度、特異度，能夠有效鑒別肺結核、NTM 肺病、其他肺部疾病，其鑒別診斷價值與傳統培養法相近，但鑒別診斷速度更快。多重PCR（Multiplex PCR）是一種在單個反應管中同時擴增多個目標DNA 片段的PCR 技術。與傳統的PCR相比，多重PCR 可以同時檢測和鑒定多個目標序列，提高效率和減少實驗操作步驟。在NTM 鑒別診斷中，多重PCR 可以同時檢測和識別不同的NTM 菌株，包括不同物種、亞種以及特定的耐藥基因序列［23］。

線形性探針雜交技術，是一種間接測序技術，在實施檢測前，將標記好的探針固定于芯片、纖維素膜基質上，對標本某種特定基因予以PCR 擴增，在同已經固定探針雜交，根據雜交條帶位置判斷分枝 桿 菌 具 體 種 類，常 用 基 因 包 括16s-23s r RNA 間區（ITS）、16srRNA 編碼基因、RNA 聚合酶的B 亞基（rpo B）等［24］。

同源基因序列比較近年來受到諸多關注，其能夠精確鑒定菌株類型，常用的分枝桿菌菌種鑒定同源基因/序列為ITS、16srRNA 編碼基因、hsp65、rpo B 等。由于單一DNA 同源序列的分辨能力有限，對于一些具有親緣關系的菌株難以準確鑒別診斷，臨床中多同時應用多個同源基因或序列予以鑒定。李文彬等［25］在分析湖南省NTM 菌種分布、流行特征時，應用此項技術，以16SrRNA 和Hsp65 測序鑒定菌種，對于了解當地NTM 感染流行病學情況具有積極意義?？讒傻龋?6］亞牛顯示，宏基因二代測序技 術（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）對于NTM 肺病致病菌鑒定敏感度較高，顯著高于痰涂片及病原菌培養、PCR 熒光探針法，但診斷特異性較低。靶向二代測序技術（targeted next-generation sequencing，tNGS）是一種針對特定目標序列進行測序的技術，在NTM 鑒定中也得到了廣泛應用。與mNGS 不同，tNGS 只關注特定的基因片段，例如16S rRNA 基因或hsp65 基因，這些基因片段在NTM 物種鑒定中具有明確定義的作用。tNGS 通過擴增和測序目標基因片段，然后將其與數據庫進行比對，可以快速準確地確定NTM的物種。與mNGS 相比，tNGS 操作相對簡單，適用于高通量處理和擴展至臨床實驗室的應用，是未來發展的主流方向［27］。

3.2 影像學檢查

影像學檢查也是NTM 肺病常用診斷方式，常用影像學手段為胸部CT，相關檢查能夠顯示NTM肺病患者肺部病理改變情況。NTM 肺病胸部影像表現多樣，呈現廣泛病灶，多累及全部肺葉，涉及雙肺、多肺葉，影像學下可觀察到滲出、增殖、空洞、結節、干酪化、纖維化等影像學改變［28］。NTM 肺病患者影像學表現與結核病有較高相似性，如李朝俊等［29］研究顯示，NTM 肺病和耐多藥肺結核患者肺部CT 影像學特征有較多相似性，但也存在一定差異，NTM 肺病更多見薄壁空洞，后者則以厚壁空洞、肺毀損、肺不張、肺內鈣化等特征居多；龔圣兵等［30］研究顯示，NTM 肺病患者和肺結核患者在臨床表現、CT 影像學表現方面有諸多相似性，但NTM 肺病有更多支氣管擴張、薄壁空洞表現，胸膜增厚也更為明顯；而且，優于支氣管擴張多發生于右肺中葉、左肺上葉，NTM 肺病也多呈現此種病變位置特征。由此判斷，進行肺部CT 檢查能夠為肺結核與NTM 肺病鑒別診斷提供一些參考依據。

4 非結核分枝桿菌肺病治療

4.1 治療原則

現階段，NTM 肺病患者對多數常用抗分枝桿菌藥物都產生耐藥性，大量臨床試驗也已明確利福平耐藥、阿米卡星耐藥和堪薩斯分枝桿菌病、膿腫分枝桿菌病療效的相關性［31］。為此，臨床醫生在藥物治療前要綜合考慮患者臨床癥狀、治療預期結果以及治療性價比等因素，合理用藥。為提高藥物治療有效性，用藥前需要鑒定患者分枝桿菌菌種和進行藥敏試驗，為醫生用藥提供一定依據。

4.2 藥物治療

方剛［32］研究選取40 例確診為NTM 肺病患者進行臨床回顧性分析，發現患者治療方案主要依據藥敏結果選擇5～6 種藥物聯合治療，包括利福平 乙胺丁醇、阿米卡星、莫西沙星等一線二線抗結核藥及克拉霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁等。結果發現，40 例患者對一線和二線抗結核藥耐藥嚴重 ， 均耐5 種或 5 種以上，全耐藥者占比接近40%。潘 健 莉 等［33］選 取80 例NTM 肺 病 患 者 進 行 對 照 實驗，對照組進行利奈唑胺靜脈滴，觀察組在對照組的基礎上，增加中藥抗抗癆合劑，主要成分有黃芪 、白芨、浙貝、潷草和百部等。經過6 個月的實驗后對兩組患者進行CT 診斷。結果發現，觀察組患者在空洞吸收、纖維病變和結節方面明顯優于對照組?？梢姡形麽t結合藥物治療的手段能夠有效改善NTM 肺病患者肺部病灶情況。張麗娜等［34］選取91例腫分枝桿菌肺病患者為例進行回顧性分析，結果發現，該疾病治愈率較低，腫分枝桿菌對臨床常用抗結核藥物具有天然抗藥性，耐藥率高達95%。徐東等［35］對2 例多藥聯合治療NTM 肺病嬰兒患者進行臨床分析，早期藥物治療口服利奈唑胺和阿奇霉素，但由于治療劑量難以把控等原因導致臨床治療效果并不理想。后期藥物治療在口服阿奇霉素的基礎上，聯合住院靜脈用藥，出院阿米卡星霧化吸入、利奈唑胺口服治療。治療效果有明顯改善。目前經過大量臨床試驗和專家共識，有不少臨床醫生建議對阿米卡星、阿奇霉素和頭抱西丁進行常規藥敏試驗，同時推薦阿奇霉素或克拉霉素聯合阿米卡星、頭孢西丁等1 種或多種靜脈用藥［36］。但實際上，由于藥物途徑和價格等因素，上述藥物藥敏試驗和臨床應用并未得到廣泛推廣和應用。

除此之外，近幾年來，新型藥物的研發為NTM肺病治療提供了的新的選擇，像新型四環素類、惡唑烷酮類、氟喹諾酮類和乙二胺類等吸入制劑。經過一段時間的臨床實踐證明，吸入治療聯合替加環素、莫西沙星、環丙沙星和阿米卡星等藥物治療的治療效果較好?？梢?，貝達喹啉、氯法齊明、莫西沙星和利奈唑胺等已上市藥物對非結核分枝桿菌都有良好的活性［37］。但是由于NTM 肺病患者臨床治療周期較長，藥物治療方案也經常是多個抗生素類藥物聯合治療。長此以往NTM 肺病患者很容易因抵抗力等原因出現二次感染［38］。為此，NTM 肺病患者臨床治療要盡可能的對癥下藥，同時隨訪期間加強對患者臨床癥狀和康復情況的監測，及時發現患者可能存在的二次感染等問題，提高患者臨床治療效果。

除藥物治療外，增強NTM 肺病患者免疫力也是臨床有效的輔助治療手段。有研究表明正常人血清維生素A 和維生素E 水平要明顯高于NTM 肺病患者［39］。缺乏維生素A 的患者二次感染風險要較其他維生素A 水平正常的患者提高11 倍。還有研究表明，NTM 肺病感染與維生素、微量元素存在一定相關性?？梢?，免疫治療將是NTM 肺病患者臨床治療的重要輔助手段，在未來臨床治療中有待進一步深化研究。

5 總結與展望

目前，國內外關于NTM 肺病診斷治療研究內容較多，其診斷技術呈現不斷優化趨勢，各種新型診斷技術陸續應用于臨床當中，使其臨床診斷準確率顯著提升及診斷效率明顯提升，并對NTM 肺病的臨床治療有重要指導意義。對于NTM 肺病，盡管目前各種治療藥物較多，但臨床治療效果并不理想，且NTM 肺病存在嚴重耐藥問題，這可能導致治療效果差、臨床復發率高，嚴重損害患者身心健康，甚至有致死風險。本文通過對相關研究資料整理分析，歸納目前學界關于NTM 肺病的相關研究尚存在一些不足，如：（1）缺乏關于NTM 肺病與肺結核全面對比研究，臨床鑒別診斷難度仍然較高；（2）缺乏治療NTM 肺病特異性藥物，有待于進一步深化探討。因此，應積極對NTM 肺病展開進一步深化研究，以全面認識NTM 肺病的自身特點，為臨床診療提供參考依據。

作者貢獻度說明：

黃莉雅：收集相關文獻及論文書寫；周向東：文章項目構 思及審核；其余作者參與文獻收集、分析。

所有作者聲明不存在利益沖突關系。