基于行為改變輪理論的出院準備干預方案在COPD病人中的應用

Application of discharge preparation intervention program based on behaviour change wheel theory in COPD patients

BAI Huimin， SHANG Linping

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "SHANG Linping， E?mail： shanglp2002@163.com

Keywords""""chronic obstructive pulmonary disease，"COPD；"behaviour change wheel theory；"discharge readiness；"discharge guidance；"self?efficacy；"quality of life；"nursing

摘要""目的：探討基于行為改變輪（BCW）理論的干預方案對慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人出院準備度的影響。方法：采用方便抽樣法選取山西省某三級甲等醫院呼吸內科的COPD住院病人為研究對象，將2022年8月住院的35例病人作為對照組，2022年9月住院的34例病人作為干預組。對照組實施常規護理，干預組實施基于BCW理論的干預方案。比較兩組病人出院準備度、出院指導質量、自我效能、生活質量及非計劃再入院率。結果：干預組病人出院準備度得分、出院指導質量得分及出院時和出院后自我效能得分均高于對照組，出院時和出院后生活質量得分均低于對照組。結論：基于BCW理論的干預方案可提高病人出院準備度、出院指導質量、自我效能及生活質量。

關鍵詞""慢性阻塞性肺疾病（COPD）；行為改變輪理論；出院準備度；出院指導；自我效能；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.030

我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）死亡率和傷殘調整生命年負擔遠高于全球平均水平，社會經濟負擔較重^[1]，人均每年直接醫療費用為445.9～22 078.7元，占當地年均收入的33.33%～118.09%^[2]。已有研究表明，COPD病人出院準備不足，出院時仍有需求未得到滿足^[3]，出院后護理連續性中斷，30 d內非計劃再入院率為2.6%～82.2%^[4]，嚴重影響病人的預后和生活質量。出院準備要求從生理穩定性、病人和家庭執行自我護理管理方案的能力、執行方案的自我效能、社會支持的可用性以及獲得醫療保健系統和社區資源的機會5個方面進行綜合評估，與行為改變輪（behaviour change wheel，BCW）理論的能力、動機、機會契合。出院準備既是一種狀態，也是一種過程，如果生活質量提高，且短期內沒有因同一疾病再次入院，則被認為出院成功^[5]。本研究探討基于BCW理論的出院準備干預方案對COPD病人的影響，以期為臨床構建出院準備干預方案提供參考。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取山西省某三級甲等醫院呼吸內科的COPD住院病人為研究對象，將2022年8月住院的35例病人作為對照組，2022年9月住院的34例病人作為干預組。納入標準：1）符合COPD診治指南（2021年修訂版）的COPD診斷標準；2）年齡≥40歲；3）病情穩定；4）病人及家屬知情并自愿參加本研究。排除標準：1）合并嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤等其他嚴重疾病；2）存在認知障礙，意識不清或精神疾病史。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方案

1.2.1 對照組

對照組實施常規護理，住院期間主要采取面對面口頭宣教的方式，出院后1個月和3個月時進行電話隨訪。

1.2.2 干預組

干預組實施基于BCW理論的干預方案。1）干預前準備：組建老年COPD病人出院準備服務團隊；構建干預框架，根據APEASE[可接受性（acceptability）、實用性（practicability）、有效性（effectiveness）、可負擔性（affordability）、安全性（side?effects）、公平性（equity）]^[6]標準，排除BCW理論中的“強迫”和“限制”兩種干預功能；“激勵”這一干預功能經濟獎勵成本較高，精神獎勵可能性較大，因此作為輔助功能；確定“教育”“說服”“培訓”“環境重組”“建模”“實現”6項干預功能為主要干預功能輔助干預方案的實施；編制老年COPD病人出院照護手冊；建立病友交流微信群。2）實施干預方案：分為入院24 h、住院期間、出院當日、出院后1～3個月4個時間段，每個時間段對應不同的干預措施，具體內容見表2。

1.3 評價指標

入院時對病人自我效能、生活質量進行評價；出院時對病人出院準備度、出院指導質量、自我效能及生活質量進行評價；出院后1個月、3個月對病人自我效能、生活質量進行評價；出院后3個月對病人非計劃再入院率進行評價。

1.3.1 出院準備度

采用出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）進行評價。RHDS由Lin等^[7]漢化修訂，用于評價不同類型病人的出院準備度，包含個人狀態、適應能力及預期性支持3個維度，共12個條目，量表采用0～10分計分法，0分表示“完全沒準備好”，10分表示“完全準備好”，gt;7分認為病人已做好出院準備，各條目得分之和即為量表得分^[8]。量表Cronbach's α系數為0.89^[7]。

1.3.2 出院指導質量

采用出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）進行評價。中文版QDTS由王冰花等^[9]漢化修訂，包含出院前需要的知識、出院前實際獲得的知識及健康指導效果3個維度，共24個條目，采用0～10分計分法，各維度得分之和即為總分，總分越高代表出院指導質量越好。中文版QDTS的Cronbach's α系數為0.92，各維度Cronbach's α系數為0.882～0.935^[9]。

1.3.3 自我效能

采用COPD病人自我效能評價量表（The COPD Self?Efficacy Scale，CSES）進行評價。中文版CSES由黃金月等翻譯^[10]，用于評價COPD病人在不同情境下避免或應付呼吸困難的自我效能，包括呼吸困難管理、情緒、體力活動、環境/溫度、安全行為5個維度，共31個條目，采用1～5分計分法，得分越高代表個體管理COPD的自我效能水平越高。該量表重測信度為0.88^[11]。

1.3.4 生活質量

采用COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）問卷進行評價。CAT問卷由Jones等^[12]研發，用以評估COPD病人健康相關生活質量，包括咳嗽、咳痰、在家活動受限等8個條目，每個條目計0～5分，得分越高代表病人健康相關生活質量越差。量表Cronbach's α系數為0.805^[13]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析，定量資料滿足正態分布用均數±標準差（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析進行比較；定性資料用頻數、百分比（%）描述，采用χ²檢驗進行比較。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 兩組病人出院準備度得分比較（見表3）

2.2 兩組病人出院指導質量得分比較（見表4）

2.3 兩組病人自我效能得分比較（見表5）

2.4 兩組病人生活質量得分比較（見表6）

2.5 兩組病人非計劃再入院率比較（見表7）

3 "討論

3.1 基于BCW理論的干預方案可提高病人出院準備度和出院指導質量

本研究結果顯示，干預組出院準備度高于對照組（Plt;0.05），與喻雅婷等^[14]研究結果相似，表明基于BCW理論的干預方案可提高COPD病人出院準備度。出院指導質量與教學內容是否有關、病人是否愿意參與教學過程、護士的教學技能和醫療團隊出院教學交付方法相關^[15]，出院指導質量對病人做好出院準備以及向家庭過渡至關重要。本研究結果顯示，干預組出院指導質量高于對照組（Plt;0.05）。原因可能為基于BCW理論的干預方案實施過程中，護士能夠根據病人的理解能力及接受能力針對性地給予指導，并增加了宣教頻次，使病人接收到的內容更全面，出院指導質量提高。

3.2 基于BCW理論的干預方案可提高病人自我效能

慢性病管理的理論模型表明，自我效能感會影響病人的行為依從性^[16]，對促進病人身體活動^[17?18]、服藥依從性^[19]等具有意義。本研究結果顯示，干預組自我效能高于對照組（Plt;0.05），與王丹丹等^[20]研究結果相似。原因可能為BCW理論強調病人的動力因素，使自我效能具體化，可通過提升病人的疾病知識和康復技能減輕病人的癥狀體驗，提升病人的癥狀管理自我效能；通過給病人下發運動任務，并要求打卡監督病人執行，也有利于提高病人的運動自我效能。自我效能與行為依從相互影響，使病人進入良性循環，有利于使病人樹立信心，養成良好的習慣，減輕心理負擔，延緩疾病進展。

3.3 基于BCW理論的干預方案可提高病人生活質量

健康相關生活質量被定義為個人對生活中的某個方面感到滿意或幸福，其受身體、心理、情感或社會功能等方面的影響^[21]。本研究使用CAT問卷評估COPD病人健康相關生活質量，結果顯示，干預組生活質量得分逐漸下降，且與對照組相比，下降趨勢更加明顯（Plt;0.05），說明基于BCW理論的干預方案有利于改善病人癥狀，提高病人自我效能，使病人生活質量提高，對照組生活質量較低可能是由于出院后醫護人員監督不到位導致。

3.4 基于BCW理論的干預方案未能降低病人非計劃再入院率

再次入院可導致病人延遲康復并且帶來不必要的痛苦。已有研究顯示，COPD病人非計劃再入院的主要原因是疾病的急性加重^[22]， 再入院也成為COPD病人社會經濟負擔增重的重要原因之一^[23]。Kim等^[24?25]研究顯示，COPD病人3個月內再入院率為18%～39%，且已有研究結果顯示，27%的再入院可以預防^[26]。本研究干預組3個月再入院率與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可能與COPD病人出院短期內的再入院影響因素較多，且干預樣本較少等有關。

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（本文編輯"陳瓊）